急危重病人营养课件

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1、危危重重病病人人的的营营养养支支持持 营养及代谢支持的目的营养及代谢支持的目的维持氮平衡维持氮平衡保持瘦肉体保持瘦肉体维护细胞代谢维护细胞代谢改善与修复组织器官的结构改善与修复组织器官的结构调整生理功能，促进病人康复调整生理功能，促进病人康复 调节免疫功能，增强病人体质调节免疫功能，增强病人体质 营养底物供给量不当的危害营养底物供给量不当的危害 营养过低：指每天提供的白蛋白与热量低于基营养过低：指每天提供的白蛋白与热量低于基 础能量消耗础能量消耗 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞 免疫受抑制免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减缺乏必需脂肪酸，

2、导致花生四烯酸合成减 少，少， 影响免疫调控影响免疫调控 能量不足使能量不足使IgAIgA、巨噬细胞、补体、抗体和、巨噬细胞、补体、抗体和 细胞因子生成下降细胞因子生成下降 微量元素缺乏（如锌）导致微量元素缺乏（如锌）导致T T和和B B细胞增生细胞增生 障碍障碍 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障 受损，致肠道细菌移位。受损，致肠道细菌移位。 营养过高：指每天供给病人的总能量高营养过高：指每天供给病人的总能量高 于静息能量消耗的于静息能量消耗的1.5倍。倍。 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高 渗渗 非酮症昏迷、酸中毒、高血

3、脂。非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、 肝功损害、淤胆性胆囊炎。肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养消耗更多的氧气，过高营养消耗更多的氧气，产生更多产生更多 的的CO2,引起或加重呼吸功能不全引起或加重呼吸功能不全，甚，甚 至衰竭。至衰竭。 加重循环系统负担，导致心功能不全。加重循环系统负担，导致心功能不全。危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则n n推荐意见：重症病人急应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则【2025Kcal/（Kg .d）】 在应激与代谢稳定状态稳定后，能量供给量需要适当地增加【3035Kcal/（Kg .d）】

4、。（C级）n n肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。n n当肠胃道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。危重病人的营养支持时间危重病人的营养支持时间n n当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在病后2448小时进行。 营养支持的监测指标营养支持的监测指标 体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升 上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化上臂

5、中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化 肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量 迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养 不良时，反应减弱不良时，反应减弱不良时，反应减弱不良时，反应减弱 总淋巴细胞计数：正常值（总淋巴细胞计数：正常值（总淋巴细胞计数：正常值（总淋巴细胞计数：正常值（1.5-3.0109

6、L1.5-3.0109L）随着营）随着营）随着营）随着营 养改善，总淋巴细胞逐渐恢复养改善，总淋巴细胞逐渐恢复养改善，总淋巴细胞逐渐恢复养改善，总淋巴细胞逐渐恢复 肌酐肌酐肌酐肌酐/ /身高指数：收集身高指数：收集身高指数：收集身高指数：收集24h24h尿测肌酐值，除以身高尿测肌酐值，除以身高尿测肌酐值，除以身高尿测肌酐值，除以身高 相应的理想肌酐值，可求出肌酐相应的理想肌酐值，可求出肌酐相应的理想肌酐值，可求出肌酐相应的理想肌酐值，可求出肌酐/ /身高指数。如身高指数。如身高指数。如身高指数。如 90% 90%为理想营养状态。为理想营养状态。为理想营养状态。为理想营养状态。 氮平衡氮平衡 比

7、较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白质合成与分解代谢平衡质合成与分解代谢平衡质合成与分解代谢平衡质合成与分解代谢平衡 排出氮排出氮排出氮排出氮 摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合

8、成摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成 摄入氮量（摄入氮量（摄入氮量（摄入氮量（g/dg/d）= =输入氨基酸液总量输入氨基酸液总量输入氨基酸液总量输入氨基酸液总量+ +肠道摄入氮量肠道摄入氮量肠道摄入氮量肠道摄入氮量 24h24h排出氮量排出氮量排出氮量排出氮量=24h=24h尿素氮（尿素氮（尿素氮（尿素氮（g g）+2(g)(+2(g)(粪粪粪粪 1.5g1.5g、汗氮、汗氮、汗氮、汗氮 0.5g)+20.5g)+2（g g）( (尿中未分解的其他尿氮尿中未分解的其他尿氮尿中未分解的其他尿氮尿中未分解的其他尿氮) )（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为（

9、禁食状态时，粪氮可不计，此系数为（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.51.5）氮平衡（氮平衡（氮平衡（氮平衡（g/dg/d）= =摄入氮量（摄入氮量（摄入氮量（摄入氮量（g/dg/d）- -尿中尿素氮（尿中尿素氮（尿中尿素氮（尿中尿素氮（g/dg/d）+3.5+3.5营养支持主要用于三种情况营养支持主要用于三种情况 一一是是疾疾病病的的危危重重期期或或高高代代谢谢疾疾病病（如如脓脓毒毒血血症症、严严重重多多发发伤伤），分分解解大大于于合合成成，必须给予充足而合理的补充；必须给予充足而合理的补充；二二是严重的营养不良状态。是严重的营养不良状态。三三是是大大病病初初愈愈的的恢恢复复期期。自自身身

