脑外伤病人的营养支持课件

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1、 危重病人的危重病人的 早期肠内营养支持早期肠内营养支持肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition, EN）n n定义：定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。需要的营养基质及其它各种营养素。n n原则：原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时, , 应首选肠内营养。应首选肠内营养。n国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。 EN 的特点的特点n为机体提供各种营养物质；为机体提供各种营养物质；n增加胃肠道

2、的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；n维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；n减少细菌和毒素易位；减少细菌和毒素易位；n符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少n预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；n操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。操作方便，临床管理便利，同时费用也较

3、低。n机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液；肠粘膜表面的粘液；n化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgAIgA 等；等；n生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；n免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关的肠道相关的 淋巴组织和淋巴组织和KufferKuffer 细胞等。细胞等。 EN维护肠屏障功能的机制维护肠屏障功能的机制肠肠粘粘膜膜屏屏障障内毒素及细菌内

4、毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌 （损害）损害）损害）损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （对抗损害对抗损害对抗损害对抗损害 ） 内毒素内毒素 & 细菌细菌肠粘膜屏障肠粘膜屏障1.5 kg1.5 kg2020 m2通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位血管的移位血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间住院时间住院时间 G A L TEN维护肠屏障功能的机制维护肠屏障功能的机制n维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；机械屏

5、障；n维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； n有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA ，保持黏膜的免疫屏障；保持黏膜的免疫屏障；n刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。n促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复, ,加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环, ,促使胃肠道激素促使胃肠道激素的分泌。的分泌。n研究发现研究发现, ,只要提供不低于总热量只要提供不低于总热量20 % 20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群

6、易位。功能的破坏与肠道的菌群易位。 PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%20%20%20%20%80%80%7070年代年代年代年代美国美国EN与与PN的应用比例的应用比例9090年代年代年代年代ENENENPNPNPN10%10%90%90%20002000年年年年EN与与PN的比较的比较nMoore Moore 等的研究结果：等的研究结果：ENEN能够增加肝脏蛋白能够增加肝脏蛋白, ,降低感染率降低感染率( ( ENEN组为组为 17 % 17 % ，PNPN组为组为37 %)37 %)和重要感染并发症和重要感染并发症( ( ENEN组为组为3 % , 3 % ,

7、PNPN组组 为为20 %)20 %)。nLewis Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率, ,缩短住院时间。缩短住院时间。nBozzettiBozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间, ,感染和非感染并发症危险性分别降低感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %40.8 %和和26.6 %26.6 %。n蒋朱明等蒋朱明等120120例的例的RCTRCT结果结果ENEN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水

8、平和降低医疗费用等方面优于和降低医疗费用等方面优于PNPN。 蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1）Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-

9、analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1.Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.肠内营养应用指征肠内营养应用指征 n胃肠道功能存在（或部分存在），但不能

10、经口胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养养n只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 n多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养是可行性上都要明显优于肠外营养 肠内营养应用指征肠内营养应用指征n推荐意见1： 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（养（B B级）级） n推荐意见2： 对不耐受

11、经胃营养或有返流和误吸高风险对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（的重症病人，宜选择经空肠营养。（B B级）级）哪些危重病人需要营养支持哪些危重病人需要营养支持? ? n对能量需求增加的患者对能量需求增加的患者 : n外科手术患者外科手术患者: 腹部手术腹部手术 口咽部手术口咽部手术 神经外科手术神经外科手术n烧伤患者烧伤患者n有下列危险情况增加的患者有下列危险情况增加的患者: n返流返流 呕吐呕吐 大脑损伤后胃肠痉挛大脑损伤后胃肠痉挛n重症胰腺炎重症胰腺炎 颅脑外伤患者营养颅脑外伤患者营养 代谢与肠道功能改变的情况代谢与肠道功能改变的情况应激状态自应激状态自噬代

12、谢噬代谢胃肠黏膜的缺血胃肠黏膜的缺血缺氧性损害缺氧性损害胃肠蠕动障碍胃肠蠕动障碍胃肠黏膜屏障胃肠黏膜屏障功能受到破坏功能受到破坏低蛋白血症低蛋白血症营养不良营养不良应激性溃疡应激性溃疡消化道出血消化道出血胃排空延迟胃排空延迟胃瘫胃瘫全身炎症反应综合全身炎症反应综合征（征（SIRS） 脑外伤重症患者代谢特点脑外伤重症患者代谢特点n颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高n研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至迟，直至1616天后所有病人

