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1、泌尿、男生殖系结核泌尿、男生殖系结核Genitourinary tuberculosis 西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科第一节第一节 概述概述l泌尿、男生殖系结核泌尿、男生殖系结核 指结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖指结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官所引起的慢性特异性感染。器官所引起的慢性特异性感染。l与其他部位结核既有与其他部位结核既有相同点相同点，又有，又有不不同之处同之处。 一、流行病学一、流行病学l泌尿、男生殖系结核主要继发于肺结核；泌尿、男生殖系结核主要继发于肺结核；l发达国家：发达国家：8 81010的肺结核并发泌尿系结核，的肺结核并发泌尿系结核，发展中国家：高达发展中国家：高达1
2、5152020；l好发于好发于20204040岁的青壮年；近年中老年患者增多；岁的青壮年；近年中老年患者增多；l泌尿系结核男性多于女性（泌尿系结核男性多于女性（2:12:1）l约占全部肺外结核的约占全部肺外结核的1414二、病因学二、病因学The infecting organism is Mycobacterium tuberculosis.初次感染初次感染机体无特异性免疫力机体无特异性免疫力细菌在局部缓慢繁殖细菌在局部缓慢繁殖经淋巴或血液播散全身经淋巴或血液播散全身潜伏灶潜伏灶隐性菌血症隐性菌血症绝大部分潜伏终生绝大部分潜伏终生机体抵抗力下降机体抵抗力下降潜伏菌繁殖致病潜伏菌繁殖致病再次感
3、染结核菌再次感染结核菌结核病结核病外源性外源性内源性内源性三、结核的发病机制三、结核的发病机制四、感染途径四、感染途径l血行感染最常见，泌尿系结核绝大多数来源于血行感染最常见，泌尿系结核绝大多数来源于 肾外结核，尤其是肺结核的血行播散肾外结核，尤其是肺结核的血行播散l接触感染少见接触感染少见l淋巴感染少见淋巴感染少见l直接蔓延泌尿、男生殖系结核在系统内部的蔓直接蔓延泌尿、男生殖系结核在系统内部的蔓 延及交叉蔓延延及交叉蔓延诊断原则诊断原则泌尿男生殖系结核的诊断有赖于对结核病的认泌尿男生殖系结核的诊断有赖于对结核病的认识及对病史、临床表现、细菌学和影像学检查识及对病史、临床表现、细菌学和影像学检
4、查的综合分析和判断。的综合分析和判断。l缺乏特异性表现，缺乏特异性表现，l发病初期临床表现多不典型，发病初期临床表现多不典型，l易误诊为非特异性感染。易误诊为非特异性感染。发现任何部位的结核都不能就此满足，而应全发现任何部位的结核都不能就此满足，而应全面检查，以防漏诊面检查，以防漏诊l结核是全身性疾病结核是全身性疾病l泌尿系结核是全身结核的一部分泌尿系结核是全身结核的一部分l泌尿系结核常合并男生殖系结核泌尿系结核常合并男生殖系结核治疗原则治疗原则一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗泌尿、男生殖泌尿、男生殖系统结核的基系统结核的基本治疗手段本治疗手段药物治疗的药物治疗的基础上进行基础
5、上进行一般治疗一般治疗 充分休息充分休息加强营养加强营养适当户外活动适当户外活动必要时给予有效抗生素治疗必要时给予有效抗生素治疗药物治疗化疗药物治疗化疗 化化疗疗的的基基础础肾内结核菌密度较低肾内结核菌密度较低抗结核药物在尿液及泌尿、男生抗结核药物在尿液及泌尿、男生 殖系统均能达到有效治疗浓度殖系统均能达到有效治疗浓度异烟肼、利福平、链霉素能自由异烟肼、利福平、链霉素能自由 进入结核空洞并维持杀菌活力进入结核空洞并维持杀菌活力化疗的原则化疗的原则 早期早期 联用联用 适量适量 规律规律 全程全程化疗的疗程化疗的疗程 6 69 9个月的短程疗法个月的短程疗法规范的用药方法规范的用药方法提高化疗效