10、的的营营养养底底物物耗耗竭竭殆殆尽尽，受受损损组组织织的的重重建建修修复复，亟亟待待营养的支持。营养的支持。营养不良的标准营养不良的标准 n n3个月内体重下降个月内体重下降10%(或或5kg),n n 血清白蛋白血清白蛋白30g/L,n n 转铁蛋白转铁蛋白2.2g/L,n n 血红蛋白血红蛋白80g/L,n n淋巴细胞淋巴细胞4-5mg/kg.min. 即即350- 400g/d。 果糖、山梨醇、木糖醇、在能源果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如代谢方面不如GS,但在代谢中但在代谢中无需胰岛无需胰岛素，只适用于不能耐受素，只适用于不能耐受GS的病人，的病人，果果糖及山梨醇可引起糖及山梨

11、醇可引起乳酸酸中毒乳酸酸中毒，用量，用量过大可产生过大可产生高尿酸血症高尿酸血症。 氨基酸ICUICU病人的需要量：病人的需要量：病人的需要量：病人的需要量：1.21.5g/(Kg.d),1.21.5g/(Kg.d),约等于氮约等于氮约等于氮约等于氮0.20.25g/ /(Kg.d)0.20.25g/ /(Kg.d)。热氮比：热氮比：热氮比：热氮比：100Kcal100Kcal：1gN 150Kcal1gN 150Kcal：1gN 1gN 平衡型平衡型平衡型平衡型 氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，氨基酸：配方与人体氨基酸比例

12、相近， EAA:NEAAEAA:NEAA为为为为1 1：1 11 1：3 3 不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内 所需某一或某些氨基酸量有增减所需某一或某些氨基酸量有增减所需某一或某些氨基酸量有增减所需某一或某些氨基酸量有增减支链氨基酸（支链氨基酸（支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）（亮、异亮、缬氨酸）（亮、异亮、缬氨酸）（亮、异亮、缬氨酸）（亮、异亮、缬氨酸）复方氨基酸中含复方氨基酸中含复方氨基酸中含复方氨基酸中含45%BCAA45%BCAA适合于创伤病人适合于创伤病人适合于

13、创伤病人适合于创伤病人复方氨基酸中含复方氨基酸中含复方氨基酸中含复方氨基酸中含35%BCAA35%BCAA适合于肝病病人适合于肝病病人适合于肝病病人适合于肝病病人肾衰氨基酸：采用肾衰氨基酸：采用肾衰氨基酸：采用肾衰氨基酸：采用8 8种必须氨基酸和组氨酸配方种必须氨基酸和组氨酸配方种必须氨基酸和组氨酸配方种必须氨基酸和组氨酸配方 谷氨酰胺（Gln） 为高效能量物质，每克分子为高效能量物质，每克分子Gln完全完全氧化产生氧化产生30克分子克分子ATP,促进蛋白合成，促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能改善氮平衡及免疫功能 肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞

14、、巨噬细胞）的必巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物需营养物 保护肠粘膜保护肠粘膜 屏障，降低肠源性感染。屏障，降低肠源性感染。 现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不稳定，易分解为焦谷氨酸因其在溶液中不稳定，易分解为焦谷氨酸及谷氨酸，两者是一种神经递质，有潜在及谷氨酸，两者是一种神经递质，有潜在毒性，由于加入毒性，由于加入TPN液需要临时配制液需要临时配制 ，不，不能久存使用不方便。目前已有能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的商二肽的商品出售，即甘氨酸品出售，即甘氨酸谷氨酰胺、丙氨酸谷氨酰胺、丙氨酸谷氨酰胺可作为谷氨酰胺可作为TPN中中 G

15、ln源。口服源。口服Gln50g/d可长期耐受。可长期耐受。精氨酸 是NO的前体各种内分泌组成中的主要氨基酸促进多种激素分化，增加蛋白合成促进伤口愈合促进尿素形成，降低血氨浓度对体液免疫及细胞免疫均有促进作用，是目前免疫营养的主要物质之一能维持肠黏膜形态和功能的完整性促进肠上皮细胞增殖和抑制其凋亡 脂 肪 乳 剂 高效能源，比同等高效能源，比同等高效能源，比同等高效能源，比同等CHOCHO提供一倍以上热能提供一倍以上热能提供一倍以上热能提供一倍以上热能 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 渗透压与血浆相同，渗透压与血浆相同，渗透压与血浆相同，渗透压与血浆相同，PHPH接近

16、中性，对静脉内膜损伤很小接近中性，对静脉内膜损伤很小接近中性，对静脉内膜损伤很小接近中性，对静脉内膜损伤很小 静脉营养液中非蛋白热静脉营养液中非蛋白热静脉营养液中非蛋白热静脉营养液中非蛋白热 能能能能50%50%可由脂肪乳剂提供可由脂肪乳剂提供可由脂肪乳剂提供可由脂肪乳剂提供 使用使用使用使用GSGS作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并 肪和总体水上升，而总体氮并不上升肪和总体水上升，而总体氮并不上升肪和总体水上升，而总体氮并不上升肪和总体水上升，而总体氮并不上升 使用脂

