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1、LOGOPCI围术期心肌保护围术期心肌保护 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院陈韵岱陈韵岱LOGO冠心病冠心病PCI治疗的目标治疗的目标v 解除冠脉血管狭窄v 改善微循环灌注v 缓解心肌组织缺血v 缓解病症，改善预后LOGOPCI留给我们的棘手问题留给我们的棘手问题v 围手术期心肌梗死围手术期心肌梗死v AMI PCI术后无复流术后无复流v 心肌缺血性损伤心肌缺血性损伤v 再狭窄再狭窄v 支架内血栓支架内血栓v PCI带给我们新的关注点带给我们新的关注点 心肌保护心肌保护PCI术中的缺血再灌注损伤术中的缺血再灌注损伤v再灌注血管损伤再灌注血管损伤无复流现象无复流现象 v心肌顿抑心肌顿抑v
2、再灌注心律失常再灌注心律失常无复流是PCI术治疗中的棘手问题发生率高：发生率高：PCI总体发生率：0.614 AMI：2.414；亦有；亦有25%-50%25%-50%的的报道报道 SVG：7.213.4 旋磨术：旋磨术：1.29.1 旋切术：旋切术：013.4后果严重后果严重 心肌缺血心肌缺血 心室重构心室重构 心力衰竭心力衰竭 住院死亡和心梗发生率增加住院死亡和心梗发生率增加510倍倍无复流是死亡或心梗的独立预测因子Ref:Frederic S. et. Am Heart J 2003;145:42-64264例患者中有例患者中有 135例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一例发生无复流
3、，多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或心梗的独立预测因子优势比强有力的死亡或心梗的独立预测因子优势比 3.6, P0.001P0 .001P0 .001P0 .001及时发现无复流至关重要 无复流的诊断心电图心电图 ST段抬高指数段抬高指数TIMI血流分级血流分级校正的校正的TIMI血流桢数计数血流桢数计数(CTFC)心肌声学造影心肌声学造影冠脉内冠脉内Doppler血流、冠脉内测压血流、冠脉内测压其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法 心肌顿抑心肌
4、顿抑心肌顿抑心肌顿抑(myocardial (myocardial (myocardial (myocardial stunning) stunning) stunning) stunning) 心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍, 1982, 1982, 1982, 1982, 1982, 1982年由年由年由年由年由年由BrauwaldBrauwaldBrauwaldBrauwaldBrauwaldBrauwald和和和和和和KlonerKlonerKlon
5、erKlonerKlonerKloner等首先提出等首先提出等首先提出等首先提出等首先提出等首先提出心肌短时间缺血缺乏以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血缺乏以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血缺乏以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血缺乏以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血缺乏以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血缺乏以造成心肌坏死，但引起其结构、代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后
6、数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。复不匹配。复不匹配。复不匹配。复不匹配。复不匹配。一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象, , , , , , 病变可逆，但可使心病
7、变可逆，但可使心病变可逆，但可使心病变可逆，但可使心病变可逆，但可使心病变可逆，但可使心功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生心肌顿抑的病理生理改变心肌顿抑的病理生理改变发生于短时缺血发生于短时缺血(2-20min)(2-20min)后再灌注后再灌注局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性心肌收缩功
8、能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在 心肌局部能量物质储藏降低心肌局部能量物质储藏降低 电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996缺血后再灌注，氧自由基缺血后再灌注，氧自由基心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+超负荷，钙结合蛋白异常超负荷，钙结合蛋白异常酶系错位，内皮素，血管紧张素酶系错位，内皮素，血管紧张素，热休克蛋白，热休克蛋白等释放等释放心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌兴奋心肌兴奋收缩偶联障碍收缩偶联障碍心
9、肌顿抑的发生机制心肌顿抑的发生机制 Cir Res. 76,1995, Cardiovasc. Res. 27,1993不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常无病症心肌缺血发作后，出现心室功能不全无病症心肌缺血发作后，出现心室功能不全AMIAMI溶栓或溶栓或PCIPCI再通后心功能仍需再通后心功能仍需1 12 2周恢复周恢复心脏手术后最初心脏手术后最初4h(4h(高危患者持续高危患者持续24h)24h)不同程度双室功不同程度双室功 能不全能不全心脏移植后早期无缺血证据时发生心脏移植后早期无缺血证据时发生2 23 3支冠脉病变者，在运动停止后持续支冠脉病
