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1、掌握异位妊娠的定义和护理诊断熟悉异位妊娠的病因病理、辅助检查掌握异位妊娠的临床表现、护理措施了解异位妊娠治疗的新进展1 定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。习称宫外孕。两者含义稍有不同。 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一 也是孕产妇死亡的主要原因。异位妊娠与宫外孕的概念关系宫颈、残宫颈、残角角、宫角处妊娠宫角处妊娠异位妊娠异位妊娠 宫外孕宫外孕输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等处妊娠等处妊娠病因 输卵管炎症 输卵管周围炎 输卵管扭曲、狭窄 蠕动减弱 受精卵中 途着床输卵管粘膜炎 官腔变窄、堵塞 中途受阻病因输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其他：肿瘤压迫、
2、输卵管手术、子宫内膜异位症 病理病理 输卵管输卵管 流产流产 破裂破裂 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠 发生在发生在6周左周左右右 发生在妊娠发生在妊娠8-12周周 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 发生在发生在8-12周周 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 3-4个月才破裂个月才破裂 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕”输卵管妊娠的子宫变化 子宫子宫 宫体宫体: : 稍大稍大 内膜内膜: : 蜕膜化蜕膜化 增生期改变增生期改变 腺体高度增生，呈锯齿状腺体高度增生，呈锯齿状 Arias-StellaArias-Stella反应反应 腺细胞胞
3、浆高度分泌呈空泡状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状 分泌期改变分泌期改变 细胞核浓染，参差不齐细胞核浓染，参差不齐 临床表现临床表现 症状症状 1. 停经停经史：史：7080% ，一般，一般1-2月月 2. 腹痛腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀肛门坠胀 肩胛放射痛肩胛放射痛 3. 阴道流血阴道流血：不规则，少，：不规则，少， 可伴蜕膜管型或碎片可伴蜕膜管型或碎片 4. 晕厥与休克：与阴道流血量不成比例晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5. 腹部包块腹部包块部位部位流产流产/ /破裂破裂出血多少出血多少时间长短时间长短 临床表现临床表现 体征：体征： 1. 一般情况：一般情况：
4、T T、P P、BPBP、贫血、贫血貌貌 休克休克体征体征2. 2. 腹部检查：腹部检查： 腹膜刺激征腹膜刺激征 移动性浊音移动性浊音 下腹压痛包块下腹压痛包块 3.3. 妇科妇科检查：检查： 附件压痛包块附件压痛包块 后穹窿饱满触后穹窿饱满触 宫颈举痛宫颈举痛 子宫漂浮子宫漂浮 子宫不对称子宫不对称 体征一般情况：一般情况： 腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：腹部检查：