6、果提高化疗效果减少耐药菌产生减少耐药菌产生督导治疗督导治疗顿服给药顿服给药在医护人员或患者家属监管下服药在医护人员或患者家属监管下服药提高药物血浓度，增强治疗效果提高药物血浓度，增强治疗效果有利于患者服用有利于患者服用手术治疗手术治疗 手术治疗原则手术治疗原则u术前化疗术前化疗4 46 6周，术后周，术后 继续化疗继续化疗3 36 6月。月。u尽量保存正常组织和恢尽量保存正常组织和恢 复生理功能复生理功能手术方法和分类手术方法和分类u切除病变组织手术切除病变组织手术u整形（重建）手术整形（重建）手术泌尿、男生殖系结核的治愈标准泌尿、男生殖系结核的治愈标准u症状完全消失症状完全消失u血沉和尿常规
7、连续多次正常血沉和尿常规连续多次正常u细菌性检查连续多次阴性细菌性检查连续多次阴性u影像学检查显示病灶已愈合或保持稳定影像学检查显示病灶已愈合或保持稳定u无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶第二节第二节 泌尿系结核泌尿系结核一、病理学一、病理学主要在肾小球的毛主要在肾小球的毛细血管丛中发展，细血管丛中发展，在肾皮质形成多发在肾皮质形成多发性微结核病灶性微结核病灶双侧肾皮质结核免疫状况良好免疫状况良好免疫能力较低免疫能力较低一侧肾髓质结核病理肾结核病理肾结核临床肾结核临床肾结核发病过程发病过程病理改变与临床病理改变与临床基本病理改变基本病理改变微小结核灶微
8、小结核灶结核结节和结核肉芽肿结核结节和结核肉芽肿中央的类上皮细胞和多核巨细胞中央的类上皮细胞和多核巨细胞周围的淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞等周围的淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞等u尿呈酸性、有镜下血尿、尿呈酸性、有镜下血尿、 尿中偶能找到结核杆菌尿中偶能找到结核杆菌u无临床症状，尿路造影无临床症状，尿路造影 检查正常检查正常早期肾结核早期肾结核病理型肾结核病理型肾结核临床型肾结核临床型肾结核互相融合，扩大，互相融合，扩大，中心发生干酪样坏中心发生干酪样坏死、液化。死、液化。结核结节结核结节干酪样脓肿干酪样脓肿细菌数量大、毒细菌数量大、毒性高而机体抵抗性高而机体抵抗力弱力弱脓肿局限于脓肿局限于肾实
9、质内肾实质内闭合性脓肿闭合性脓肿脓肿向肾盏破溃脓肿向肾盏破溃肾盂输尿管膀胱肾盂输尿管膀胱继发性结核继发性结核溃疡性空洞溃疡性空洞肾实质大部或肾实质大部或全部被脓肿取代全部被脓肿取代结核性脓肾结核性脓肾或肾积脓或肾积脓病变向肾外扩展病变向肾外扩展肾周寒性脓肿肾周寒性脓肿含含TB脓液脓液病程进展，肾脏修复反应病程进展，肾脏修复反应纤维化纤维化钙盐沉着钙盐沉着肾内动脉内膜肾内动脉内膜增厚、狭窄增厚、狭窄肾皮质肾皮质缺血、萎缩缺血、萎缩纤维瘢痕包裹纤维瘢痕包裹干酪样坏死区干酪样坏死区结核瘤结核瘤肾盂肾盏纤维化肾盂肾盏纤维化管壁增厚、挛缩管壁增厚、挛缩肾盏颈或肾盏颈或UPJ瘢痕性狭窄瘢痕性狭窄脓肿表面钙
10、盐沉着脓肿表面钙盐沉着内部含大量内部含大量TB钙化灶钙化灶病变晚期肾实质破坏、瘢痕收缩病变晚期肾实质破坏、瘢痕收缩自学输尿管结核与膀胱结核病理改变部分自学输尿管结核与膀胱结核病理改变部分内容提要及思考问题：内容提要及思考问题：l什么是自行肾切除（什么是自行肾切除（autonephrectomy）或）或 肾自截？肾自截？l什么是膀胱挛缩？什么是膀胱挛缩？l一侧肾结核并发对侧肾积水的原因是什么？一侧肾结核并发对侧肾积水的原因是什么？l复习泌尿系结核的病理过程，总结其特点。复习泌尿系结核的病理过程，总结其特点。二、临床表现二、临床表现尿频尿频泌尿系结核最突出的症状泌尿系结核最突出的症状脓尿脓尿肾结核
11、的常见症状肾结核的常见症状 血尿血尿肾结核的重要症状肾结核的重要症状 腰痛和肿块腰痛和肿块 全身症状全身症状 早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激中期：膀胱自身结核病变中期：膀胱自身结核病变晚期：膀胱挛缩晚期：膀胱挛缩早期：无痛性尿频晚期：伴有尿急、尿痛u 多数患者出现最早和持续时间最长的症状多数患者出现最早和持续时间最长的症状u 初期：晚上出现初期：晚上出现以后为全天性，呈进行性加重以后为全天性，呈进行性加重u 普通抗生素治疗无效普通抗生素治疗无效u 严重时出现急迫性尿失禁严重时出现急迫性尿失禁结核性膀胱炎及溃疡结核性膀胱炎及溃疡结核病变侵及血管结