17、肪乳剂替代使用脂肪乳剂替代使用脂肪乳剂替代使用脂肪乳剂替代GSGS则总体氮可明显上升，但并不则总体氮可明显上升，但并不则总体氮可明显上升，但并不则总体氮可明显上升，但并不 增加总体水增加总体水增加总体水增加总体水 脂肪乳剂与脂肪乳剂与脂肪乳剂与脂肪乳剂与GSGS同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓 解解解解GSGS对血管内皮损害对血管内皮损害对血管内皮损害对血管内皮损害长链脂肪酸（长链脂肪酸（LCT) 碳链含碳链含16-2016-20个碳原子，提供能量和必需脂肪酸个碳原子，提供能量和必需脂肪酸

18、需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平状态下，肉毒碱水平 ，有脂肪积聚之虞，有脂肪积聚之虞 以以LCTLCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝在肝KuppfferKuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫致机体免疫 。 中中 链链 脂脂 肪肪 酸（酸（MCTMCT） 碳链含碳链含碳链含碳链含6-126-12个碳原子的脂肪甘油三脂，进个碳原子的脂肪甘油三脂，进个碳原子的脂肪甘油三脂，进个碳原子的脂肪甘油三脂，进 入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄入线粒体

19、无需肉毒碱，易被大多数组织摄入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄 取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮 反应更好反应更好反应更好反应更好 不能供给必需氨基酸不能供给必需氨基酸不能供给必需氨基酸不能供给必需氨基酸 快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、 呕吐、昏迷呕吐、昏迷呕吐、昏迷呕吐、昏迷 有较高生热效能，在输注过程中机体耗有较高生热效能

20、，在输注过程中机体耗有较高生热效能，在输注过程中机体耗有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2O2 量和量和量和量和CO2CO2产生上升产生上升产生上升产生上升 快速输注对肺功能不利快速输注对肺功能不利快速输注对肺功能不利快速输注对肺功能不利中链与长链混合脂肪乳剂（力能） 无神经毒性作用无神经毒性作用 无免疫抑制和升高血中胆红素作用无免疫抑制和升高血中胆红素作用 适用于高胆红素血症和严重创伤适用于高胆红素血症和严重创伤 感染病人感染病人 新制脂肪乳剂新制脂肪乳剂 结结 构构 脂脂 肪肪 乳乳 剂剂 短短 链链 脂脂 肪肪 乳乳 剂剂 脂脂 肪肪 酸酸 型制剂型制剂 电解质、Vit、微量元素 每每

21、1000kcal，营养液中应加入，营养液中应加入钾钾 40mmol,磷磷8.3-13.9mmol 每天输入镁每天输入镁7.5-10mmol,钙钙2.5mmol 每天输入钠每天输入钠125-150mmol,氯与钠相氯与钠相当当 TPN营养液配制 三合一（三合一（三合一（三合一（Three in once)Three in once)将将将将GSGS、氨基酸、氨基酸、氨基酸、氨基酸、 脂肪乳剂混合一起置于一大容器中脂肪乳剂混合一起置于一大容器中脂肪乳剂混合一起置于一大容器中脂肪乳剂混合一起置于一大容器中 全合一（全合一（全合一（全合一（All in once)All in once)三种基本营养素

22、三种基本营养素三种基本营养素三种基本营养素+ +电电电电 解质、微量元素、解质、微量元素、解质、微量元素、解质、微量元素、VitVit等等等等 全营养混合液（全营养混合液（全营养混合液（全营养混合液（TNATNA）以上二者的总称）以上二者的总称）以上二者的总称）以上二者的总称 氨基酸、氨基酸、氨基酸、氨基酸、GSGS、脂肪乳剂量的容量比例为、脂肪乳剂量的容量比例为、脂肪乳剂量的容量比例为、脂肪乳剂量的容量比例为 2 2：1 1： 1 1，1 1：1 1：1 1或或或或2 2：1 1：0.50.5 总容量大于总容量大于总容量大于总容量大于1.51.5升升升升 溶液中溶液中溶液中溶液中GSGS的最

23、终浓度不能超过的最终浓度不能超过的最终浓度不能超过的最终浓度不能超过23%23% TPN 并 发 症 导管感染、淤胆、肝功损害导管感染、淤胆、肝功损害 代谢并发症代谢并发症 高血糖、低血糖、高渗性酮症昏高血糖、低血糖、高渗性酮症昏 迷、代酸迷、代酸 肠道细菌移位，肠源性感染肠蠕动减弱肠蠕动减弱肠蠕动减弱肠蠕动减弱 肠粘膜细胞群肠粘膜细胞群肠粘膜细胞群肠粘膜细胞群 长期长期TPNTPN 肠腔内分泌型肠腔内分泌型肠腔内分泌型肠腔内分泌型IgAIgAIgAIgA 肠粘膜的高度肠粘膜的高度肠粘膜的高度肠粘膜的高度 蛋白质及蛋白质及蛋白质及蛋白质及DNADNADNADNA 肠粘膜萎缩肠粘膜萎缩肠粘膜萎缩