5、下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量移动性浊音（出血量500ml) 腹部包块腹部包块 盆腔检查盆腔检查: 阴道阴道 后穹隆饱满、触痛后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一主要体征之一 子宫稍大变软子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感子宫有漂浮感辅助检查 HCG测定 测定尿HCG或血HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法。 血HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。辅助检查阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺 ： 是一种简单而可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的病人 超声检查：对异位妊娠有诊断价值。
6、辅助检查 阴道后穹隆穿刺若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺辅助检查 腹腔镜检查 腹腔镜检查 异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查辅助检查子宫内膜病理检查 诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产治 疗v期待疗法v药物治疗 化学药物治疗 中药治疗v手术疗法 根治手术 切除患侧输卵管保守手术 保留输卵管腹腔镜手术期
7、待疗法 疼痛轻微，出血少 随诊可靠； 无发生破裂证据 血HCG 1000U/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及无腹腔内 出血药物疗法化学药物治疗 条件： 无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径4cm、 无明显内出血 血HCG 2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） 监测： 治疗第4、7天测血HCG ，
8、若下降15%,重复治疗。 每周复查- HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。 B超中药治疗 活血化瘀，止血消症 手术疗法指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者保守手术 （1）适应症 有生育要求女性。 对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式 妊娠物挤出术（伞部） 输卵管切开取胚术 输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）根治手术 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除腹腔镜穿刺输卵管，吸出囊液
9、，注入药物。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物常用药物MTX病 例 介 绍一般资料姓名：李冬林姓名：李冬林性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁职业：农民职业：农民婚姻：未婚婚姻：未婚民族：汉族民族：汉族籍贯：黄岩籍贯：黄岩文化程度：初中文化程度：初中医疗费用支付：其它社会保险医疗费用支付：其它社会保险住址：浙江省台州市椒江区洪家住址：浙江省台州市椒江区洪家街道钗洋村街道钗洋村住院号：住院号：00263762入院时间：入院时间：2014-12-07 19:04入院诊断：异位妊娠入院诊断：异位妊娠资料收集时间：资料收集时间：2014-12-07资料来源：患者本人资料来源：患者本人资料可靠程度：高资
10、料可靠程度：高入院类型：急诊入院类型：急诊入院方式：平车入院方式：平车 入院处置：按常规入院处置：按常规主要病情主诉：停经51天，阴道出血伴腹痛一天。现病史：患者平素月经规律，14岁，7/30天，量中等，色暗红，不伴痛经及血块，末次月经2014-10-16，性状同平时。患者于1天前无明显诱因下出现阴道出血，量少，色红，伴下腹痛，为持续性隐痛，不剧，无放射痛，休息后能缓解，无发热畏寒，无头晕头痛，无尿频尿急等不适，自以为月经来潮，未予重视，未就诊。5小时前腹痛加剧，为持续性刺痛，无明显放射痛，无恶心呕吐无头昏头痛，无发热畏寒，无腹泻、便血等。急诊于我院就诊，查HCG1500mIU/ml，B超示子