12、核病变侵及血管终末血尿终末血尿全程肉眼血尿全程肉眼血尿u常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后u出血严重时可引起肾绞痛出血严重时可引起肾绞痛肾或膀胱病变组织排出肾或膀胱病变组织排出大量干酪样坏死物质大量干酪样坏死物质结核性脓尿结核性脓尿u几乎所有患者都有脓尿几乎所有患者都有脓尿u多数为镜下脓尿多数为镜下脓尿u严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样u“无菌性脓尿无菌性脓尿” （有脓细胞或结核菌，但普通（有脓细胞或结核菌，但普通 细菌培养阴性）细菌培养阴性）腰痛腰痛血块或脱落的钙化片血块或脱落的钙化片坏死物质堵塞输尿管坏死物质
13、堵塞输尿管结核病变累及肾包结核病变累及肾包膜、肾周或继发感染膜、肾周或继发感染合并对侧肾积水引起对侧腰痛全身症状全身症状全身性结核毒性症状全身性结核毒性症状慢性肾功能不全表现：慢性肾功能不全表现：浮肿、贫血、恶心、呕吐浮肿、贫血、恶心、呕吐病情严重病情严重或合并或合并其他器官活动性结核其他器官活动性结核双侧肾结核或双侧肾结核或一侧肾结核伴一侧肾结核伴对侧重度肾积对侧重度肾积水水少数患者并发少数患者并发高血压高血压患肾血供减少患肾血供减少肾素分泌增多肾素分泌增多三、诊断三、诊断综合分析综合分析与判断与判断病史病史临床表现临床表现影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查u 有慢性尿路感染症状并进行
14、性加重有慢性尿路感染症状并进行性加重u 经普通抗生素治疗无明显效果者经普通抗生素治疗无明显效果者u 尤其青年男性病人尤其青年男性病人 均提示泌尿系结核的可能均提示泌尿系结核的可能 诊断本病的重要线索诊断本病的重要线索u 尿中有脓细胞，普通培养无细菌生长尿中有脓细胞，普通培养无细菌生长u 肾外组织、器官有结核病灶，尿液异常肾外组织、器官有结核病灶，尿液异常u 青壮年特发性血尿青壮年特发性血尿u 生殖系统发现结核病灶生殖系统发现结核病灶实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查 常规检查：可见脓细胞、红细胞和少量蛋白常规检查：可见脓细胞、红细胞和少量蛋白 普通细菌培养：一般是阴性普通细菌培养：一般是阴性
15、 细菌学检查细菌学检查：对明确诊断有决定意义对明确诊断有决定意义分子生物学检查：分子生物学检查：DNA探针法、探针法、PCR、放射免、放射免 疫、疫、ELISA血液检查血液检查常规检查常规检查血沉血沉免疫学方法检测血中结核菌免疫学方法检测血中结核菌结核菌素试验结核菌素试验影像学检查影像学检查X X线平片线平片尿路平片（尿路平片（KUB）对泌尿系统结核诊断价值有限）对泌尿系统结核诊断价值有限可显示：患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失；可显示：患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失； 肾区有时可见大小不等、形状不同的云絮状或斑片状钙化肾区有时可见大小不等、形状不同的云絮状或斑片状钙化 自截肾常表现肾区弥漫性钙
16、化自截肾常表现肾区弥漫性钙化应常规拍摄胸部和脊柱应常规拍摄胸部和脊柱X线平片线平片肾外结核病灶肾外结核病灶尿路造影尿路造影大剂量大剂量IVUIVU是诊断泌尿系统结核的最重要检查是诊断泌尿系统结核的最重要检查为什么？为什么？u 能明确诊断能明确诊断u 可以确定病变的程度和范围可以确定病变的程度和范围u 能了解双肾功能能了解双肾功能因此，因此，IVU基本上可做到定性、定位和定量诊断基本上可做到定性、定位和定量诊断若若IVUIVU显示不良，可施行逆行尿路造影显示不良，可施行逆行尿路造影 能清晰显示肾盂、输尿管形态能清晰显示肾盂、输尿管形态肾结核的早期肾结核的早期X X线表现线表现u 单个肾盏模糊，呈