24、肠粘膜萎缩 肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍 细菌及其毒素自肠腔内进入血循环细菌及其毒素自肠腔内进入血循环细菌及其毒素自肠腔内进入血循环细菌及其毒素自肠腔内进入血循环 网状内皮系统网状内皮系统网状内皮系统网状内皮系统 产生可刺激感染反应的细胞因子产生可刺激感染反应的细胞因子产生可刺激感染反应的细胞因子产生可刺激感染反应的细胞因子 这是多系统器官衰竭的致病因素这是多系统器官衰竭的致病因素 可能是危重患者产生难以解释的败血症的主要原因可能是危重患者产生难以解释的败血症的主要原因 淤胆 TPNTPN过程中出现肝内淤胆及胆囊内胆汁过程中出现肝内淤胆及胆囊内胆汁淤积的发生率高达淤

25、积的发生率高达80%80%以上，其原因包括：以上，其原因包括：禁食、感染、低蛋白血症、营养成份不当禁食、感染、低蛋白血症、营养成份不当等，但等，但禁食是淤胆发生的基础。是淤胆发生的基础。r-GT、AKP同时，并血清胆红素水平异常是诊断淤胆的可靠指标。早期恢复饮食是阻止淤胆发。早期恢复饮食是阻止淤胆发展的主要措施。适当降低展的主要措施。适当降低TPNTPN的非蛋白的热的非蛋白的热卡用量可延缓和减轻淤胆的产生。卡用量可延缓和减轻淤胆的产生。 TPN实施注意事项 脂代谢紊乱病人如如TGTG2.26mmol/L(200mg/dl)2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用，输要慎用，输液前采血样、

26、离心、如果血浆呈乳状，不液前采血样、离心、如果血浆呈乳状，不宜输液，有些病人需作廊清检查，每日在宜输液，有些病人需作廊清检查，每日在脂肪乳剂输完后小时取血标本、血脂要脂肪乳剂输完后小时取血标本、血脂要在两天输液之间清除，血在两天输液之间清除，血TGTG应小于应小于3mmol3mmol。如如TGTG上升也会干扰其他实验室测定项目。上升也会干扰其他实验室测定项目。如胆红素、如胆红素、LDHLDH氧饱和度和血红蛋白等。氧饱和度和血红蛋白等。 脂肪乳剂虽然具有热量高脂肪乳剂虽然具有热量高优点，可提供优点，可提供30-40%30-40%非蛋白热量，非蛋白热量，但可使血中但可使血中FFAFFA，有加重心肌

27、，有加重心肌损害的可能，用量应加以限制，损害的可能，用量应加以限制，要求少于要求少于2.67mg/kg/min2.67mg/kg/min。含氮输液应用中的几个问题 反跳性低血糖：氨基酸中的精氨酸、赖氨酸、反跳性低血糖：氨基酸中的精氨酸、赖氨酸、亮氨酸对胰岛亮氨酸对胰岛 细胞有刺激作用，使细胞有刺激作用，使INSINS分泌分泌，若长期输入突然停药可引发低血糖，若长期输入突然停药可引发低血糖代谢性酸中毒：氨基酸的缓冲容量较大，含氮代谢性酸中毒：氨基酸的缓冲容量较大，含氮输液的可滴定酸度比一般大输液高得多，长期输液的可滴定酸度比一般大输液高得多，长期大量输入在体内合成蛋白过程中可使血氯大量输入在体内

28、合成蛋白过程中可使血氯引引起代酸起代酸精神症状：氨基酸中的谷氨酸、天冬氨酸有中精神症状：氨基酸中的谷氨酸、天冬氨酸有中枢兴奋作用枢兴奋作用滴速过快可致：恶心、呕吐、头痛、胸闷滴速过快可致：恶心、呕吐、头痛、胸闷 代谢与呼吸密切相关 任何代谢应激，包括静注任何代谢应激，包括静注营养，将产生营养，将产生COCO2 2影响呼吸功能，影响呼吸功能，COCO2 2过多会有潜在危险，过多会有潜在危险，COCO2 2产产生越多，需要的氧量越大，可生越多，需要的氧量越大，可增加呼吸频率及深度，加重肺增加呼吸频率及深度，加重肺的负担。的负担。 肝硬化病人 一夜空腹后利用脂肪较正常人高一夜空腹后利用脂肪较正常人高

29、75%75%，而利用糖仅为健康人的，而利用糖仅为健康人的35%35%，说，说明分解代谢高，血中明分解代谢高，血中FFAFFA、甘油及酮体、甘油及酮体也较正常人高，表示脂肪能更迅速地也较正常人高，表示脂肪能更迅速地得到动用，在静脉营养液中脂肪热量得到动用，在静脉营养液中脂肪热量可高达需要热量的可高达需要热量的40-50%40-50%，而无付作，而无付作用。但用。但对黄疸病人应降低糖量及脂肪酸量。 肾功不全病人 输入含必须氨基酸营养液，限制输入含必须氨基酸营养液，限制液体及输入量，宜用高浓度、高热量液体及输入量，宜用高浓度、高热量的能量底物，脂肪乳剂可为肾衰病人的能量底物，脂肪乳剂可为肾衰病人提供

