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1、团体核保实务团体核保实务运营管理部平安健康保险股份有限公司内内 容容团体核保的基本原则 团体的风险评估 保障计划的风险评估团体核保资料收集 新团体核保资料收集 续保/转保团体资料收集平安健康保险股份有限公司团体的风险评估团体的风险评估团体存在的原因团体的稳定性团体的类型投保人数限制雇员的分类连带被保险人行业性质团体的大小年龄性别构成团体的地理分布保单持续情况既往保障和理赔经验平安健康保险股份有限公司团体的风险评估团体的风险评估1.团体存在的原因不得承保以购买保险为目的而组织起来的团体投保人与被保险人在投保时需具有明确的雇佣关系或从属关系2.团体的稳定性避免承接以下团体保险业务*为某个特定项目而
2、组成的暂时性团体*有经常更换保险公司的历史平安健康保险股份有限公司团体的风险评估团体的风险评估3.团体的类型根据保单持有人划分：*雇主类*协会类*社会团体*信用团体(债务-债权团体)根据参保自愿程度划分：*强制参加*自愿参加不可接受以下团体作为投保团体不可接受以下团体作为投保团体家庭私人俱乐部社交俱乐部属拒保行业的团体以购买保险为唯一目的而组成的团体平安健康保险股份有限公司团体的风险评估团体的风险评估4.投保人数的限制最低投保人数限制 投保人数占比最低投保人数限制最低投保人数限制投保人数占比投保人数占比一般投保规则一般投保规则5 5人人 投保人全额负担保险费投保人全额负担保险费时，符合投保条件
3、且具时，符合投保条件且具备参加保险资格者均需备参加保险资格者均需参加；参加； 被保险人自负部分保险被保险人自负部分保险费时，参加人数必须达费时，参加人数必须达到可保人数的到可保人数的75%75%H001H0015 5人人H002H0022020人人H007H007投保人可以为被保险人投保人可以为被保险人单独投保本产品单独投保本产品平安健康保险股份有限公司团体的风险评估团体的风险评估5.雇员的分类依据雇主与雇员的合同关系，例如薪水和职责。不能以婚姻状况、子女人数、国籍为依据。参保资格全职雇员在雇主办公场所规律性工作，且每周工作时间不少于35小时；必须是身体健康、未患有严重身体残疾、能正常工作或劳
4、动者；临时/兼职雇员不接受兼职或服务未满半年以上的从事非季节性工作的临时雇员退休人员*大中型团体雇主为员工购买，退休员工应符合保险资格：必须为雇主工作达一定年限以上，且之前已经作为在职雇员加入了团体保险。*意外伤亡和伤残不应涵盖在退休人员健康保障范围之内。*雇主承担部分或全部保费残疾人员出境人员、外籍（含港澳台）人员平安健康保险股份有限公司一般投保规则下列情形之一不得投保： 有既往病史或病症的人员有既往病史或病症的人员：癫痫、智力发育不全、精神科疾病、脑外伤严重后遗症等；恶性肿瘤（已治愈五年以上除外，需提供医院证明）；慢性酒精中毒、酗酒；肝硬化、慢性活动性肝炎；严重糖尿病（如糖尿病伴蛋白尿）；
5、慢性肾功能衰竭（含尿毒症）、肾切除三年以内（外伤性切除不在此限）；缺血性心脏病、慢性风湿性心脏病、脑血管病（如脑出血、脑栓塞）；严重血液病（如重度再生障碍性贫血、恶性细胞等）高危妊娠；吸毒、艾滋病或HIV阳性；接受器官移植者；其他重大疾病。 投保时已患病住院的人员；投保时已患病住院的人员； 投保前一年中因病假不在岗位达投保前一年中因病假不在岗位达10个工作日以上的人员个工作日以上的人员；平安健康保险股份有限公司H001投保规则 被保险人凡患有下列疾病者，不得投保：1. 癫痫、智力发育不全、精神科疾病（如：精神分裂症、抑郁症、躁狂症等）、脑外伤严重后遗症等；2. 恶性肿瘤；3. 慢性酒精中毒、酗
