《意识的观察与护理演示文稿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《意识的观察与护理演示文稿（23页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、意识的观察和护理神经外神志意识的观察 在临床工作中，对颅脑外伤动态的病情观察目的是：在临床工作中，对颅脑外伤动态的病情观察目的是： 1.1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。 2.2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。早期发现脑疝，及时改变治疗方法。 3.3.也为了判断疗效和预后也为了判断疗效和预后 即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发血肿即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发血肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。在众多的观察项目中，以的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。在众多的观察项目中，以意识观察最为重要。意识观察最为
2、重要。 何谓意识？何谓意识？ 1 1、意识是中枢神经系统对内、意识是中枢神经系统对内, ,外环境中各种刺激所产生的有意义的外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。应答能力。 2 2、能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标、能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。准。 3 3、中枢神经系统对内、中枢神经系统对内, ,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的减弱或消失力的减弱或消失, ,就是不同程度的意识障碍。就是不同程度的意识障碍。 神志包括两个方面内容神志包括两个方面内容 1.1.觉醒状态：发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏
3、迷；觉醒状态：发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷； 2.2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等 意识的维持依赖大脑皮质意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激的兴奋。脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息活系统接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再内引弥散投异性核团，再内引弥散投射至大脑皮质，使整个大射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，醒状态。因此，上行网状上行网状激活系统受损可导致意识激活系统受损可导
4、致意识障碍。障碍。 大脑皮质根据其功能特点可分大脑皮质根据其功能特点可分为感觉皮质，运动皮质和联合为感觉皮质，运动皮质和联合皮质。皮质。 联合皮质包括前额叶联合皮质，联合皮质包括前额叶联合皮质，顶叶联合皮质，颞叶联合皮质，顶叶联合皮质，颞叶联合皮质，枕叶联合皮质和边缘叶联合皮枕叶联合皮质和边缘叶联合皮质，约占整个大脑皮质的质，约占整个大脑皮质的75%75%。 联合皮质不参与纯粹意义上的联合皮质不参与纯粹意义上的感觉或运动功能。联合皮质共感觉或运动功能。联合皮质共同涉及脑高级功能的许多方面，同涉及脑高级功能的许多方面，包括随意运动，感觉感知，认包括随意运动，感觉感知，认知，情感行为，记忆和语言等
5、。知，情感行为，记忆和语言等。n n综上得知：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉，而脑干网综上得知：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉，而脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统是意识状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统是意识的开关。的开关。n n换而言之：大脑皮质是产生意识内容的物质基础，是必要条件；上行换而言之：大脑皮质是产生意识内容的物质基础，是必要条件；上行网状激活系统是产生意识的充分条件。所以要维持正常的神志意识缺网状激活系统是产生意识的充分条件。所以要维持正常的神志意识缺一不可。一不可。举例说明举例举例1 1 ： 植物人：是指大脑半
6、球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自植物人：是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有觉醒始反射，有觉醒- -睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物持睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物持续续1212个月以上，其他原因持续在个月以上，其他原因持续在3 3个月以上个月以上
7、。 植物人即上行网状激活系统功能正学，而因大脑联合皮质受损，即产生意识植物人即上行网状激活系统功能正学，而因大脑联合皮质受损，即产生意识的物质基础丧失，所植物人的意识内容是空白的。的物质基础丧失，所植物人的意识内容是空白的。举例举例2 2 轴索性弥漫损伤（轴索性弥漫损伤（ DIADIA），脑干损伤，或丘脑，下丘脑），脑干损伤，或丘脑，下丘脑的受损等的受损等 表现为昏迷状。虽然产生意识的大脑皮质功能表现为昏迷状。虽然产生意识的大脑皮质功能正常，但由于上行网状激活系统受损，大脑皮质得不到非正常，但由于上行网状激活系统受损，大脑皮质得不到非特异性剌激，不能维持机体的醒觉状态。而醒觉状态是产特异性剌激
8、，不能维持机体的醒觉状态。而醒觉状态是产生意识的充分条件。生意识的充分条件。 以觉醒程度改变为主的意识障碍以觉醒程度改变为主的意识障碍n n1 1嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。又继续入睡。n n2 2昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，的外界刺激不