30、能量，现有提供能量，现有30%30%产品，对静脉刺激产品，对静脉刺激小，小，由GS及脂肪乳剂各提供50%热量方案具有总热量高，总液量少，胰岛素需要量少，渗透压低并可提供必须脂肪酸的优点。老年危重患者 总液量：正常老年液体需要量为35ml/kg/d危重老年人应相应减少20-30%,但其他体液丧失也应计算(如肠瘘) 总热卡:需要量决定于病人的BMR和病情需要,一般热量需要为20-25kcal/kg/d,在应激状态下一般不超过30kcal/kg/d GS:每日4-5g/kg,静滴浓度不宜过高(25%),应同时按比例补充Ins脂肪乳脂肪乳: :老年人常有老年人常有IR,IR,清除清除GSGS能力能力,

31、 ,却能耐受较却能耐受较大的脂肪负荷大的脂肪负荷, ,脂肪乳剂热卡效价高脂肪乳剂热卡效价高, ,与与GSGS作为双作为双能源可防止和逆转肝浸润能源可防止和逆转肝浸润, ,减少高血糖及呼吸负荷减少高血糖及呼吸负荷并提供必需脂肪酸。故为老年并提供必需脂肪酸。故为老年TPNTPN必用制剂必用制剂, ,剂量剂量为为1-1.2g/kg1-1.2g/kg，即使有脏器功能受损，脂肪量，即使有脏器功能受损，脂肪量1g/kg/d1g/kg/d亦是安全的，有人认为只要不多于总热量亦是安全的，有人认为只要不多于总热量60%60%，一般不出现高血脂，但仍应监测，以防高，一般不出现高血脂，但仍应监测，以防高血脂血脂氨基

32、酸：一般用平衡氨基酸，但需个体化，氨基酸：一般用平衡氨基酸，但需个体化，中度应激状态需氮，非氮热卡中度应激状态需氮，非氮热卡: :氮氮=150:1=150:1严重应激需氮，非氮热卡严重应激需氮，非氮热卡: :氮氮=120-150:1=120-150:1肾衰者非氮热卡肾衰者非氮热卡: :氮氮=300-400:1=300-400:1 COPD患者 避免输入大量GS以免产生过多CO2，加重通气负担 PN患者给予双能源底物(GS、脂肪乳)，其中GS不大于50%以减少CO2产生，以8.5%乐凡命供氮 避免给机械通气或ARDS患者快速输液大量n-6脂肪乳(20%Lipovin是临床常用富含n-6脂肪乳)因

33、其可使肺内分流，氧合指数 每公斤供应供氮0.22克，热量:氮约130:1急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎序贯性阶段性营养支持序贯性阶段性营养支持一、一、一、一、TPNTPN加白蛋白强化加白蛋白强化加白蛋白强化加白蛋白强化: :在入院后在入院后在入院后在入院后48-72h,48-72h,生命征及生命征及生命征及生命征及内环境稳定后开始内环境稳定后开始内环境稳定后开始内环境稳定后开始, ,此时低蛋白血症明显此时低蛋白血症明显此时低蛋白血症明显此时低蛋白血症明显, ,应在应在应在应在TPNTPN基础上给白蛋白基础上给白蛋白基础上给白蛋白基础上给白蛋白10-20g/d10-20g/d二、部分二、部分二、部

34、分二、部分PN+ENPN+EN开始时间按具体情况而定：初始复开始时间按具体情况而定：初始复开始时间按具体情况而定：初始复开始时间按具体情况而定：初始复苏后条件许可时可开始营养支持，并优先考虑空苏后条件许可时可开始营养支持，并优先考虑空苏后条件许可时可开始营养支持，并优先考虑空苏后条件许可时可开始营养支持，并优先考虑空肠营养。（肠营养。（肠营养。（肠营养。（A A级）级）级）级）三、重症急性胰腺炎患者应增加谷氨酰胺补充（三、重症急性胰腺炎患者应增加谷氨酰胺补充（三、重症急性胰腺炎患者应增加谷氨酰胺补充（三、重症急性胰腺炎患者应增加谷氨酰胺补充（B B级）级）级）级）序贯营养支持注意事件1 1、鼻

35、空肠管选择：使用聚氨酯材料的螺旋形鼻空、鼻空肠管选择：使用聚氨酯材料的螺旋形鼻空肠管，不易刺激咽部，易耐受肠管，不易刺激咽部，易耐受2 2、确保肠内营养管不移位，以免诱发、确保肠内营养管不移位，以免诱发SAPSAP复发或复发或加重加重3 3、ENEN制剂选择，制剂选择，SAPSAP者缺乏消化酶，者缺乏消化酶，ENEN营养液营养液应选用低脂配方或中链脂肪酸，以短肽或氨应选用低脂配方或中链脂肪酸，以短肽或氨基基酸为基础的膳食以酸为基础的膳食以胰腺刺激。胰腺刺激。4 4、不宜急于过早给予、不宜急于过早给予ENEN，正确遵循，正确遵循ENEN指征，其中指征，其中GIGI功能恢复是关键功能恢复是关键5