6、酒；4. 肝硬化、慢性活动性肝炎；5. 严重糖尿病（如糖尿病伴蛋白尿）；6. 尿毒症、慢性肾功能衰竭、肾切除三年以内（外伤性切除不在此限）；7. 缺血性心脏病、慢性风湿性心脏病、脑血管病（如脑出血、脑栓塞）；8. 严重的血液病（如重度再生障碍性贫血，恶性细胞等）；9. 高危妊娠；10. 吸毒、艾滋病或HIV阳性；11. 接受器官移植者；12. 其它重大疾病。平安健康保险股份有限公司H002投保规则团体投保除外疾病：投保前患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级以上）、心肌梗塞、高血压病（期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、支气管哮喘、肺心病、脑血管疾病、慢性肝炎、糖尿病、类风湿疾病、白血病、再生
7、障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、慢性肾脏疾病、先天性疾病、精神病、癫痫、法定传染病、艾滋病、性病或投保时正患病住院的医疗费用。 平安健康保险股份有限公司一般投保规则 退休人员对于团体规模小于50人的小型团体，不提供退休人员保障；对于团体规模大于50人的大中型团体，可以为退休人员提供健康保险，但需满足以下条件：退休人员比例不超过所有参保员工的10%；雇主分摊退休人员的保险费水平应与在职全职员工相同，且不低于50%。 残疾人员残疾限定：残疾发生时间必须达两年以上，且投保时必须对残缺部位及程度进行确定，无相关疾病或后遗症；残疾人员从事四类及以上职业的，一律拒保；残疾人员须提供个人健康告知书，
8、需要体检时，体检项目由核保人员确定。平安健康保险股份有限公司团体的风险评估团体的风险评估6.连带被保险人一般投保规则：连带被保险人是指团体雇员的配偶和/或未婚子女，以投保时和被保险人的关系为准。但同一被保险人不能分别以两种身份投保；被保险人配偶的投保年龄范围为20至59周岁；被保险人子女的投保年龄范围为出生满6个月至年满18周岁。在读全职大学专科、本科学生，完全依靠被保险人提供生活支持的子女年龄可延至22周岁，且一个家庭内符合投保条件的子女均须投保（年龄限制需参考具体条款的规定）；连带被保险人必须在投保当地或被保险人本人工作地居住一年以上，并有固定居住地址；连带被保险人在投保时不能卧病在家或在
9、医疗机构治疗中。对于有此种情况的连带被保险人必须经过个体医疗核保并得到保险公司的同意；被保险人脱离被保险团体时，其连带被保险人同时自动脱离。H001:H002：平安健康保险股份有限公司H001 *被保险人配偶及出生满30天且健康出院、未满23周岁、未婚、未参加工作的子女可连带投保；被保险人配偶年龄在65周岁以下，续保可至70周岁；连带被保险人的保额不得超过该保单中主被保险人本身的保险金额 ; *投保时已有的配偶和子女，若投保时未参保，则中途不能加保；在保险期限内新增的配偶和子女，若要加保则需在结婚或出生之日起30天内提出加保，提出之日的次日责任开始生效；H002 *员工作为主被保险人参加本保险
10、；员工参保后，员工的配偶或子女可以作为连带被保险人参加本保险；子女是指10-22周岁、未婚、未参加工作的子女，一个家庭内符合投保条件的子女均须参保； 平安健康保险股份有限公司团体的风险评估团体的风险评估7.行业性质医疗保险和意外事故风险率往往同职业行为相关一般投保规则行业投保限制行业投保限制 投保团体根据其行业分为七类（参照平安养老险现行的分类），一至四类行业可根据标准费率承保，五类、六类行业承保需要加费，七类行业为拒保行业。在一至六类行业中，若被保险人属以下职业者，应予拒保。特殊情况须上报总公司审核，经总公司批准同意后方可承保。拒保职业：矿工、潜水工作人员、采掘工、爆破工、凿岩工、玻璃幕墙安