11、宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区宫外孕包块破裂伴出血可能既往史：既往体健。无手术史，无过敏史。个人史：生于四川，3年前来台州务工，否认其他外地居住史，初中文化，农民，个性开朗。婚育史：未婚有性生活史，0-0-4-0. 家族史：父母健在，有一弟，体健否认家族性两系三代内有遗传病、精神病、传染病或类似的病史。体格检查查体：体温：36.9 脉搏：151次/分 呼吸：24次/分 血压：118/73mmHg意识清楚，自主体位，体重59.0，身高158cm专科检查外阴：外阴发育无畸形，已婚未产式，阴毛呈倒三角形分布。阴道：阴道通畅，黏膜光滑，无畸形，内有少量血性分泌物，无肿块及赘生物。子宫颈：子宫颈光滑
12、，质软，无接触性出血，举痛明显。子宫：压痛明显，触诊不清附件：压痛明显，触诊不清其他：双侧腹股沟淋巴结未及肿大辅助检查子宫附件B超：子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区，宫外孕包块破裂伴出血可能。HCG人绒毛膜促性腺激素1500.00mIU/ml.PTAPTT国际标准化比值：1:20，凝血酶原时间：14.4秒，活化部分凝血活酶时间：29.6秒。急诊血常规急诊血型鉴定红细胞计数：3.18*1012/L,血红蛋白：95g/L,血小板计数：424*109/L病情经过2012-12-07：患者因停经51天，阴道出血伴腹痛1天来院就诊。急诊查HCG1500mIU/ml,B超示子宫右后方异常回声区伴絮状低
13、弱回声区，宫外孕包块破裂伴出血可能。故急诊拟“异位妊娠”入院。入院后完善各项检查予当日19；30送入手术室。在全麻下行腹腔镜下右输卵管切除术，术毕予22:00送回病房。意识清醒，面色苍白，头晕，无恶心呕吐，受压皮肤完整，切口敷料干洁，尿管畅，色清。腹腔引流管畅，引出血性液体，无阴道出血。遵医嘱予一级护理，心电监护、鼻塞吸氧8小时。2014-12-08：患者诉切口周围轻压痛，NRS评分1分，无反跳痛。腹部切口敷料干洁，无明显渗血，渗液。无恶心呕吐，无腹痛腹胀，肛门已排气。查HCG：2388.97mIU/ml.遵医嘱予改二级护理和半流质饮食。查血红蛋白35g/L，遵医嘱予以输血2U。输血过程中有发
14、热症状，予暂停第二袋。2014-12-09：患者主诉无明显疼痛，腹部切口愈合好，无明显红肿渗出。左下腹引流管引出少许血性液体。复查血常规，血红蛋白偏低，予多糖铁复合胶囊，健脾生血颗粒，输血，补钾及补液等对症支持治疗。梅毒螺旋体抗体滴度：1:320；遵医嘱予苄星青霉素肌注，患者无不适。2014-12-10：患者主诉无腹痛腹胀，无头晕乏力，复查HCG：747.53mIU/ml.血红蛋白66g/L.2014-12-11：患者切口愈合情况好，阴道无出血。HCG：429.73mIU/ml.遵医嘱予以今日出院，并进行出院宣教。一、健康感知健康管理型态自觉健康状态：良好既往病史：无家族史：否认食物、药物过敏
15、史。过敏史：否认食物、药物过敏史。吸烟喝酒：无药物依赖：无环境中危险因素：无遵从医护计划/健康指导：配合寻求促健康的行为：有对疾病的认识：认识二、营养代谢型态膳食种类：术前禁食，术后6小时改流质。12-08：半流质 饮食习惯：无殊进食方式：正常咀嚼困难：无吞咽困难：无三、排泄型态排便：大便5天未解，开塞露塞肛后解黄色成形软便一次排尿：留置尿管6小时，尿量尿色均正常。拔除尿管后可自解小便，无尿频尿急等不适。引流：腹腔引流管五、睡眠休息型态睡眠状况：良好休息后是否精力充沛：良好辅助睡眠：无四、活动运动型态生活自理能力：手术当天需家属协助料理生活。术后第一天生活恢复自理。辅助用具：无躯体活动：正常心