10、变者，在运动停止后持续30min30min的室壁运的室壁运 动异常动异常心肌顿抑的临床意义心肌顿抑的临床意义FOCUSBBAA心肌灌注心肌灌注心脏保护心脏保护心脏保护措施心脏保护措施v腺苷vb/a受体拮抗剂v他汀类药物v曲美他嗪v血栓抽吸PCI围术期心脏保护措施围术期心脏保护措施腺苷腺苷多重机制改善心肌微循环多重机制改善心肌微循环Title in hereTitle in hereTitle in here腺苷腺苷腺苷的应用方法腺苷的应用方法v 静脉应用静脉应用 70-140ug/Kg70-140ug/Kg，PCIPCI术前术前3030分钟开始应用，持续分钟开始应用，持续3 3小时小时v 冠脉
11、内应用冠脉内应用 2-4ug/Kg2-4ug/Kg，球囊扩张前冠脉内注射，球囊扩张前冠脉内注射v 静脉与冠脉内联合应用静脉与冠脉内联合应用AMISTAD PCI围术期静脉应用腺苷可减小围术期静脉应用腺苷可减小AMI患者心肌梗死面积患者心肌梗死面积Ref: Mahaffey KW, Puma JA, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1711-20. PCI围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流Ref: Assali AR, Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Sep;51(1):27-31 P=0 .0
12、143例例8例例冠脉内注射腺苷提高行择期冠脉内注射腺苷提高行择期PCI术心梗患者的心肌灌注术心梗患者的心肌灌注v红色：正常节段；绿色：临界节段；红色：正常节段；绿色：临界节段；v蓝色和黄色：缺血节段蓝色和黄色：缺血节段腺苷组腺苷组对照组对照组造造影影视视频频密密度度腺苷在急诊腺苷在急诊PCI围术期的应用改善心肌灌注围术期的应用改善心肌灌注急诊急诊PCIPCI术前术前1515分开始静脉泵入腺苷分开始静脉泵入腺苷50g/kg/min50g/kg/min，维持，维持3 3小时小时对照组腺苷组b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂电子显微镜伪色成像显示血栓抑制白细胞粘附抑制白细胞粘附抑制血小板聚集抑制血小板
13、聚集可能作用于微小栓子b/a受体拮抗剂受体拮抗剂PCI围术期应用阿昔单抗可改善心肌灌注0.250.500.751.001.25MCE灌注积分PTCA术后48小时1个月P=0.014P=0.008P=0.013对照组阿昔单抗组Ref: A.S. Petronio, D. Rovai, et al. European Heart Journal(2003) 24, 67-76他汀类药物他汀类药物 独立于降脂之外的心肌保护作用独立于降脂之外的心肌保护作用Title in hereTitle in hereTitle in here他汀类药物他汀类药物Naples II Trial 高剂量阿托伐他汀减
14、少择期高剂量阿托伐他汀减少择期PCI围术期心梗发生率围术期心梗发生率高于正常值高于正常值3倍发生率倍发生率对照组阿托伐他汀组%9.515.839.126.6p=0.014p0.05CK-MB CK-MB 浓度浓度- -时间曲线时间曲线术后曲美他嗪组在各个测量时点术后曲美他嗪组在各个测量时点CK-MBCK-MB的浓度均低于对照组的浓度均低于对照组曲美他嗪改善心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤曲美他嗪改善心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤h hh hh hh h时间时间*术后服用曲美他嗪显著改善左心功能术后服用曲美他嗪显著改善左心功能P=0.61P=0.02P=0.03PCIPCI术后术后LVEFLV
15、EF改变改变PCIPCI术后曲美他嗪组术后曲美他嗪组LVEF(%)LVEF(%)较对照组显著增加较对照组显著增加时间时间曲美他嗪曲美他嗪对照组对照组曲美他嗪改善心脏收缩功能曲美他嗪改善心脏收缩功能P=0.021P=0.019N=20N=20对照组对照组曲美他嗪曲美他嗪下下壁壁应应变变值值% %对照组对照组下下壁壁应应变变率率% %曲美他嗪曲美他嗪血栓抽吸装置血栓抽吸装置Ref 1: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2021;371:1915-20.Ref 2:Svilaas T, Vlaar PJ, et al. N Engl J Med
16、 2021; 358: 55767. TAPAS1 血栓抽吸可显著改善冠脉血流及心肌灌注血栓抽吸可显著改善冠脉血流及心肌灌注 TAPAS 1年随访年随访2 血栓抽吸可显著改善患者预后血栓抽吸可显著改善患者预后心肌灌注与患者预后密切相关心肌灌注与患者预后密切相关Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2021;371:1915-20.血栓抽吸可显著降低全因死亡率血栓抽吸可显著降低全因死亡率Kaplan-Meier curve for all-cause mortality at 1-year follow-upRef: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2021;371:1915-20.Kaplan-Meier curve for cardiac death at 1-year follow-up血栓抽吸可显著降低心源性死亡发生率血栓抽吸可显著降低心源性死亡发生率Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2021;371:1915-20.小结小结vPCI围术期心肌保护值得关注vPCI围术期应用多种方法检测心肌灌注vPCI围术期药物及血栓抽吸的应用可改善心肌灌注，保护心脏LOGO