11、装工、高炉炉前工、石棉制品工、硫酸盐酸硝酸磷酸纯碱烧碱氟化盐缩聚磷酸盐等有毒物品生产工、火药炸药烟花爆竹制造及处理人、战地记者、特技演员、动物园驯兽师、高空杂技、飞车、飞人演员、高压线路带电检修工、防爆警察、武警、防毒防化防核抢险员、特种兵（伞兵、水中爆破兵、化学兵、负有布雷爆破任务之工兵）、空中或海上服役军人、职业拳击运动员。平安健康保险股份有限公司团体的风险评估团体的风险评估8.团体的大小*小型团体（2-50名员工）*中型团体（51-250名员工）*大型团体（251-1000名员工）*超大型团体（1000名员工以上）9.年龄性别分布女性40-50岁这个年龄段病发的时间变得较长，如果一个团体
12、女性占比超过总人数的65，在核保过程中应考虑加费10. 团体的地理分布经济、消费、安全、医疗设施、交通条件年龄限制年龄限制一般投保规则一般投保规则16-5916-59周岁之间周岁之间, ,续保可至续保可至6464周岁周岁H001H0016565周岁以下周岁以下, ,续保可至续保可至7070周岁周岁H002H002最高投保年龄为最高投保年龄为5959周岁周岁H007H007最高投保年龄为最高投保年龄为5959周岁周岁平安健康保险股份有限公司团体的风险评估团体的风险评估11.保单持续情况应确定新业务会延续一个合理的时期（一般不少于3年）12.既往保障和理赔经验保障计划参保人员理赔分析转保转保保险期
13、限首尾相连、保险责任类似、保障区域类同、上一保险年度参加了原保险的被保险人属于转保被保险人平安健康保险股份有限公司保障计划的风险评估保障计划的风险评估保单利益安排应考虑的因素保额由整个计划自动决定，不应由员工自由选择 保障程度划分依据：职务级别/薪资水平最高保额的限制 通常成员中最高保额不应超过平均保额的3倍保费负担方式 投保人负担全部保险费 - 保单持有者(雇主)负担所有的保障利益费用 。 投保人和被保险人共同负担保险费 - 雇主和雇员分摊保障利益所需的保费，雇主负担比例不得低于50%。危险评估要素 检查保障计划、计划分类和为该团体制定的计划的可行性转保业务小团体的核保平安健康保险股份有限公
14、司一般投保规则投保等级划分投保单位在投保当时必须明确被保险人的等级划分方式；等级划分方式有以下几种：A、统一无区分，B、按职务区分，C、按工资区分，D、按工种区分，E、其它区分（如服务年限、工龄等）；同一次投保只能选择一种等级划分方式，且一般最多只能有五个不同层级；同等级被保险人的保险金额或保险费应相同；较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保险人的保额；最高等级被保险人的保额不得超过所有被保险人平均保额的3倍。平安健康保险股份有限公司转保业务对于转保业务的核保重要重要是了解更换保险公司的目的。 “撤回”保险方案的原因原因？ 原因：获取更好的保险费率，更好的管理操作 - 可以接受，低劣低劣的
15、赔付记录 - 警示警示。在市场竞争中，对于转保的保险方案，赋予任何额外的或更严厉核保要求可能是较为困难的。如果现存的要求及赔付记录是在可接受范围内，则可作为已有保险方案的续保进行核保。小团体的核保对于人数少于8人的计划，应遵照个体核保标准进行核保以更有效的控制风险平安健康保险股份有限公司保障计划的风险评估保障计划的风险评估同业产品平安健康保险股份有限公司同业产品平安健康保险股份有限公司同业产品平安健康保险股份有限公司同业产品平安健康保险股份有限公司同业产品平安健康保险股份有限公司同业产品比较同业产品比较平安健康保险股份有限公司同业产品主要结论同业产品核保前的风险控制产品责任项中的限制同业产品核
16、保后的风险控制预授权范围平安健康保险股份有限公司团体核保资料收集团体核保资料收集新团体新团体：团体规模参保类型参保人数及占比参保资格保费分摊及预算团体所属行业团体中被保险人年龄、性别构成连带被保险人数量、年龄性别构成居住地情况团体成员收入水平保障计划（含境外责任险种需了解客户国籍情况）当地医疗费用的制定及执行情况法规和保险法规的限制或前提投保信息与询报价投保信息与询报价不一致时，会导致不一致时，会导致保险费发生变化保险费发生变化平安健康保险股份有限公司一般投保规则被保险人投保告知提供规则被保险人投保告知提供规则按照以下规则提供个人告知：（注：投保险种为H001时，30人以下的团体均需提供个人健