9、能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。停止刺激后又很快入睡。n n3 3昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：度可分为三级：n n1 1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自
10、发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。n n2 2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。时
11、生命体征已有改变。n n3 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍n n意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常少，语言
12、减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。水平。n n谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵
13、妄的常见神性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其他系统疾经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。脑死亡 是指大脑和脑干功能全部丧失时，其确定标准是：患者对外界任何刺是指大脑和脑干功能全部丧失时，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主动动，但脊髓反射可以存在；脑干反射（包激均无反应，无任何自主动动，但脊髓反射可以存在；脑干反射（包括对光反射，角膜反射，头眼反射，前庭眼
14、反射，咳嗽反射）完全消括对光反射，角膜反射，头眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少1212小时，经各种抢救无小时，经各种抢救无效。效。n n意识观察即重要又不易掌握，对意识障碍程度的分级，迄今已有多种意识观察即重要又不易掌握，对意识障碍程度的分级，迄今已有多种方法用于临床，神内，神外，诊断学及神经病学上的分类各不相同。方法用于临床，神内，神外，诊断学及神经病学上的分类各不相同。n n1 1、神内分
15、为：轻度意识障碍（意识模糊嗜睡状态）；中度意识障碍、神内分为：轻度意识障碍（意识模糊嗜睡状态）；中度意识障碍（昏睡状态，谵妄状态，混浊状态）；昏迷状态（昏睡状态，谵妄状态，混浊状态）；昏迷状态( (浅昏迷，中昏迷，浅昏迷，中昏迷，深昏迷状态）深昏迷状态）n n诊断学上分为诊断学上分为: :嗜睡；意识模糊；昏睡；昏迷（轻度昏迷，中度昏迷嗜睡；意识模糊；昏睡；昏迷（轻度昏迷，中度昏迷和深度昏迷）和深度昏迷）n n神经病学上分为：以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变神经病学上分为：以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变为主的意识障碍为主的意识障碍 n n2 2、神外分为：、神外分为：神
16、清，意识模糊，昏迷（浅昏迷，昏迷，深昏迷）神清，意识模糊，昏迷（浅昏迷，昏迷，深昏迷）n nGlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法E E1-41-4V V1-51-5MM1-61-6 神经科意识障碍的分级神经科意识障碍的分级n n神外分为意识清楚，意识模糊，浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五神外分为意识清楚，意识模糊，浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别。个阶段或级别。n n1 1意识模糊为最轻或最早出现的意识障碍，因而也是最需要熟悉和关意识模糊为最轻或最早出现的意识障碍，因而也是最需要熟悉和关注的。在此阶段对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未注的。在此阶段对外界反应
17、能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠，迟钝，嗜睡，语言错乱，定向障碍完全丧失，可有淡漠，迟钝，嗜睡，语言错乱，定向障碍( (不能辩别不能辩别时间，地点，人物时间，地点，人物) )、躁动，谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅、躁动，谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼这种最低限度的昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。合作。n n2 2 浅昏迷指对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛浅昏迷指对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如压眶上神经）时，能用手简单的防御动作，或有回避动作
18、，刺激（如压眶上神经）时，能用手简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。或仅能表现皱眉。n n3 3 昏迷指痛觉反应已甚迟钝，随意运动已完全丧失的意识阶段，可有昏迷指痛觉反应已甚迟钝，随意运动已完全丧失的意识阶段，可有鼾声，尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。鼾声，尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。n n4 4深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双侧瞳孔散大，对光反应与角深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双侧瞳孔散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。膜反射均消失，可有生命体征紊乱。n n在实际应用时除了要指出意识障碍的阶段性以外，还须对一、二项表在实际应用时除了要
19、指出意识障碍的阶段性以外，还须对一、二项表现如语言，痛觉反应等在程度上加以具体描写，以资比较，例如现如语言，痛觉反应等在程度上加以具体描写，以资比较，例如: :意意识模糊，嗜睡，轻唤能醒，仅能回答简单问题，无错乱。识模糊，嗜睡，轻唤能醒，仅能回答简单问题，无错乱。n nGlasgowGlasgow昏迷评分法：以其简单易行已广泛应用于临床。从睁眼，语昏迷评分法：以其简单易行已广泛应用于临床。从睁眼，语言和言和n n运动三个方面分别订出具体评分标准。运动三个方面分别订出具体评分标准。 n n睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应n n能自行睁眼能自行睁眼 4 4 能对答，定向正确能对
