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1、第六章第六章溶血性贫血溶血性贫血Hemolytic Anemia 目的要求： 掌握： 1溶血性贫血的分类 2临床表现 3. 实验室检查熟悉： 1发病机制 2诊断及鉴别诊断 重点难点：溶血性贫血的发病机制分类及实验室检查讲授内容1.概念2.发病机制及分类3.临床表现4.实验室检查5.诊断6.鉴别诊断概念概念 溶溶血血（hemomysis）：是是红红细细胞胞遭遭到到破破坏坏，寿寿命缩短的过程。命缩短的过程。溶溶血血性性疾疾病病：发发生生溶溶血血而而骨骨髓髓能能够够代代偿偿，未未出现贫血。出现贫血。溶溶血血性性贫贫血血：当当溶溶血血超超过过骨骨髓髓的的代代偿偿能能力力，引引起起的的贫贫血血即即为为溶
2、溶血血性性贫贫血血(hemolytic anemia，HA)。发病机制发病机制取决于红细胞受到的破坏、血红蛋白的降解过程红系造血的代偿能力发病机制发病机制 (一一)红细胞破坏、血红蛋白降解红细胞破坏、血红蛋白降解(二二）红系代偿性增生红系代偿性增生(三三)红细胞具有缺陷或寿命缩短红细胞具有缺陷或寿命缩短发病机制发病机制 (一一)红细胞破坏、血红蛋白降解红细胞破坏、血红蛋白降解1、血管内溶血： RBC在循环血液中直接破坏如PNH2、血管外溶血： RBC在脾脏破 坏如球形RBC增多症、脾亢3、原位溶血： 幼RBC在骨髓中溶血如MDS(骨髓增生异常综合征)、巨幼贫发病机制发病机制 1血管内溶血 血型
3、不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，溶血主要在血管内发生。受损的红细胞发生溶血，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。血红蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞坏死。游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。结合体分子量大，不能通过肾小球排出，由肝细胞从血中清除。未被结合的游离血红蛋白能够从肾小球滤出，形成血红蛋白尿排出体外。部分血红蛋白在近端肾小管被重吸收，在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出，即形成含铁血黄素尿。发病机制发病机制2血管外溶血 见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性HA
4、等，起病缓慢。受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用，血红素则分解为铁和卟啉。铁可再利用，卟啉则分解为游离胆红素，后者经肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从胆汁中排出。胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部分随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收进入血循环，重吸收的粪胆原多再次通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠腔中去，形成“粪胆原的肠肝循环”，小部分粪胆原通过肾随尿排出，称之为尿胆原。 原位溶血 巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红细胞在成熟前已在骨髓内破坏，称为无效性红细胞生成(ineffec
5、tive eryt。hropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黄疸，是一种特殊的血管外溶血。发病机制发病机制(二)红系代偿性增生 循环红细胞减少，可引起骨髓红系代偿性增生。此时外周血网织红细胞比例增加，可达005020。血涂片检查可见有核红细胞，在严重溶血时尚可见到幼粒细胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生，红系比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可以倒置。部分红细胞含有核碎片，如Howell-Jolly小体和Cabot环。发病机制发病机制(三)红细胞具有缺陷或寿命缩短 可通过针对各类HA发病机制的实验室检查来发现红细胞的缺陷。红细胞的寿命可以用放射性核素“Cr标记红细胞的方法进行测定。临床