36、5、ENEN过程中若出现腹痛或淀粉酶过程中若出现腹痛或淀粉酶应及时转为应及时转为TPNTPN 肠内营养（EN） 基质及种类 口服饮食口服饮食 匀浆饮食匀浆饮食 管饲混合饮食管饲混合饮食 整蛋白配方饮食整蛋白配方饮食 要素饮食要素饮食 短肽型肠内全营养制剂短肽型肠内全营养制剂 （百善力、百普素）（百善力、百普素） 匀浆及管饲混合饮食匀浆及管饲混合饮食 从鼻胃管、胃造口管或空肠造口从鼻胃管、胃造口管或空肠造口管灌入蛋白质：脂肪：碳水化合物近管灌入蛋白质：脂肪：碳水化合物近似似1 1：1 1：2 2非蛋白质热量与氮的比例非蛋白质热量与氮的比例为为 627kj(150Kcal:1g)kj(150Kca

37、l:1g)每毫升含每毫升含4.184.18KJKJ（1Kcal1Kcal）营养组成比例可根据病情）营养组成比例可根据病情以加调整，营养液中加适量电解质徽量以加调整，营养液中加适量电解质徽量元素元素vitvit 整蛋白质配方饮食整蛋白质配方饮食係商品匀浆饮食，按人体需要营养物质的係商品匀浆饮食，按人体需要营养物质的比例配制成液体或粉剂比例配制成液体或粉剂美国雅培（美国雅培（AbbottAbbott）的安素）的安素荷兰纽迪希亚（荷兰纽迪希亚（nutricianutricia）的能全素）的能全素中国上海全城的经肠全营养素中国上海全城的经肠全营养素 由于含有整蛋白需要在肠内经消化后由于含有整蛋白需要在

38、肠内经消化后吸收不适用于消化吸收功能障碍的病人吸收不适用于消化吸收功能障碍的病人 要素饮食由营养素、单体氨基酸或短肽、由营养素、单体氨基酸或短肽、GSGS、 脂肪乳等组成也含电解质，微量元素脂肪乳等组成也含电解质，微量元素VitVit在质和量方面均可满足机体需要在质和量方面均可满足机体需要根据脂肪含量分低脂与高脂二种，根据脂肪含量分低脂与高脂二种， 含中链甘油三脂，易吸收代谢含中链甘油三脂，易吸收代谢根据氮量高低，分标准（根据氮量高低，分标准（STOSTO）及高）及高 氮氮 （HNHN）二型）二型要素饮食中蛋白质系水解蛋白或氨基酸有要素饮食中蛋白质系水解蛋白或氨基酸有臭味，需经鼻饲管、胃空肠造

39、口灌入。臭味，需经鼻饲管、胃空肠造口灌入。为高渗饮食、需要适应一段，一般为为高渗饮食、需要适应一段，一般为3-4d3-4d逐日增加浓度由逐日增加浓度由8%8%12%12%20%20%25%25%逐日增加速度由逐日增加速度由40ml/h40ml/h60ml/h60ml/h80ml/h80ml/h100ml/h100ml/h当每日能输注当每日能输注2500ml25%2500ml25%的要素饮食即可的要素饮食即可达到营养要求。达到营养要求。 短肽型肠内全营养制剂（百普力、百善素） 无需消化，直接吸收，适用于胃肠功能不全，无需消化，直接吸收，适用于胃肠功能不全，无需消化，直接吸收，适用于胃肠功能不全，

40、无需消化，直接吸收，适用于胃肠功能不全，吸收面积减少或胰液分泌不足病人。吸收面积减少或胰液分泌不足病人。吸收面积减少或胰液分泌不足病人。吸收面积减少或胰液分泌不足病人。双氮源分子（双氮源分子（双氮源分子（双氮源分子（85%85%85%85%短肽短肽短肽短肽+15%+15%+15%+15%氨基酸）充分利用肠道氨基酸）充分利用肠道氨基酸）充分利用肠道氨基酸）充分利用肠道二条吸收途径二条吸收途径二条吸收途径二条吸收途径低脂含量含低脂含量含低脂含量含低脂含量含50%MCT50%MCT50%MCT50%MCT、50%LCT50%LCT50%LCT50%LCT提高脂肪代谢速度，提提高脂肪代谢速度，提提高脂

41、肪代谢速度，提提高脂肪代谢速度，提供人体足够必需脂肪酸。供人体足够必需脂肪酸。供人体足够必需脂肪酸。供人体足够必需脂肪酸。空腹喂养、减少对胰腺刺激。空腹喂养、减少对胰腺刺激。空腹喂养、减少对胰腺刺激。空腹喂养、减少对胰腺刺激。 粘膜营养粘膜营养 肠道粘膜营养肠道粘膜营养30%30%来自动脉血液来自动脉血液供应，供应，70%70%来自肠腔内营养物质，肠粘来自肠腔内营养物质，肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺，结粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。肠内营养的并发症 原因及防