20、答，定向正确 5 5 能遵嘱完成动作能遵嘱完成动作 6 6n n呼之能睁眼呼之能睁眼 3 3 能对答，定向有误能对答，定向有误 4 4 刺痛能定位，手举向痛处刺痛能定位，手举向痛处 5 5n n刺痛能睁眼刺痛能睁眼 2 2 胡言乱语，不能对答胡言乱语，不能对答 3 3 刺痛时肢体能回缩刺痛时肢体能回缩 4 4n n不能睁眼不能睁眼 1 1 仅能发音，无语言仅能发音，无语言 2 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 3n n 不能发音不能发音 1 1 刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时四肢呈过度伸展 2 2n n 刺痛时肢体松驰，无动刺痛时肢体松驰，无动作作 1 1n n对对GCSGCS
21、评分的剖析：评分的剖析：n n睁眼反应睁眼反应 ：主要是对醒觉状态的观察：主要是对醒觉状态的观察n n言语反应言语反应 ： 主要是对意识内容的观察主要是对意识内容的观察 运动反应运动反应 ：是对大脑皮质和脑干功能的观察：是对大脑皮质和脑干功能的观察GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法昏迷评分法昏迷评分法从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化与意识的变化是相一致的。即:1.只要当四叠体池和环池清晰可见时，患者不会出现昏迷。神经外科除了原发性脑干损伤，原发性视丘下部损伤和弥漫性轴索损神经外科除了原发性脑干损伤，原发性视丘下部损伤和弥漫性轴索损伤（伤（DIADIA）可以表现为立即深度昏迷
22、外，其余情况下发生的昏迷，不）可以表现为立即深度昏迷外，其余情况下发生的昏迷，不论缓慢与迅速，都有由轻到重或存在一个中间清醒的过程，这对正确论缓慢与迅速，都有由轻到重或存在一个中间清醒的过程，这对正确诊断，及时治疗和断定预后都至关重要，这个演变过程即使在监护病诊断，及时治疗和断定预后都至关重要，这个演变过程即使在监护病房也常有疏漏，因此在监护设备齐全的条件下，仍旧不可忽视医师，房也常有疏漏，因此在监护设备齐全的条件下，仍旧不可忽视医师，特别是护士的床前观察的基本功。特别是护士的床前观察的基本功。特殊类型的意识障碍n n1.1.去皮质综合征去皮质综合征n n多见于双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质
23、功能减退或丧失，皮质下多见于双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射，角膜反射，甚至咀嚼动作，吞咽，醒但对外界刺激无反应。光反射，角膜反射，甚至咀嚼动作，吞咽，防乱御反射均存在，可有吸吮，强握等原始反射，但无自发动作。大防乱御反射均存在，可有吸吮，强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征
24、阳性。身体姿势为上肢屈小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直。曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直。该综合征常见于缺氧性脑病，脑炎，中毒和严重颅脑外伤。该综合征常见于缺氧性脑病，脑炎，中毒和严重颅脑外伤。 2 2、无动性缄默症、无动性缄默症 又称睁眼昏迷：由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大又称睁眼昏迷：由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活
25、动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒不能改变其意识状态，存在觉醒- -睡眠周期。本症常见于脑干梗死。睡眠周期。本症常见于脑干梗死。 3 3、植物状态、植物状态 是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无
26、意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有觉醒和天咽等原始反射，有觉醒- -睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物持续指颅脑外伤后植物持续1212个月以上，其他原因持续在个月以上，其他原因持续在3 3个月以上。个月以上。意识障碍的护理n n1 1保持保持呼吸道呼吸道通畅，给氧、注射通畅，给氧、注射呼吸中枢呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。开或插管辅以人工呼吸。 n n2 2维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。 n n3 3有颅压增高者给予脱水、
27、降颅压药物，如皮质激素、有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇甘露醇、速、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。 n n4 4抗菌药物防治感染。抗菌药物防治感染。 n n5 5控制过控制过高血压高血压和过高体温。和过高体温。 n n6 6控制抽搐。控制抽搐。 n n7 7纠正水电解持平衡紊乱，补充营养。纠正水电解持平衡紊乱，补充营养。 n n8 8给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如ATPATP、辅酶、辅酶A A、胞二磷胆碱胞二磷胆碱等，后者如等，后者如氯酯醒氯酯醒、醒脑静醒脑静（即安宫牛黄注射液）等
28、。（即安宫牛黄注射液）等。 n n9 9注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。突突发发意意识识丧丧失失现场危险评估现场危险评估环境安全环境安全环境不安全环境不安全排除不安全因素排除不安全因素呼救、待援呼救、待援第第一一程程序序确确认认有有无无呼呼吸吸心心跳跳检查意识检查意识观察口唇观察口唇检查呼吸检查呼吸检查脉搏检查脉搏心搏心搏停跳停跳立即实施立即实施心肺复苏心肺复苏第二程序第二程序心搏心搏存在存在突发意识丧失的第一处置程序第二程序确认昏迷还是晕厥患者意识丧失昏迷呼叫专业急救部门保持呼吸道通畅提供呼吸支持送患者去医院患者意识恢复晕厥确认晕厥性质询问病史检查脉搏血压等心源性心源性脑源性脑源性及其他及其他晕厥晕厥吸氧服药吸氧服药对症处理对症处理呼叫专业呼叫专业急救部门急救部门反射性反射性晕厥晕厥自行自行恢复恢复突发意识丧失的第二处置程序
