腹痛的诊断思路

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1、腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路 腹痛是腹痛是临床最常床最常见症状之一，其病因繁症状之一，其病因繁杂，病情多病情多变；涉及学科广，内、外、；涉及学科广，内、外、妇产、儿及儿及传染病等科疾病均可引起，染病等科疾病均可引起，诊断断处理理不当，常可造成不当，常可造成恶果，因而果，因而对腹痛尤其是腹痛尤其是急性腹痛必急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因尽快作出定位、定性及病因诊断，以防断，以防误诊、漏、漏诊及及误治，以挽救患治，以挽救患者生命。者生命。n腹痛（据起病腹痛（据起病缓急、病程急、病程长短）短）u急性腹痛急性腹痛u慢性腹痛慢性腹痛急性腹痛常见病因急性腹痛常见病因(1)(1)n腹腔腹腔脏器疾病器疾

2、病(1)(1)u急性炎症急性炎症 急性胃炎、胃急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性炎，急性泌尿系感染；急性细菌性或阿米巴性痢疾，菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，性胆管炎，TBTB性性腹膜炎等。腹膜炎等。u急性穿孔急性穿孔 胃、十二指胃、十二指肠穿孔，穿孔，肠穿孔，胆囊穿孔，子穿孔，胆囊穿孔，子宫穿孔。穿孔。u急性梗阻、扭急性梗阻、扭转 急性急性肠梗阻，梗阻，结石嵌石嵌顿性性绞痛，胆道痛，胆道蛔虫症，疝嵌蛔虫症，疝嵌顿，大网膜扭，大网膜扭转，急性，急性肠套叠，卵巢囊套叠，卵巢囊肿扭扭转。

3、急性腹痛常见病因急性腹痛常见病因(1)(1)n腹腔腹腔脏器疾病器疾病(2)(2)u急性内出血急性内出血 腹腔内各腹腔内各脏器急性自器急性自发破裂出血破裂出血, 胆道出血，异位妊娠破裂出血胆道出血，异位妊娠破裂出血u血管病血管病变 急性急性肠系膜静脉血栓形成，肝系膜静脉血栓形成，肝门静静 脉血栓形成，脉血栓形成，肠系膜系膜动脉栓塞脾或脉栓塞脾或 肾梗塞。梗塞。u其其 他他 急性胃急性胃扩张，胃、，胃、肠痉挛，肠易激易激 综合症，痛合症，痛经，胃神，胃神经官能症。官能症。急性腹痛常见病因急性腹痛常见病因(2)(2)n腹腔外腹腔外脏器疾病器疾病u胸部胸部 心心脏: :不典型心不典型心绞痛，急性心肌梗

4、死，心包炎痛，急性心肌梗死，心包炎肺、胸膜肺、胸膜: :下肺肺炎，肺下肺肺炎，肺脓肿，疝，胸膜炎，气胸，疝，胸膜炎，气胸u全身性全身性感染性感染性: :腹型流感，腹型流感，疟疾，急性血行播散性疾，急性血行播散性TBTB， 脓毒血症毒血症非感染性非感染性: :腹型紫癜，腹型紫癜，EPEP，糖尿病，尿毒症，系，糖尿病，尿毒症，系统 性性红斑狼斑狼疮，铅、砷、汞、酒精中毒，、砷、汞、酒精中毒， 神神经官能症。官能症。慢性腹痛慢性腹痛n1 腹腔器官的慢性炎症：食管炎、胃炎、胆囊炎、腹腔器官的慢性炎症：食管炎、胃炎、胆囊炎、胰胰 腺炎、腺炎、结核性腹膜炎、核性腹膜炎、溃疡性性结肠炎、炎、crohn病病n