13、才能耐受足量肠内营养天后所有病人才能耐受足量肠内营养n早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（TENTEN）有时是有时是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。脑外伤患者营养支持原则脑外伤患者营养支持原则n推荐意见推荐意见2 2：对重度颅脑创伤病人，宜选对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（择经空肠实施肠内营养。（C C级）级）n虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好

14、地耐受空研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第肠营养，在受伤的第3 3天，空肠内营养的病天，空肠内营养的病人可达到的人可达到的70%70%目标喂养量，第目标喂养量，第6 6天则病人可天则病人可达到达到90%90%的目标喂养量，而胃内喂养的病人的目标喂养量，而胃内喂养的病人第第3 3天仅达到天仅达到30%30%，第，第6 6天达到天达到55%55%的目标喂养的目标喂养量。量。 当可选方法有限时?如何实现危重患者营养支持如何实现危重患者营养支持如何实现危重患者营养支持如何实现危重患者营养支持传统方法传统方法 （1）n通过下列途径的全肠外喂养通过下列途径的全肠外喂养 : : 中心静

15、脉导管中心静脉导管 外周静脉导管外周静脉导管n存在问题存在问题q 导管脓毒症导管脓毒症q 较多的血液分析较多的血液分析q 肝脏负担过重肝脏负担过重q 肠绒毛萎缩危险增加肠绒毛萎缩危险增加q 费用较肠内营养昂贵费用较肠内营养昂贵传统方法(2)n鼻胃管 : 局限性局限性缺乏胃动力缺乏胃动力 : : 肠内喂养肠内喂养实施困难实施困难胃排空延迟胃排空延迟 : : 能量摄入有限能量摄入有限一种成功肠内喂养的解决方法一种成功肠内喂养的解决方法幽门后置管幽门后置管在屈氏韧带水平喂养在屈氏韧带水平喂养能更早地开始管饲喂养能更早地开始管饲喂养满足患者营养需求满足患者营养需求肠内营养途径选择肠内营养途径选择n鼻空

16、肠鼻空肠n经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（percutaneouspercutaneous endoscopic endoscopic jejunostomyjejunostomy, PEJ, PEJ）n术中空肠造口术中空肠造口n经肠瘘口经肠瘘口管饲途径的选择原则管饲途径的选择原则n 应满足肠内营养的需要应满足肠内营养的需要n 置管方式应尽量简单、方便置管方式应尽量简单、方便n 尽量减少对病人损害尽量减少对病人损害n 病人舒适病人舒适n 有利于病人长期带管有利于病人长期带管肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经经皮

17、皮内内镜镜下下空空肠肠置置管管（PEJPEJ）经经皮皮内内镜镜下下胃胃造造口口（PEGPEG）时间长于时间长于6 6周周神经外科病人肠内营养途径选择流程表鼻胃鼻胃/肠管肠管短期短期EN的首选的首选 复尔凯螺旋型鼻空肠管复尔凯螺旋型鼻空肠管螺旋型胃管的特性螺旋型胃管的特性n双重功能双重功能 n快速移动：快速移动：n胃动力正常时，在胃动力正常时，在8-128-12小时内通过幽门小时内通过幽门n安全固定：安全固定： n具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 n锚定效果：减少自发的移位锚定效果：减少自发的移位 n容易放置容易放置nHydromerHydromer包

18、裹的鼻肠管头部，经水激活后有润包裹的鼻肠管头部，经水激活后有润滑作用，使整个操作更便利滑作用，使整个操作更便利 n能方便确认管道已插入的位置能方便确认管道已插入的位置 n长度长度145145厘米，管壁有多个距离刻度厘米，管壁有多个距离刻度 n完全不透完全不透X X光的聚氨酯光的聚氨酯( (PUR)PUR)管，管，X X线下可见线下可见 n能迅速拔除引导钢丝能迅速拔除引导钢丝 n引导钢丝上有硅油作为润滑剂。引导钢丝上有硅油作为润滑剂。螺旋型胃管的特性螺旋型胃管的特性螺旋型胃管的特性螺旋型胃管的特性操作步骤操作步骤n向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝向病人解释插管过程。将引导钢丝完