17、虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失u 肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙u 可见到与肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞可见到与肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞u 一个或多个肾盏消失一个或多个肾盏消失肾结核的晚期肾结核的晚期X X线表现线表现u 肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填u 肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影u 肾肾盂盂挛挛缩缩u 输输尿尿管管僵僵硬硬u 肾肾盏盏变变形形、扩扩张张，漏漏斗斗部部狭狭窄窄，形形成成 假假空空洞洞样样改改变变u 肾肾实实质质内内空
18、空洞洞形形成成CTCT和和MRIMRI检查检查u对于早期泌尿系统结核，可无明显改变对于早期泌尿系统结核，可无明显改变u对后期病变，其诊断价值高于对后期病变，其诊断价值高于IVUu 能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像学改变能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像学改变为什么？为什么？u 脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区， CTCT值小于值小于 肾但大于水肾但大于水u 肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维增生和钙化而表现为肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维增生和钙化而表现为CTCT值增高值增高 右肾结核右肾结核u SE T1 WI 和和 FSE T2
19、WI：右肾体积：右肾体积 增大，轮廓不规则，肾实质内见多发增大，轮廓不规则，肾实质内见多发 大小不等的空洞，呈不均匀信号。大小不等的空洞，呈不均匀信号。u SE T1 WI 增强扫描：病变边缘部呈增强扫描：病变边缘部呈 不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化右侧输尿管结核右侧输尿管结核uMRU：右输尿管近端及中段多发性、：右输尿管近端及中段多发性、 广泛狭窄，集合系统明显扩张。广泛狭窄，集合系统明显扩张。uSE T1 WI及及FSE T2 WI：肾盏积水扩：肾盏积水扩 张，呈长张，呈长T1长长T2信号。信号。膀胱镜检查膀胱镜检查u 在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血
20、、水肿、溃疡、瘢痕在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕 等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显u 若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断“高尔夫洞高尔夫洞”征征膀胱和下段输尿管膀胱和下段输尿管结核的特征性病理结核的特征性病理改变改变输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，正常裂隙状变成洞穴状内陷，正常裂隙状变成洞穴状 ！怀疑膀胱结核时怀疑膀胱结核时u 必须在麻醉下进行膀胱镜检查必须在麻醉下进行膀胱镜检查 结核性膀胱高度敏