5、 2 空腔器官的空腔器官的张力力变化化 胃胃痉挛n 3胃、十二指胃、十二指肠溃疡n 4 腹腔腹腔脏器扭器扭转或梗阻或梗阻 慢性胃、慢性胃、肠扭扭转n 5 脏器包膜的器包膜的牵张 病病变肿胀 肝炎、肝癌肝炎、肝癌n 6 中毒与代中毒与代谢障碍障碍n 7 肿瘤瘤压迫及浸迫及浸润n 8 胃胃肠神神经功能紊乱功能紊乱腹痛发生机制腹痛发生机制腹腔内腹腔内脏器器 受脊髓后角受脊髓后角 脊髓丘脊髓丘脑束束 （换元）元） 大大脑皮皮层感感觉区区 丘丘脑 （顶叶）叶） （换元）元）腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜脊髓对侧腹痛的类型：腹痛的类型：内内脏痛痛 深部的深部的钝痛或灼痛痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比疼痛部位含

6、混，通常比较广泛或接近中广泛或接近中线 不伴有局部肌不伴有局部肌紧张与皮肤感与皮肤感觉过敏敏 常伴有常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状症状 放射痛（亦称放射痛（亦称为牵涉痛）涉痛） 多多为锐痛，程度痛，程度较剧烈烈 位置明确、在一位置明确、在一侧 局部可有肌局部可有肌紧张或皮肤感或皮肤感觉过敏敏 躯体性腹痛（腹膜皮肤反射痛）躯体性腹痛（腹膜皮肤反射痛） 具有脊髓具有脊髓节段性神段性神经分布的特点分布的特点 程度程度剧烈而持烈而持续 伴有局部腹肌的伴有局部腹肌的强直、直、压痛与反跳痛痛与反跳痛 一般代表有腹膜受侵。一般代表有腹膜受侵。诊断思路诊断思路1.病史及体检病史

7、及体检1、年、年龄 性性别 婴幼儿幼儿 先天性消化道畸形先天性消化道畸形 幼儿幼儿 肠寄生虫病、寄生虫病、肠套叠、疝嵌套叠、疝嵌顿等等 青壮年青壮年 急性急性阑尾炎、胃尾炎、胃肠穿孔、穿孔、肠梗阻腹部梗阻腹部外外伤 导致致脏器破裂内出血等器破裂内出血等 老年人老年人 胃胃肠道癌道癌肿及并及并发症、胆石症或胆囊症、胆石症或胆囊炎炎 妇科疾病科疾病 急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂 卵巢囊卵巢囊肿蒂扭蒂扭转、子、子宫破裂穿孔、痛破裂穿孔、痛经 男性男性 溃疡病穿孔、病穿孔、肠梗阻男多于女梗阻男多于女 女性女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男急性胆道疾病、胰腺炎女多

8、于男 2、既往史、既往史 有有类似似发作史作史 应考考虑胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎 泌泌尿系尿系结石、慢性石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性尾炎或慢性胃炎急性发作，作，溃疡病活病活动或出血、穿孔、疝反或出血、穿孔、疝反复嵌复嵌顿，胃，胃肠神神经官能症等官能症等 手手术史史 胃次全切除胃次全切除术后吻合口后吻合口溃疡 出血出血或狭窄或狭窄肠粘粘连或粘或粘连性性肠梗阻、膈下或梗阻、膈下或盆腔盆腔脓肿等等3.常见脏器疼痛特点常见脏器疼痛特点（1）食管（）食管（T1T6） 疼痛部位常在胸骨后疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病疼痛常在病变水平（水平（T T1 1T T6 6） 可伴有吞咽困可伴有吞咽困难和吞咽疼

9、痛和吞咽疼痛(2)胃与十二指肠胃与十二指肠 (T7T9) 部位通常在中上腹，有部位通常在中上腹，有时可偏右或左可偏右或左 疼痛范疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛广泛并放射至背部或肩胛 具有以下特点具有以下特点 与与饮食有关食有关 可因可因进食、服用抗酸食、服用抗酸剂或呕吐而减或呕吐而减轻 常于夜常于夜间加重加重 消化性消化性溃疡的疼痛常有的疼痛常有节律性和季律性和季节性性 （3）胰腺）胰腺 疼痛可在上腹部，但有疼痛可在上腹部，但有时范范围广泛广泛 头部病部病变位于中位于中线右右侧 胰体病胰体病变痛在痛在脐周或中周或中线部位部位 胰尾病胰尾病变在中在中线左左侧 疼痛常可感疼痛常可感觉于腰背部于腰