19、全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。（图末端连接柄与鼻肠管连接头固定。（图1）n使病人处于坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方使病人处于坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离（图法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离（图2) ，然后，然后在离管道末端的同样距离处作一记号，另外再在该记号外在离管道末端的同样距离处作一记号，另外再在该记号外25厘米和厘米和50厘米处各作一记号厘米处各作一记号 。操作步骤操作步骤n管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管 (图图3)。n选择一侧鼻腔，将管道沿鼻

20、腔壁慢慢插入（图选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入（图4）。当管道）。当管道进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管，继续插管至做的第一个记号处。误插入气管，继续插管至做的第一个记号处。操作步骤操作步骤n通过通过X线透视或抽取液体测定线透视或抽取液体测定pH值以确定管道的位置值以确定管道的位置（图（图5-6）。）。n管道位置确定以后，向管道内注入至少管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升无菌生毫升无菌生理盐水或灭

21、菌水（图理盐水或灭菌水（图7）。）。操作步骤n将引导钢丝撤出管道约将引导钢丝撤出管道约25厘米（图厘米（图8），然后继续插），然后继续插管至第二个记号处（图管至第二个记号处（图9），最后将引导钢丝完全取出。），最后将引导钢丝完全取出。 n不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米厘米, 再将管道固定于近耳垂部（图再将管道固定于近耳垂部（图10）。）。 操作步骤n在胃动力正常的情况下，管道会在在胃动力正常的情况下，管道会在8-12小时内通过幽门小时内通过幽门（图（图11），当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。），当管道的第三个标记到达病人的鼻部后

22、固定管道。 n通过通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了（图（图12）。）。 操作步骤操作步骤 无胃动力病人的使用指导无胃动力病人的使用指导： A. 在在X线透视下的操作：线透视下的操作： 1-4.请参考请参考“胃动力正常病人的使用指导胃动力正常病人的使用指导”1-4的操作。的操作。 5. 在在X线透视下检查管道头部在胃中的位置线透视下检查管道头部在胃中的位置,并调整管道，并调整管道，使其头部朝向幽门方向。将引导钢丝向外退出约使其头部朝向幽门方向。将引导钢丝向外退出约2至至3厘米，使管道头部易于弯曲，便于其通过幽门。当管厘米，使管道头部易于弯

23、曲，便于其通过幽门。当管道通过幽门后，推进钢丝使其归于原位。道通过幽门后，推进钢丝使其归于原位。 操作步骤无胃动力病人的使用指导无胃动力病人的使用指导：(在在X线透视下的操作线透视下的操作) 6. 根据需要进一步插入鼻肠管，直至越过屈氏韧带。根据需要进一步插入鼻肠管，直至越过屈氏韧带。 7. 鼻肠管到达理想位置后，经引导钢丝末端向管道内鼻肠管到达理想位置后，经引导钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后小心撤出引注入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后小心撤出引导钢丝。导钢丝。 8. 每次开始输液前，检查管道在小肠中的位置。每次开始输液前，检查管道在小肠中的位置。操作步骤B. 在内窥镜帮助

24、下的操作：在内窥镜帮助下的操作： 1-4. 请参考请参考“胃动力正常病人的使用指导胃动力正常病人的使用指导” 1-4 操作。操作。 5. 插入内窥镜后，用内窥镜的镊子夹住管道插入内窥镜后，用内窥镜的镊子夹住管道 头部，随内窥镜一起通过幽门进入小肠，头部，随内窥镜一起通过幽门进入小肠， 并尽可能深入至屈氏韧带附近。并尽可能深入至屈氏韧带附近。操作步骤操作步骤B. 在内窥镜帮助下的操作：在内窥镜帮助下的操作： 6. 将镊子与鼻肠管停留在原地，内窥镜尽可能向将镊子与鼻肠管停留在原地，内窥镜尽可能向外退出一段距离。外退出一段距离。 7. 经引导钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐经引导钢丝末端向管道内注

25、入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后撤出镊子，再与内窥镜一起水或灭菌水，随后撤出镊子，再与内窥镜一起小心退出。小心退出。 8. 最后撤出引导钢丝，用最后撤出引导钢丝，用X线透视确认鼻肠管在线透视确认鼻肠管在小肠中的位置。小肠中的位置。 操作步骤操作步骤C. 在外科手术中的操作：在外科手术中的操作： n在胃或小肠手术的情况下，可以在手术最后在胃或小肠手术的情况下，可以在手术最后阶段，关闭胃阶段，关闭胃/腹壁前，将鼻肠管插入在理腹壁前，将鼻肠管插入在理想的位置想的位置, 同样也通过鼻腔插入。到达预定同样也通过鼻腔插入。到达预定位置后，撤出引导钢丝。位置后，撤出引导钢丝。 肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营