16、肺功能：正常六、认知感知型态疼痛：腹部胀痛视力：正常听力：正常味觉：正常记忆力:良好注意力：正常语言能力：正常定向力：正常七、自我感知自我概念对自我的看法：乐观，目前对自己的健康状态有点了解情绪：平稳八、角色关系型态就业情况：农民家庭关系：和睦社会交际情况：正常角色适应：尚可经济状况：一般，能支付医药费九、性生殖型态性生活：未婚有性生活史生育史：无十、应对应激耐受型态过去一年内重要生活事件：无支持系统：自身支持对疾病和住院反应：乐观家庭应对：能满足十一、价值信仰型态宗教信仰：佛教术前护理诊断1、疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀、包块破裂、卵巢蒂扭转有关（12-7）2、组织灌注不足：与包块破裂出
17、血、阴道流血有关。（12-7）3、自理能力低下：与腹腔出血、疼痛有关（12-7）4、恐惧：与疾病突发及担心手术治疗愈后有关。（12-7）5、知识缺乏：与不了解异位妊娠相关知识有关。（12-7）术后护理诊断1、疼痛：与手术创伤、切口疼痛有关。（12-7）2、排泄型态的改变：与灌肠、留置导尿管有关。（12-7）3、体温过高：与手术后机体应激反应有关。（12-8）4、自理能力低下：与手术创伤、留置导尿管、术后麻醉、心电监护、吸氧有关。（12-7） 5、营养失调：与出血及手术后摄入下降有关。(12-8)6、知识缺乏：与缺乏术后恢复、活动相关知识有关（12-9）7、潜在并发症：感染、失血性休克。（12-
18、8）术前护理措施1、疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀、包块破裂有关（12-7）预期目标：1-2天内患者疼痛程度减轻。措施 对患者表示安慰，向其解释引起疼痛的原因指导患者掌握放松紧张情绪的技巧，分散注意力，如深呼吸、听音乐。密切观察患者血压、脉搏、面色等情况，检查阴道出血情况。尽快完善术前准备，行急诊手术。评价：1天后患者主诉疼痛较之前减轻。术前护理措施2、组织灌注不足：与包块破裂、腹腔内出血、阴道流血有关。（12-7）预期目标：患者生命体征平稳，出血得到控制。措施 密切监测生命体征，做好术前准备。观察出血情况，注意血象变化。医嘱予开通静脉通路，交叉配血，输血补液治疗。评价：患者生命体征平稳，出
19、血得到控制。术前护理措施3、自理能力低下：与腹腔出血、疼痛有关（12-7）预期目标：患者在家属的协助下基础生活能满足。措施 密切监测生命体征，协助患者取舒适体位。嘱家属陪伴患者，为患者提供帮助。尽快完善术前准备，用平车送入手术室。评价：患者病情尚可，在家属的协助下基础生活能满足。术前护理措施4、恐惧：与疾病突发及担心手术治疗愈后有关。（12-7）预期目标：患者在1天内情绪转为稳定，能配合治疗。措施 积极主动向患者及家属交谈，了解患者病情，告知其相关疾病知识。对病人的疑问及时给予明确的解答，消除其顾虑，使其产生信任感。嘱患者家属陪伴患者，给予支持。评价：1天后患者较为乐观，对自身疾病大概了解，能
20、配合治疗。术前护理措施5、知识缺乏：与缺乏异位妊娠相关知识及手术配合有关。（12-7）预期目标：患者1-2天内了解自身疾病的相关知识。措施 评估病人文化程度，接受能力，讲解疾病的大概原因、临床表现、治疗方案。告知各项检查的目的及注意事项。讲解术前禁食时间，以及术后饮食的种类。讲解术后留置导尿管的目的及注意事项。强调术后勤翻身重要性及下床“三步曲”评价：患者了解疾病及手术配合相关知识。术后护理措施1、疼痛：与手术创伤、切口疼痛有关（12-7）预期目标：患者术后1-2天内疼痛减轻或消失。措施 评估疼痛的程度，指导患者减轻疼痛的方法，如深呼吸、看电视转移注意力。加强心理护理，消除其紧张情绪。嘱患者取
21、舒适卧位，如半卧位，减少伤口疼痛。保持引流管的通畅，无堵塞。观察量、颜色、性质。评价：患者术后第1天自诉疼痛减轻，NRS评分1分。术后护理措施2、排泄型态的改变：与灌肠、留置导尿管有关。（12-7）预期目标：术后拔除尿管患者能自解小便。措施 鼓励患者勤翻身，促进肠道蠕动，肛门排气。保持尿管通畅，勿折、无拔，观察尿的颜色、量及性质。尿管拔除后，嘱患者饮水2000ml以上，进食易消化食物。评价：停尿管后患者能自行排尿，无不适感。术后护理措施3、体温过高：与手术后机体应激反应、输血反应有关。（12-8）预期目标：患者切口无红肿，体温能得到有效控制，逐渐降 至正常范围。措施 ： 卧床休息，取舒适体位。