42、治原因及防治 肠内营养的并发症 1 1、机械性、机械性 原因原因原因原因 防治防治防治防治 喂养管阻塞喂养管阻塞喂养管阻塞喂养管阻塞 重新调匀，重新调匀，重新调匀，重新调匀， 饮食太稠喂后饮食太稠喂后饮食太稠喂后饮食太稠喂后 喂后冲洗改用小口径软管喂后冲洗改用小口径软管喂后冲洗改用小口径软管喂后冲洗改用小口径软管未冲洗未冲洗未冲洗未冲洗, ,鼻咽食管刺激鼻咽食管刺激鼻咽食管刺激鼻咽食管刺激 肠内营养的并发症肠内营养的并发症肠内营养的并发症肠内营养的并发症 2、 胃肠道反应 腹泻、胃腹泻、胃潴潴留、留、反流反流 原因原因原因原因 防治防治防治防治 血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白25g/L150

43、ml150ml， 灌速太快喂养灌速太快喂养灌速太快喂养灌速太快喂养 用胃动力药，改用小肠喂养用胃动力药，改用小肠喂养用胃动力药，改用小肠喂养用胃动力药，改用小肠喂养 量太大，太快量太大，太快量太大，太快量太大，太快 老年老年老年老年 减少喂量延长间隔，减少喂量延长间隔，减少喂量延长间隔，减少喂量延长间隔，ACEIACEI肠内营养的并发症肠内营养的并发症 3、倾倒综合征 原因原因原因原因 防治防治防治防治 高渗溶液入小肠高渗溶液入小肠高渗溶液入小肠高渗溶液入小肠 降低速度与浓度降低速度与浓度降低速度与浓度降低速度与浓度 4、代谢紊乱 （糖、脂、电解质）（糖、脂、电解质）（糖、脂、电解质）（糖、脂

44、、电解质） 原因原因原因原因 防治防治防治防治 输入量过高或过低输入量过高或过低输入量过高或过低输入量过高或过低 适当调整（糖、脂、电解质）适当调整（糖、脂、电解质）适当调整（糖、脂、电解质）适当调整（糖、脂、电解质） 肠肠 内内 营营 养养 途途 径径 术中空肠穿刺置管造口术中空肠穿刺置管造口 在胃镜引导下经皮穿刺胃造口在胃镜引导下经皮穿刺胃造口 细针穿刺空肠造瘘管细针穿刺空肠造瘘管经内镜置放双腔管进入经内镜置放双腔管进入12指肠的管可指肠的管可注入肠内营养液，胃管可减压。注入肠内营养液，胃管可减压。 营养支持途径与演变营养支持途径与演变 TPNTPN于于于于6060年代应用于临床，肠内配方

45、饮食也于同期产生，年代应用于临床，肠内配方饮食也于同期产生，年代应用于临床，肠内配方饮食也于同期产生，年代应用于临床，肠内配方饮食也于同期产生，但由于当时人们高度赞扬肠外营养的优点，其不足之处尚未暴但由于当时人们高度赞扬肠外营养的优点，其不足之处尚未暴但由于当时人们高度赞扬肠外营养的优点，其不足之处尚未暴但由于当时人们高度赞扬肠外营养的优点，其不足之处尚未暴露，致肠外营养占主导地位，随着临床实践增多。其缺点渐为露，致肠外营养占主导地位，随着临床实践增多。其缺点渐为露，致肠外营养占主导地位，随着临床实践增多。其缺点渐为露，致肠外营养占主导地位，随着临床实践增多。其缺点渐为暴露，特别暴露，特别暴露

46、，特别暴露，特别8080年代中期、认识到肠粘膜具有屏障功能，它的失年代中期、认识到肠粘膜具有屏障功能，它的失年代中期、认识到肠粘膜具有屏障功能，它的失年代中期、认识到肠粘膜具有屏障功能，它的失功能将导致肠道内细菌易位，应用功能将导致肠道内细菌易位，应用功能将导致肠道内细菌易位，应用功能将导致肠道内细菌易位，应用TPNTPN时肠粘膜将废用萎缩，时肠粘膜将废用萎缩，时肠粘膜将废用萎缩，时肠粘膜将废用萎缩，屏障功能受损，而肠内营养有促进肠粘膜细胞增生，修复起维屏障功能受损，而肠内营养有促进肠粘膜细胞增生，修复起维屏障功能受损，而肠内营养有促进肠粘膜细胞增生，修复起维屏障功能受损，而肠内营养有促进肠粘

47、膜细胞增生，修复起维护肠粘膜屏障作用，防止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收护肠粘膜屏障作用，防止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收护肠粘膜屏障作用，防止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收护肠粘膜屏障作用，防止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏，符合生理要求，此外经门静脉流入肝脏，符合生理要求，此外经门静脉流入肝脏，符合生理要求，此外经门静脉流入肝脏，符合生理要求，此外TPNTPN还有营养不全，还有营养不全，还有营养不全，还有营养不全，营养因子不经过肝脏，导管与代谢并发症较多等，肠内营养的营养因子不经过肝脏，导管与代谢并发症较多等，肠内营养的营养因子不经过肝脏，导管与代谢并发症较多等，