26、养制剂的分类肠内营养制剂的分类肠内营养制剂肠内营养制剂成分型成分型非成分型非成分型氨基酸型氨基酸型短肽型短肽型整蛋白型整蛋白型疾病适用型疾病适用型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录国家基本药物目录】，】，2002年版。年版。氨基酸型肠内营养制剂的特点氨基酸型肠内营养制剂的特点n低脂的粉剂；低脂的粉剂；n较少影响胰腺外分泌系统；较少影响胰腺外分泌系统；n较少刺激消化液分泌；较少刺激消化液分泌；n无渣；无渣；n不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。 短肽型肠内营养制剂的特点短肽型肠内营养制剂的特点n百

27、普力，百普素百普力，百普素n不需消化直接吸收不需机体提供不需消化直接吸收不需机体提供ATPATP，可以减轻胃肠道负担可以减轻胃肠道负担n短肽成分吸收速度比氨基酸快短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%70-80%n短肽途径是主要吸收途径，吸收更多。短肽途径是主要吸收途径，吸收更多。n100%100%吸收，无残留吸收，无残留n短肽较氨基酸制剂颗粒更大，刺激肠粘膜细胞增殖，短肽较氨基酸制剂颗粒更大，刺激肠粘膜细胞增殖， 可促进胃肠道功能恢复可促进胃肠道功能恢复整蛋白型肠内营养制剂的特点整蛋白型肠内营养制剂的特点n能全力能全力n可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可刺激消化腺体分泌消化液，帮助

28、消化和吸收；n可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；n可为减少液体量而提高能量密度；可为减少液体量而提高能量密度；n可添加膳食纤维以改善胃肠道功能可添加膳食纤维以改善胃肠道功能无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方（能全力1.0）肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)短肽制剂高热卡配方是整蛋白配方整蛋白配方有是否是否神经外科患者营养治疗决策流程图神经外科患者营养治疗决策流程图营养支持的相关问题营养支持的相关问题 精氨酸精氨酸 n推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后

29、病人有益。（手术后病人有益。（C C级）级）n参与蛋白质合成参与蛋白质合成n促进细胞免疫功能使机体对感染的抵抗能力提高促进细胞免疫功能使机体对感染的抵抗能力提高n促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用n对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低ICUICU住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可

30、占总氮量的氮量的2%2%3%3%，静脉补充量一般，静脉补充量一般10102020g/d g/d 精氨酸精氨酸n推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（添加精氨酸（B B级）级）n多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率生率n研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率肠内营养增加严重感染患者的病死率n临床应用中，应考虑到精氨酸作为临床应用中，

31、应考虑到精氨酸作为NONO合成的底物，合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用作用鱼油鱼油 n推荐意见推荐意见7 7：对对ARDSARDS、创伤与腹部感染的重症创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B B级）级）n添加鱼油（添加鱼油（0.10.20.10.2g/kgdg/kgd）的营养支持有助于改的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后善腹部感染与创伤病人的预后n下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能善免

32、疫机能 n影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定 生长激素生长激素 n促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡氮平衡 n提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间 n促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合 nrhGHrhGH促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能功能 n严重感染和应激早期的重症病人使用严重感染和应

33、激早期的重症病人使用rhGHrhGH后死后死亡率明显增加亡率明显增加 nrhGHrhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度度 生长激素生长激素n推荐意见推荐意见1 1： 渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（充足的前提下，可使用生长激素。（C C级）级）n推荐意见推荐意见2 2： 创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（不推荐应用生长激素。（B B级）级） 肠内营养护理要点

34、肠内营养护理要点肠内营养的管理及安全性评估肠内营养的管理及安全性评估 n推荐意见推荐意见3 3： 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到时应采取半卧位，最好达到30304545度度 n头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性可能性 肠内营养的管理及安全性评估肠内营养的管理及安全性评估n推荐意见推荐意见4 4：经胃肠内营养的重症病人应经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（定期监测胃内残留量。（E E级）级） n经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危