22、温水擦浴，及时更换衣物，保持切口敷料、皮肤干洁，防受凉。医嘱予暂停输第二袋血，予抗过敏治疗。密切监测体温及脉搏变化。评价：患者切口敷料干洁，愈合良好，复测体温正常。术后护理措施4、自理能力低下：与手术创伤、留置导尿管、术后麻醉、心电监护、吸氧有关。（12-7）预期目标：1-2天内患者在协助下基础生活得到满足； 2-3天内患者能自主下床活动，生活能自理。措施 ： 加强巡视病房，及时了解患者所需并提供帮助。24小时家属陪伴，协助做好生活护理。将呼叫铃及所需物品放在随手可得的地方。嘱患者在床上进行肢体锻炼，翻身等活动。遵医嘱予停心电监护、停腹腔引流管、尿管，方便其下床活动。评价：术后第1天，患者在协
23、助下基础生活能得到满足。 术后第2天，患者自主下床活动，生活能自理。术后护理措施5、营养失调：与出血、手术后贫血摄入下降有关。(12-8)预期目标：患者营养良好，体重无明显下降。措施 ： 告知患者补充营养的重要性。嘱患者多进食含铁丰富食物如动物内脏、海带等改善贫血治疗。医嘱予补血、补钾及补液对症治疗。评价：患者营养良好，体重无明显下降。术后护理措施6、知识缺乏：与缺乏术后恢复、活动相关知识有关（12-9）预期目标：患者及家属知道术后活动及恢复相关知识并配合。措施 ： 告知患者及家属要注意保持伤口干洁，个人卫生。告知患者每周要测HCG，直至正常。告知患者梅毒的隔离措施，要双方共同治疗，并充分治疗
24、后多次复查。患者如有生育要求，嘱其3个月后做输卵管造影检查。评价：患者营养良好，体重无明显下降。术后护理措施7、潜在并发症：感染：与腹腔引流管及留置导尿管有关。（12-8）预期目标：患者体温正常，血象正常，住院期间无感染发生。措施 ： 保持床单位整洁、舒适。注意个人卫生。每天做好口腔护理、会阴护理，消毒尿道口。讲解腹腔引流管、留置导尿管护理的注意事项，并妥善固定，保持通畅。观察量、颜色、性质，及时倾倒。并多饮水每日量在2000ml以上。每日测量体温3次，并复查血象。评价：患者在住院期间体温、血象都正常，未发生感染。术后护理措施7、潜在并发症：失血性休克：与腹腔出血过多有关。（12-8）预期目标
25、：患者休克症状能及时有效的缓解。措施 ： 密切监测生命体征，出血情况。积极抗休克治疗，协助输血。遵医嘱用药，补血治疗。主动向家属解释，消除其恐惧感，配合抢救。评价：患者在住院期间未发生失血性休克。护理小结 患者因停经51天，阴道出血伴腹痛1天入院。完善各项术前准备。医嘱于12-7在全麻下行腹腔镜下右输卵管切除术，术中诊断：1.右输卵管峡部妊娠破裂 2.腹腔内出血。术后医嘱予抗炎、输血、补钾及补液治疗。12-10予出院。期间提出疼痛、排泄型态改变、潜在并发症等7个合作性护理问题。通过精心护理，无护理并发症发生。 米米非非司司酮酮终终止止早早孕孕的的机机理理：与与孕孕激激素素受受体体结结合合，阻阻
26、断断孕孕酮的作用；酮的作用；对对停停经经天天数数少少、体体内内孕孕激激素素水水平平相相对对较较低低者者，米米非非司司酮酮抗抗早早孕孕效效果果更更好好；胚胚囊囊较较大大，药药物物不不能能使使绒绒毛毛完完全全死死亡亡，可可能能致致异异位位妊妊娠娠不不全全流流产产、出出血血甚甚至至输输卵卵管管破破裂裂，故故以以早期异位妊娠为宜（早期异位妊娠为宜（4545天）；天）；方方法法：米米非非司司酮酮 100mg 100mg 2 2次次/ /日日 总总剂剂量量600mg 600mg 隔隔3 34 4天查血天查血hCGhCG及孕酮；及孕酮；成成 功功 率率 77.8%77.8% 90%90%， 孕孕 酮酮 降降 至至 正正 常常 所所 需需 的的 时时 间间 为为15.715.74.294.29天，天，hCGhCG降至正常为降至正常为27.127.16.786.78天天 。 米非司酮在异位妊娠中的应用米非司酮在异位妊娠中的应用新进展