10、背部 疼痛通常疼痛通常为持持续性且性且较重，但重，但 有有时可以可以轻微微（4）胆道（T6T10） 胆囊的疼痛和胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹痛通常位于右上腹 胆管的疼痛位于胆管的疼痛位于剑突下或中上腹突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛疼痛常放射到右肩胛间区区 起起病病突突然然，为剧烈烈绞痛痛，常常伴伴有有发热与黄疸与黄疸（5）小肠（T10） 疼痛都位在疼痛都位在脐周周 通常通常为绞痛性痛性质(6)结肠（结肠（T8T12）部位：横部位：横结肠和乙状和乙状结肠在在脐与耻骨之与耻骨之间， 升升结肠的疼痛在的疼痛在脐右，降右，降结肠在在脐 左，直左，直肠在耻骨上或腰骶部在耻骨上或腰骶部疼痛可疼痛可为绞

11、痛性痛性质可因排便或排气可因排便或排气 减减轻可伴有排可伴有排脓血或粘液血或粘液（7）肾与输尿管（）肾与输尿管（T12L1）解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患侧腰部可有腰部可有压痛和痛和 叩叩击痛痛泌尿系泌尿系结石呈石呈绞痛，向下放射至会阴部痛，向下放射至会阴部和大腿内和大腿内侧。可伴有排尿痛或血尿可伴有排尿痛或血尿（8）妇科疾病）妇科疾病与急腹症与急腹症鉴别诊断有关的断有关的妇科疾病主要有科疾病主要有宫外孕，卵巢囊外孕，卵巢囊肿或或肿瘤扭瘤扭转和卵巢破裂。和卵巢破裂。 疼痛主要在下腹疼痛主要在下腹 与月与月经有关；可有停有关；可有停经史，疼痛史，疼痛发生在月

12、生在月经 中期或中期后中期或中期后 可有内出血症状可有内出血症状 阴道、腹部双合阴道、腹部双合诊有有时可触及有可触及有压痛痛 的的肿块4、依急性腹痛部位诊断、依急性腹痛部位诊断最早最早发生腹痛及生腹痛及压痛最明痛最明显的部位常是的部位常是发生生病病变的部位（早期及异位的部位（早期及异位阑尾炎例外）尾炎例外）剑突突下下及及（或或）右右上上腹腹痛痛：多多为肝肝胆胆系系统，胃胃或或十十 二二指指肠、结肠肝肝曲曲、右右下下肺肺、右右侧 胸膜或右隔下、右胸膜或右隔下、右肾病病变 剑突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、结肠 脾脾曲曲、左左下下肺肺、左左侧胸胸膜膜、左左隔

13、隔下下、心心脏或或心心包包病病变及左及左肾病病变 腰腹部、腰腹部、脐旁痛旁痛 肾、输尿管病尿管病变脐周痛周痛 小小肠病病变、网膜、网膜、肠系膜淋巴系膜淋巴结、 横横结肠等等右右下下腹腹痛痛 回回肠末末端端、回回盲盲部部、阑尾尾、右右侧腹腹股股 沟疝、右沟疝、右侧卵巢、卵巢、输卵管等病卵管等病变左下腹痛左下腹痛 左半左半结肠、左、左侧腹股沟疝、左腹股沟疝、左侧卵巢、卵巢、 输卵管等病卵管等病变脐下腹痛下腹痛 膀胱、子膀胱、子宫或盆腔病或盆腔病变弥漫性或部位不定 急急性性弥弥漫漫性腹性腹 膜膜 炎炎 、 消消 化化 道道 穿穿 孔孔 ， 梗梗 阻阻 或或 缺缺血血性性病病变、腹腹型型紫紫癜癜， 疟