35、险误吸的危险n通常需要每通常需要每6 6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量留量200200mlml，可维持原速度可维持原速度n如果潴留量如果潴留量100100mlml增加输注速度增加输注速度2020ml/hrml/hrn如果残留量如果残留量200200mlml，应暂时停止输注或降低输应暂时停止输注或降低输注速度注速度肠内营养的管理及安全性评估肠内营养的管理及安全性评估n在肠内营养输注过程中，以下措施有助在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：增加对肠内营养的耐受性：n对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200200mlml、呕吐）

36、呕吐）的病人，可促的病人，可促胃肠动力药物胃肠动力药物n肠内营养开始营养液肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓浓度应由稀到浓n使用动力泵使用动力泵控制速度控制速度，输注速度逐渐递增，输注速度逐渐递增n在喂养管末端夹在喂养管末端夹加温器加温器，有助于病人肠内营，有助于病人肠内营养的耐受养的耐受n 无胃动力病人的放置步骤无胃动力病人的放置步骤 : : 药物药物 : : 红霉素红霉素 ( (ErythrocinErythrocin) )3 mg/kg 3 mg/kg 体重体重置管前置管前 1 1 小时内小时内 I.V. I.V. 药物药物 : : 胃复安胃复安 ( (PrimperanPrimperan

37、) ) 10-20 mg 10-20 mg 置管前置管前1010分钟分钟 I.V. I.V. 置管前的用药置管前的用药管道的维护管道的维护n为避免发生堵管并确保管道长期为避免发生堵管并确保管道长期正常使用，每次暂停输液时，正常使用，每次暂停输液时，用用10-2510-25毫升无菌生理盐水或灭菌水毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，平时每隔冲洗管道，平时每隔8 8小时冲洗管小时冲洗管道一次。道一次。n仅用于肠内营养液的输注，如需仅用于肠内营养液的输注，如需通过鼻肠管给病人喂药，在给药通过鼻肠管给病人喂药，在给药前后务必对管道进行清洗（至少前后务必对管道进行清洗（至少用用3030毫升无菌生理盐水或灭

38、菌水毫升无菌生理盐水或灭菌水) )，以免堵管。，以免堵管。 撤除管道撤除管道n拔出管道之前，先用无菌生理盐水或灭菌水拔出管道之前，先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，为避免在撤出管道的过程中有残冲洗管道，为避免在撤出管道的过程中有残余液体进入气管，关闭鼻肠管连接头处的防余液体进入气管，关闭鼻肠管连接头处的防护帽或夹住管道外段，随后小心平稳地撤出护帽或夹住管道外段，随后小心平稳地撤出鼻肠管。鼻肠管。 n建议最长使用时间为建议最长使用时间为42天。天。 血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗? n推荐意见：推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严

39、格控制血糖水平胰岛素治疗，严格控制血糖水平150150mg/dlmg/dl，并应避免低血糖发生。（并应避免低血糖发生。（A A级）级）n在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 n重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分量的主要组成部分, ,葡萄糖的摄入的量与速度，直葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在当控制在200200g/d g

40、/d n营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动波动 肠内营养的监测肠内营养的监测n肠内营养的监测：代谢、营养肠内营养的监测：代谢、营养n每周监测每周监测2 2次左右次左右n肠内营养已给至全量、病人耐受良好后肠内营养已给至全量、病人耐受良好后, ,可每周监测可每周监测1 1 次。次。n监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。n如患者对肠内营养不耐受如患者对肠内营养不耐受, ,则应密切监测。则应密切监测。并发症护理并发症护理n插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。 n鼻咽部不

41、适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。管气管瘘。n导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻n管周渗漏、局部感染管周渗漏、局部感染导管导管并发症并发症返流和误吸返流和误吸u 原因原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。 u 处理：处理：l 喂养时抬高床头超过喂养时抬高床头超过3030，并持续至餐后，并持续至餐后3030分钟。分钟。l 抑酸或保护胃粘膜药物；抑