21、感结核性膀胱高度敏感u 炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查尽管如此，临床上泌尿系结核常被延误诊断尽管如此，临床上泌尿系结核常被延误诊断u 满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物， 未追查膀胱炎的原因未追查膀胱炎的原因u 诊断为膀胱结核，忽视了主要的肾结核病变诊断为膀胱结核，忽视了主要的肾结核病变u 发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做 尿液检查和细菌性检查尿液检查和细菌性检查四、鉴别诊断四、鉴别诊断膀胱膀胱非特异性感染非特异性感染
22、泌尿系结石泌尿系结石泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤鉴别诊断的依据鉴别诊断的依据n病史和症状特点病史和症状特点n实验室检查发现实验室检查发现n影像学检查所见影像学检查所见五、治疗五、治疗肾结核的治疗必须全面考虑肾结核的治疗必须全面考虑肾脏病变肾脏病变和和病人全身状况病人全身状况，选择最适当的治疗方法，选择最适当的治疗方法1 1、抗结核化疗、抗结核化疗u 尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变u 1 12 2个肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀样改个肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀样改 变，无盏颈梗阻变，无盏颈梗阻u 双侧肾严重结核病变者双侧肾严重结核病变者u 同时存在肾
23、外活动性结核病变同时存在肾外活动性结核病变适应证适应证6 6个个月月短短程程疗疗法法药物组成药物组成治疗方法治疗方法异烟肼（异烟肼（H H）利福平（利福平（R R）链霉素（链霉素（S S）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z Z）乙胺丁醇（乙胺丁醇（E E）标准短程标准短程化疗方案化疗方案2HRZ/4HR(2HRZ/4HR(强化阶段强化阶段/ /巩固阶段巩固阶段) )定期复查定期复查目的目的了解病情演变和治疗效果了解病情演变和治疗效果方法方法尿常规、细菌性检查尿常规、细菌性检查血沉、肝、肾功能血沉、肝、肾功能IVUIVU、B B超等超等2 2、手术治疗、手术治疗病病变变组组织织切切除除术术肾切除术肾切除术无
24、功能的结核肾，对侧肾正常无功能的结核肾，对侧肾正常肾实质破坏肾实质破坏2/32/3或或2 2个大盏以上，对侧肾正常个大盏以上，对侧肾正常肾结核并发难以控制的高血压肾结核并发难以控制的高血压肾结核伴有输尿管严重梗阻肾结核伴有输尿管严重梗阻肾部分切除术肾部分切除术肾一极局限性钙化病灶经肾一极局限性钙化病灶经6 6周化疗无好转周化疗无好转钙化病灶逐渐增大者钙化病灶逐渐增大者病灶清除术病灶清除术适用于结核性脓肾适用于结核性脓肾整整形形（重重建建）手手术术输尿管狭窄的手术输尿管狭窄的手术输尿管下段：输尿管下段：内镜下输尿管扩张术内镜下输尿管扩张术输尿管膀胱再植术输尿管膀胱再植术膀胱壁管瓣技术膀胱壁管瓣技
25、术输尿管中、上段：输尿管中、上段：内镜下腔内扩张内镜下腔内扩张狭窄段切除端端吻合术狭窄段切除端端吻合术膀胱挛缩的手术膀胱挛缩的手术肠管膀胱扩大术肠管膀胱扩大术注意区分注意区分膀胱痉挛膀胱痉挛和和膀胱挛缩膀胱挛缩尿失禁和尿道狭窄不宜施行尿失禁和尿道狭窄不宜施行尿流改道术尿流改道术上尿路积水并肾功能不全上尿路积水并肾功能不全输尿管狭窄段过长，无法行重建术输尿管狭窄段过长，无法行重建术尿失禁严重影响生活，且药物治疗无效尿失禁严重影响生活，且药物治疗无效膀胱以下尿路严重梗阻膀胱以下尿路严重梗阻思考问题：思考问题：l泌尿系统结核的传播途径。泌尿系统结核的传播途径。l病理型肾结核与临床型肾结核的概念。病理型肾结核与临床型肾结核的概念。l根据病史和临床表现，哪些情况下应想到有肾根据病史和临床表现，哪些情况下应想到有肾结核的可能？结核的可能？l泌尿系结核的手术治疗原则泌尿系结核的手术治疗原则l各种手术方法的适应证各种手术方法的适应证