6、分类临床分类按发病机制按发病机制 一、红细胞一、红细胞自身自身异常所致的溶血性贫血异常所致的溶血性贫血 二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血 （一）红细胞膜异常性溶血性贫血（一）红细胞膜异常性溶血性贫血 1、遗遗传性红细胞膜缺陷传性红细胞膜缺陷 2、获得性红细胞膜糖化肌醇脂（、获得性红细胞膜糖化肌醇脂（GPI）锚链蛋白异）锚链蛋白异（PNH）（二）遗传性红细胞内酶缺乏（二）遗传性红细胞内酶缺乏（G6PD） 1. 戊糖磷酸途径酶缺陷，如葡萄糖一戊糖磷酸途径酶缺陷，如葡萄糖一6一磷酸脱氢酶一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏缺乏症等。症等。 2.无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮
7、酸激酶缺乏症等。无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。（三）珠蛋白和血红素异常（三）珠蛋白和血红素异常 1.珠蛋白肽链结构异常珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病，血红蛋白病不稳定血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E等。等。 2.珠蛋白肽链数量异常珠蛋白肽链数量异常地中海贫血。地中海贫血。一、红细胞一、红细胞自身自身异常所致的溶血性贫血异常所致的溶血性贫血1、免疫性溶血性贫血、免疫性溶血性贫血： (1)自自身身免免疫疫性性HA温温抗抗体体型型或或冷冷抗抗体体型型(冷冷凝凝集集素素型型、DL抗抗体体型型)；原发性或继；原发性或继发性发性(如如SLE、病毒或药物等、病毒或药物等)。 (2)同种免疫
8、性同种免疫性HA如血型不符的输血反应、新生儿如血型不符的输血反应、新生儿HA等。等。 2、血管性溶血性贫血、血管性溶血性贫血： (1)微微血血管管病病性性HA如如血血栓栓性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜溶溶血血尿尿毒毒症症综综合合征征(TTPHUS)、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIc)、败血症等。、败血症等。 (2)瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。 (3)血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿。血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿。 3、生物因素、生物因素 ： 蛇毒、疟疾、黑热病等蛇毒、疟疾、黑热病等 4、理理化化因
9、因素素：大大面面积积烧烧伤伤、血血浆浆中中渗渗透透压压改改变变和和化化学学因因素素如如苯苯肼肼、亚硝酸盐类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血亚硝酸盐类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血 二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血临床表现临床表现 一、急性溶血：一、急性溶血： 起起病病急急骤骤，可可有有严严重重腰腰背背及及四四肢肢酸酸痛痛，伴伴头头痛痛、呕呕吐吐、寒寒战战，随随后后出出现现高高热热、面面色色苍苍白、血红蛋白尿和黄疸。白、血红蛋白尿和黄疸。 严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。二、慢性溶血性贫血 以血
10、管外溶血多见，有贫血，黄疸，肝、脾大三大特征。长其高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。 三、骨骼异常： 慢性重度HA时，长骨部分的黄髓可以变成红髓。儿童时期骨髓都是红髓，严重溶血时骨髓腔可以扩大，X摄片示骨皮质变薄，骨骼变形。髓外造血可致肝、脾大。临床表现临床表现实验室检查实验室检查 1.HA的筛查实验的筛查实验（确定是否溶血和溶血部位）（确定是否溶血和溶血部位）提示提示红细胞破坏的实验室检查红细胞破坏的实验室检查提示红系代偿提示红系代偿性增生的实验室检查性增生的实验室检查2. HA的特殊检查（确定病因和鉴别诊断）的特殊检查（确定病因和鉴别诊断）针对红细胞自身缺陷和外部异常的检查针对红细胞自
11、身缺陷和外部异常的检查一、提示红细胞破坏的实验室检查一、提示红细胞破坏的实验室检查一）血管外溶血一）血管外溶血(1)血血清清胆胆红红素素（高高胆胆红红素素血血症症）：溶溶血血伴伴有有的的黄黄疸疸称称溶溶血血性性黄黄疸疸，以以血血清清游游离离胆胆红红素素增增高高为为主主，结结合合胆胆红红素素少少于于总总胆胆红红素素的的15。（黄黄疸疸的的有有无无除除取取决决于于溶溶血血程程度度外外，还还与与肝肝处处理理胆胆红红素素的的能能力力有有关关，因因此此HA不不一一定定都都有有黄黄疸疸。慢慢性性HA由由于于长长期期高高胆胆红红素素血血症症导导致致肝肝功功能能损损害害，可可合合 并并肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸
12、）。(2)尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。(3)24小小时时粪粪胆胆原原和和尿尿胆胆原原(排排出出增增多多)：血血管管外外溶溶血血时时粪粪胆胆原原和和尿尿胆胆原原排排出出增增多多，粪粪胆胆原原每每日日排排出出量量大大于于40280mg，数数量量受受腹腹泻泻、便便秘秘和和抗抗生生素素等等药药物物的的影影响响。尿尿胆胆原原每每日日排排出出量量大大于于4mg，(但但慢慢性性溶溶血血患患者者尿尿胆胆原原的的量量并并不不增增多多，仅仅在在肝肝功功能能减减退退不不能能处处理理从从肠肠道道重重吸吸收收的的粪粪胆胆原原时才会增加时才会增加）。二）血管内溶
13、血二）血管内溶血1.血血 红红 蛋蛋 白白 血血 症症 ： 血血 清清 游游 离离 血血 红红 蛋蛋 白白 正正 常常 仅仅 约约110mg/L血管内溶血时大于血管内溶血时大于40mgL。2.血血清清结结合合珠珠蛋蛋白白降降低低：正正常常为为0.51.5g/L，血血管管内内溶溶血血时时低低于于05gL。溶溶血血停停止止约约34天天后后，结结合合珠蛋白才恢复原来水平。珠蛋白才恢复原来水平。3.血血红红蛋蛋白白尿尿：尿尿常常规规示示隐隐血血阳阳性性，尿尿蛋蛋白白阳阳性性，红红细细胞阴性胞阴性。（。（游离血红蛋白游离血红蛋白1300mg/L时出现时出现）4.含含铁铁血血黄黄素素尿尿(Rous试试验验
14、)：镜镜检检经经铁铁染染色色的的尿尿沉沉渣渣，在在脱脱落落上上皮皮细细胞胞内内发发现现含含铁铁血血黄黄素素。主主要要见见于于慢慢性性血血管内溶血。管内溶血。二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查1、网织红细胞增多：达、网织红细胞增多：达0.050.22、周周围围血血液液中中出出现现幼幼红红细细胞胞：约约1%，还还可可见见豪豪-胶（胶（Howell-Jolly)小体小体3、骨髓幼红细胞增生、骨髓幼红细胞增生三）其他提示三）其他提示RBC破坏增多的检查破坏增多的检查1、RBC寿寿命命测测定定15天天（正正常常半半衰衰期期2532天）天）2、血片见、血片
15、见RBC碎片碎片3、血清乳酸脱氢酶升高、血清乳酸脱氢酶升高三三、针对红细胞自身缺陷和外部异常的检、针对红细胞自身缺陷和外部异常的检1、红红细细胞胞形形态态改改变变：如如球球形形、靶靶形形、镰镰形形、椭圆形、口形等椭圆形、口形等2、吞噬红细胞现象及自身凝集反应、吞噬红细胞现象及自身凝集反应3、海海因因(Heiz)小小体体：体体外外活活体体染染色色后后，在在光光学学显显微微镜镜下下见见红红细细胞胞内内的的12m大大小小颗颗粒粒折光小体折光小体4、红细胞渗透性脆性增加、红细胞渗透性脆性增加5、红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标、红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细
16、胞渗透脆性试验 酸溶血试验 (Ham)蔗糖水试验 诊断的步骤如下：诊断的步骤如下：1、详细询问病史、详细询问病史2、根据实验室检查、根据实验室检查o第一步第一步 根据根据HA的临床表现，实验室检查有红的临床表现，实验室检查有红细胞破坏，骨髓红系代偿性增生的证据细胞破坏，骨髓红系代偿性增生的证据 确定确定是否有是否有溶血及部位。溶血及部位。o第二步第二步 通过详细询问病史及特殊实验室检查通过详细询问病史及特殊实验室检查可确定病因及类型。可确定病因及类型。如何诊断溶血性贫血？如何诊断溶血性贫血？1.有有贫贫血血及及网网织织红红细细胞胞增增多多：如如失失血血性性、缺缺铁性或巨幼细胞性贫血的恢复早期；
17、铁性或巨幼细胞性贫血的恢复早期；2. 非非胆胆红红素素尿尿性性黄黄疸疸：家家族族性性非非溶溶血血性性黄黄疸疸者者3.幼幼粒粒-幼幼红红细细胞胞性性贫贫血血伴伴轻轻度度网网织织红红细细胞胞增增多：如骨髓转移瘤等多：如骨髓转移瘤等二、鉴别诊断二、鉴别诊断治疗治疗一一、病因治疗、病因治疗停用引起溶血的药物、自身免疫性溶血性贫停用引起溶血的药物、自身免疫性溶血性贫血使用糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除血使用糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除术术二、对症治疗二、对症治疗输血、纠正肾衰、休克、电解质紊乱、抗血输血、纠正肾衰、休克、电解质紊乱、抗血栓形成、补充造血原料。栓形成、补充造血原料。练习题1溶血的概念 2