42、酸或保护胃粘膜药物；l 减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵 喂养后喂养后4 4小时胃液小时胃液200200mlml，改变途径（幽门下）改变途径（幽门下）消化道反应消化道反应n恶心、呕吐；恶心、呕吐； 10-2010-20n腹胀、腹痛；腹胀、腹痛；n导管相关性腹泻：发生率为导管相关性腹泻：发生率为3030，ICUICU超过超过6060n药物相关的腹泻：药物相关的腹泻：H2H2受体阻断剂、抗生素、受体阻断剂、抗生素、 抗心律失常药物、抗心律失常药物、代谢性并发症代谢性并发症n电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多电解质异常：低钠血症较常见

43、（静脉输液过多) )n糖代谢异常：高血糖多见（糖代谢异常：高血糖多见（ 1010-30-30 ）n再喂养综合征再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。肠内营养新进展肠内营养新进展免疫肠内营养免疫肠内营养n定义：在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质定义：在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质, ,以以促进机体免疫功能。促进机体免疫功能。n添加物质：谷氨酰胺、添加物质：谷氨酰胺、 精氨酸、精氨酸、 -3-3不饱和脂肪酸、不饱和脂肪酸、 核酸核酸 膳食纤维等。膳食纤维等。 免疫免疫

44、ENnBraga Braga 等发现围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免等发现围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低疫功能的降低, ,控制炎症反应控制炎症反应, ,促进短期蛋白的合成。促进短期蛋白的合成。nRisoRiso 等研究结果表明免疫营养支持并不能给营养正常的患等研究结果表明免疫营养支持并不能给营养正常的患者带来益处者带来益处, ,但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染和伤口并发症发生率。和伤口并发症发生率。BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal. Early postoperative enteral

45、nutrition improves gutoxyge nation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med，2001，29（2）：）：242-248免疫免疫ENn对于消化道肿瘤患者强化对于消化道肿瘤患者强化GLN GLN 的的ENEN能够提高患者免疫学能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白。和机体营养测定指标及血浆蛋白。n国内的研究也证实含精氨酸、谷氨酰胺及国内的研究也证实含精氨酸、谷氨酰胺及w-3w-3脂肪酸的脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机肠内免疫营

46、养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应，改善机体免疫功能。体炎症反应，改善机体免疫功能。蒋小华，李宁， 朱维铭等.肠内免疫营养对手术创伤后机体免疫、炎症反应及预后的影响. 中国实用外科杂志. 2004,24(1):43-47免疫肠内营养免疫肠内营养nMETAMETA分析表明：因肿瘤接受手术的患者在围手术期接分析表明：因肿瘤接受手术的患者在围手术期接受含有免疫调节成分（精氨酸，受含有免疫调节成分（精氨酸，-3-3脂肪酸和核苷酸）脂肪酸和核苷酸）的肠内营养对预后的影响尚未达成共识。的肠内营养对预后的影响尚未达成共识。n对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的对于有全身性感染、危重症患者

47、，含有精氨酸的“免免疫肠内营养疫肠内营养”可能导致死亡率增加。可能导致死亡率增加。江华,蒋朱明,罗斌等.免疫肠内营养临床有效性的证据：中英文文献的系统评价. 中国医学科学院学报. 2002, 24(6): 6-13EN and PNn目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果，目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果，n对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求（法满足能量需求（60%60%的热量需要）时，多数专家认的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。为可以考虑联合应用肠外营养。CSPEN 推荐意见推荐

48、意见 n对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（持手段（A A）；）；n对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于（小于60%60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D D）；）；n正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2 2小时禁水，小时禁水

49、，6 6小小时禁食（时禁食（A A）；）；CSPEN 推荐意见推荐意见n对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于需要（小于60%60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（养（D D）；）；n正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2 2小时禁水，小时禁水，6 6小时禁食（小时禁食（A A）；）；CSPEN 推荐意见推荐意见n不能早期

50、进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况：不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况： 接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；接受大型头部或胃肠道肿瘤手术； 严重创伤；严重创伤； 手术前已有明显营养不良；手术前已有明显营养不良； 不能经口摄入足够（大于不能经口摄入足够（大于60%60%）的营养超过）的营养超过1010天。天。 应在术后应在术后2424小时内对此类患者进行管饲营养（小时内对此类患者进行管饲营养（A A）。）。CSPEN 推荐意见推荐意见n手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（入清水或清淡流食（A A）；）；n不推荐将含有精氨酸的不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养免疫肠内营养”用于合并重用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（度创伤、全身感染和危重症患者（A A）。）。谢谢大家！欢迎提问谢谢大家！欢迎提问! !