17、康告知）在下列情形下，被保险人需要提供个人告知声明书：在自由选择参加投保时，首次投保时未参保的员工；退保后再投保的员工；承保期间要求加保（增加保额）、复效、增加附约的员工。被保险人提供告知声明书后，经核保审核需要加作体检的，体检项目由核保人员确定。平安健康保险股份有限公司H001告知声明书：被保险人（含配偶和子女）不超过30人的，需每人填写个人健康告知书；大于30人的可由投保团体提供团体健康告知书。核保人有权根据告知情况进行核保处理。H002被保险人告知及体检规则被保险人告知及体检规则以下情形，原则上需要被保险人提供个人健康告知声明书：投保单中健康告知异常的被保险人；自由选择参加投保时，没有按
18、时投保的员工；退保后再次要求投保的员工；单位人数和年龄分布如下情况的。注：被保险人提供告知声明书后，经核保审核需要体检的，体检项目由核保人员确定。平安健康保险股份有限公司团体核保资料收集团体核保资料收集续保/转保团体的资料收集除前述资料外：既往保障计划（区域、责任、保险期间）原保障参保的人员既往赔付数据H001H001转保客户投保前需提供原保单（包含保险期限、保险责任和被保险人名单等转保客户投保前需提供原保单（包含保险期限、保险责任和被保险人名单等信息）信息）对上一年度未参保、本年度新参保的被保险人不属于转保被保险人，不能取对上一年度未参保、本年度新参保的被保险人不属于转保被保险人，不能取消等
19、待期消等待期等待期取消审核规则：原投保了费用型住院险的，可以取消住院和手术责任等待期取消审核规则：原投保了费用型住院险的，可以取消住院和手术责任的等待期；原投保了费用型门诊险的，可以取消门诊责任的等待期；原的等待期；原投保了费用型门诊险的，可以取消门诊责任的等待期；原投保了费用型女性生育保险的，可以取消女性生育责任的等待期。投保了费用型女性生育保险的，可以取消女性生育责任的等待期。平安健康保险股份有限公司团体核保步骤汇总团体核保步骤汇总检查团体投保目的和可接受性检查团体投保目的和可接受性检查该团体是否为永久性团体，是否具有相对稳定的规模检查该团体是否为永久性团体，是否具有相对稳定的规模检查保障
20、计划、计划分类和为该团体制定的计划的可行性检查保障计划、计划分类和为该团体制定的计划的可行性检查参保资格检查参保资格检查强制团体和自愿团体的最低人数限制检查强制团体和自愿团体的最低人数限制针对小团体，检查个人承保的最低要求针对小团体，检查个人承保的最低要求针对大团体，检查历史的投保历史针对大团体，检查历史的投保历史要求提供团体的历史索赔经验，包括团体的基本性质（主被保险人要求提供团体的历史索赔经验，包括团体的基本性质（主被保险人性别年龄分布、国籍、工作地；连带被保险人年龄性别、居住地情性别年龄分布、国籍、工作地；连带被保险人年龄性别、居住地情况等）以及旧保障计划的详细资料况等）以及旧保障计划的详细资料平安健康保险股份有限公司 常见问题常见问题1、客户需求与保险费的匹配；、客户需求与保险费的匹配；2、设计多个方案供客户选择，但方案间没有明显差异；、设计多个方案供客户选择，但方案间没有明显差异；3、客户的承保条件要求未在询报价中体现；、客户的承保条件要求未在询报价中体现；4、未明确的事项没有与核保进行沟通，先行承诺客户，、未明确的事项没有与核保进行沟通，先行承诺客户，如非标准的责任、境外居住等；如非标准的责任、境外居住等；5、 客户信息资料收集的全面性。客户信息资料收集的全面性。平安健康保险股份有限公司Thank You !平安健康保险股份有限公司