18、临床分类 3. 实验室检查n1、红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验n原理原理:是测定红细胞对不同浓度是测定红细胞对不同浓度低滲氯化钠溶血的抵抗能低滲氯化钠溶血的抵抗能力力n渗透脆性减低渗透脆性减低渗透脆性增高渗透脆性增高方方法法：0.60.40.2NaCln参考值参考值n开始溶血：开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL 完全溶血：完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCLn临床意义临床意义 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫 血、缺铁性贫血 红细胞孵育渗透脆性试验原理 37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗
19、增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高 。参考值参考值未孵育未孵育50%溶血溶血44.45%孵育孵育50%溶血溶血4.655.9%意义意义脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 2、酸溶血试验、酸溶血试验 (Ham) 原理：原理：红细胞+弱酸血清（pH6.66.8） 37 1小时 红细胞膜对补体敏感， 备解素作用下溶血。 临床意义：临床意义：正常人阴性， 阵发性睡眠性 血红蛋白尿阳 性（PNH）PNH不同时间尿样不同时间尿样含铁血黄素含铁血黄素3、蔗糖水溶血试验、蔗糖水溶血试验 离子浓度低，增强补体离子浓度低，增强补体与红细胞结合，膜与红细胞结
20、合，膜 孔，孔，水进入水进入-细胞破坏细胞破坏（二）红细胞内酶缺陷的检验（二）红细胞内酶缺陷的检验 1、自身溶血试验及纠正试验 原原理理：细胞内酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6PD）(丙酮酸激酶)，葡萄糖效解障碍，不能提供足量ATP，红细胞在自身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源，ATP减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。在温育过程中分别加入葡萄糖和ATP作纠正物，看溶血能否纠正。参考值：参考值： 正常人轻微溶血，溶血度3.5%； 加葡萄糖、ATP溶血明显纠正， 溶血度1%。临床意义：临床意义： （ 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6PD缺乏症 蚕豆病）溶血增加
21、，加葡萄糖、ATP溶血部分纠正，（丙酮酸激酶缺乏症）加葡萄糖不能纠正。加入ATP能纠正。 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验 G-6PD缺乏症筛选试验 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验 G-6PD缺乏症筛选试验 （三）珠蛋白合成异常的试验（三）珠蛋白合成异常的试验 血红蛋白电泳检测： 醋酸纤维膜电泳法，检查有无 异常血红蛋白区带 诊断海洋性贫血 地中海贫血异常异常HB带带+醋酸纤维蛋白膜电泳醋酸纤维蛋白膜电泳 免疫性溶血的检验免疫性溶血的检验 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验 ( Coombs) 原理原理 直接抗人球蛋白试验： 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）血清中有抗自身红细胞的不
22、完全抗体，他与表面附有相应抗原的红细胞结合，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象。来证实红细胞表面有不完全抗体。抗人球蛋白直接试验阳性； 间接抗人球蛋白试验 ：检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。抗人球蛋白抗人球蛋白IgG不完不完全抗体全抗体RBC直接抗球蛋白试验（直接抗球蛋白试验（DAT） 阳性（右）阳性（右）临床意义临床意义 1、正常人抗人球蛋白试验直接、间接均阴性，2、自身免疫性溶血性贫血（温抗体型 37条件下作用最强 IgG）,(冷抗体型 4条件下进行试验 IgM) 3、新生儿同种免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL 可阳性。 理化因素接触史、感染史理化因素接触史、感染史易肯定病因易肯定病因血红蛋白尿血红蛋白尿酸溶血试验酸溶血试验PNH抗抗人人球球蛋蛋白白试试验验阳性阳性免疫性免疫性阴性阴性血片有血片有红细胞红细胞畸形畸形球形细胞球形细胞遗传球遗传球椭圆形细胞椭圆形细胞遗传椭圆遗传椭圆红细胞碎片红细胞碎片微血管病性微血管病性靶形细胞靶形细胞海洋性贫血海洋性贫血血片无血片无红细胞红细胞畸形畸形血红蛋白电泳血红蛋白电泳血红蛋白病血红蛋白病高铁血红蛋白还高铁血红蛋白还原试验原试验G6PD缺乏缺乏