48、肠内营养的营养因子不经过肝脏，导管与代谢并发症较多等，肠内营养的应用备受关注，大有替代肠外营养之势。尽管如此，当肠道功应用备受关注，大有替代肠外营养之势。尽管如此，当肠道功应用备受关注，大有替代肠外营养之势。尽管如此，当肠道功应用备受关注，大有替代肠外营养之势。尽管如此，当肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并用。用。用。用。目前共识 能经肠道进行营养支持时，肠道营养应能经肠道进行营养支持时，肠道营养应 首选。首

49、选。需行肠外营养支持，但要求的营养不高，需行肠外营养支持，但要求的营养不高， 周围静脉条件良好时应先选择周围静脉周围静脉条件良好时应先选择周围静脉 支持。支持。应用肠外营养支持的同时，应可能设法应用肠外营养支持的同时，应可能设法 恢复肠内营养。恢复肠内营养。肠内与肠外营养可先后或同时进行肠内与肠外营养可先后或同时进行。 危重病人营养支持的辅助疗法 膳食纤维膳食纤维 生态免疫营养生态免疫营养 谷氨酰胺谷氨酰胺 生长激素生长激素 环氧合酶抑制剂环氧合酶抑制剂 膳 食 纤 维 肠内营养配方中添加食物纤维，后者肠内营养配方中添加食物纤维，后者在小肠内不被消化吸收的非淀粉多醣，其在小肠内不被消化吸收的非

50、淀粉多醣，其可溶性部分能在结肠内为细菌所酵解，产可溶性部分能在结肠内为细菌所酵解，产生短链脂肪酸，能为机体提供部分能量，生短链脂肪酸，能为机体提供部分能量，更重要的是食物纤维能促进结肠粘膜细胞更重要的是食物纤维能促进结肠粘膜细胞增生，有助于维护肠粘膜屏障功能，防止增生，有助于维护肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌移位及肠源性感染。肠道细菌移位及肠源性感染。 生态免疫营养 胚芽乳酸杆菌与各种纤维和极性脂肪同胚芽乳酸杆菌与各种纤维和极性脂肪同时给予病人，以重建肠道粘膜环境，胚芽乳时给予病人，以重建肠道粘膜环境，胚芽乳酸杆菌具有以下特点：酸杆菌具有以下特点： 可单独或与纤维结合，迅速减少并清可单独或与纤维

51、结合，迅速减少并清 除除 潜在危险潜在危险 可附着定殖在肠粘膜上与其他可附着定殖在肠粘膜上与其他G-细菌竞争细菌竞争 结合肠粘膜细胞表面的受体位点。结合肠粘膜细胞表面的受体位点。 清除硝酸盐产生一氧化氮。清除硝酸盐产生一氧化氮。 谷 氨 酰 胺 提供高效能量提供高效能量 促进蛋白合成，改善氮平衡促进蛋白合成，改善氮平衡 提高免疫功能提高免疫功能 保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染 生长激素促进肝细胞合成白蛋白促进肝细胞合成白蛋白促进肠粘膜细胞对谷胺酰胺的摄取。促进肠粘膜细胞对谷胺酰胺的摄取。降低肠粘膜渗透性，减少肠道菌群移位。降低肠粘膜渗透性，减少肠道菌群移位。促进伤口愈合促进伤口愈合 环氧合酶抑

52、制剂-消炎痛、布罗芬改变机体对疾病的反应改变机体对疾病的反应抑制体内分解激素的作用抑制体内分解激素的作用达到降低净蛋白质分解代谢，保存蛋达到降低净蛋白质分解代谢，保存蛋白质的目的白质的目的抑制前列腺素抑制前列腺素PGE2的产生，从而降的产生，从而降低代谢率低代谢率 小 结 营养支持是危重病人综合治疗的必需营养支持是危重病人综合治疗的必需营养支持是危重病人综合治疗的必需营养支持是危重病人综合治疗的必需措施之一，无论临床病情如何，无论是经措施之一，无论临床病情如何，无论是经措施之一，无论临床病情如何，无论是经措施之一，无论临床病情如何，无论是经口饮食，食物添加剂。肠内营养还是全肠口饮食，食物添加剂。肠内营养还是全肠口饮食，食物添加剂。肠内营养还是全肠口饮食，食物添加剂。肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整治外营养，原则是一致的，危重病人完整治外营养，原则是一致的，危重病人完整治外营养，原则是一致的，危重病人完整治疗方案中必须包括疗方案中必须包括疗方案中必须包括疗方案中必须包括合理的营养疗法，合理合理的营养疗法，合理的营养支持的营养支持，就是要模式合理，营养物质就是要模式合理，营养物质供给比例和量要合理，还要提供辅助疗法供给比例和量要合理，还要提供辅助疗法。