14、 疾疾 、 流流 感感 及及 风 湿湿 热 、 糖糖 尿尿 病、尿毒症或神病、尿毒症或神经官能症等官能症等5、起病方式、起病方式突突发剧痛痛 肠道道蛔蛔虫虫、结石石嵌嵌顿、疝嵌疝嵌 顿、急性胆囊炎或胰腺炎、急性胆囊炎或胰腺炎、 消化道急性穿孔、急性心肌消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心梗死、心绞痛等痛等暴暴饮暴暴食食酗酗酒酒等等诱发急急性性腹腹痛痛 急急性性胆囊胆囊 炎炎、胰胰腺腺炎炎或或肠胃胃炎炎、溃疡穿穿 孔，孔，肠或卵巢囊或卵巢囊肿蒂扭蒂扭转等等6、伴发病症、伴发病症伴发热 先先发热后后腹腹痛痛多多为急急性性炎炎症症，多无需多无需 手手术治治疗 先腹痛后先腹痛后发热，多，多为外科或外科或

15、妇产科疾科疾 病，常需手病，常需手术治治疗伴呕吐 多多为急急性性胃胃、胆胆囊囊、胰胰腺腺等等炎炎症，症，肠 梗阻、梗阻、结石嵌石嵌顿 胃型感冒、胃型感冒、肠套叠、神套叠、神经官能症等官能症等伴腹胀 急急性性胃胃扩张，麻麻痹痹性性肠梗梗阻阻、便秘、便秘、 尿潴留等尿潴留等 伴黄疸 多多为肝肝胆胆系系统的的炎炎症症、结石石、肿瘤等瘤等 7、与排便的关系、与排便的关系腹痛伴腹泻腹痛伴腹泻 多多为炎症炎症腹腹痛痛伴伴血血便便 肠梗梗阻阻、肠套套叠叠、坏坏死死 性性肠炎炎腹痛伴便秘或停止排便、排气腹痛伴便秘或停止排便、排气 肠梗阻、便秘梗阻、便秘 8、伴休克、伴休克急性内出血急性内出血:异异 位妊娠破裂

16、或腹腔内位妊娠破裂或腹腔内脏器器 破裂破裂 急性穿孔致弥漫型腹膜炎急性穿孔致弥漫型腹膜炎 腹腔内腹腔内脏器或卵巢囊器或卵巢囊肿蒂扭蒂扭转 腹腔内急性血管性病腹腔内急性血管性病变 急性心肌梗死或休克型肺炎急性心肌梗死或休克型肺炎 辅助检查辅助检查血、尿、血、尿、粪常常规，血生化、心，血生化、心电图、x线检查等等超超声声波波检查 对肝肝、胆胆、胰胰、脾脾、肾、输尿尿管、子管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有及附件、盆腔及腹腔等均有较强分辨及分辨及诊断能力，断能力，对胃胃肠道疾病可提供一道疾病可提供一定的定的诊断断线索索内内镜、CT诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。 超声在急

17、腹症诊断中的评价超声在急腹症诊断中的评价超声在急超声在急诊中中应用广泛，用广泛，检出率高。通出率高。通过超声超声检查，可确定病因，决定分科和是否，可确定病因，决定分科和是否需要手需要手术和和选择手手术方式。方式。多数受多数受检者在者在术前能做出明确前能做出明确诊断，从而断，从而降低了降低了创伤探探查率。率。对于不能于不能获及肯定及肯定诊断者，也可断者，也可缩小疾病小疾病可能范可能范围，并可作出，并可作出鉴别诊断。断。国内外学者国内外学者报道，超声道，超声对急性胰腺炎的确急性胰腺炎的确诊率率为78.1%-92%；并可；并可动态观察急性胰腺炎察急性胰腺炎的的变化，可作化，可作为判断病判断病变转归的指的指标。对胆囊胆囊结石有很高的石有很高的检出率，国内外出率，国内外报道道为89%-95%，且能，且能发现X线检不出的透光的不出的透光的结石。石。因其具有无因其具有无创伤、无放射、方法、无放射、方法简捷，可重复捷，可重复检查的特点，且的特点，且诊断符合率在断符合率在90%以上，故可以上，故可作作为急腹症急腹症检查的首的首选方法。方法。谢谢 谢谢