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1、老年人分级管理老年人社区保健老年人社区保健1老年人分级管理一、老年人的健康问题一、老年人的健康问题（一）人口老龄化的挑战（一）人口老龄化的挑战 2000年，年，65岁及以上老年人约为岁及以上老年人约为7%2老年人分级管理1、老年人口增长快于总人口增长、老年人口增长快于总人口增长 3.2%, 1.23%2、由成年型向老年型过渡时间短、由成年型向老年型过渡时间短 英国英国 45年年 瑞典瑞典 85年年 德国德国 45年年 法国法国 115年年 中国中国 17年年 四川省四川省15年年3老年人分级管理3、老年人口高龄化快、老年人口高龄化快 80岁以上岁以上10% 21世纪中期占世纪中期占20%4、人
2、口老龄化地区间不平衡、人口老龄化地区间不平衡5、在生产力不发达的条件下迎来老龄化、在生产力不发达的条件下迎来老龄化4老年人分级管理二、老年人的健康状况二、老年人的健康状况（一）生理特点（一）生理特点 1、体表外形改变、体表外形改变 2、器官功能下降、器官功能下降 3、机体调节控制作用降低、机体调节控制作用降低5老年人分级管理（二）老年人的患病特点（二）老年人的患病特点 1、患病率高、患病率高 2、同时患多种疾病、同时患多种疾病 70% 2种或以上种或以上 3、疾病影响严重、疾病影响严重 2周因病持续天数，半年活动受限率，受限天周因病持续天数，半年活动受限率，受限天数数6老年人分级管理7老年人分
3、级管理8老年人分级管理（三）影响老年人健康的主要社会因素（三）影响老年人健康的主要社会因素 1、婚姻状况、婚姻状况 配偶率低、丧偶率高配偶率低、丧偶率高 2、家庭结构和家庭关系、家庭结构和家庭关系 3、社会关系和社会交往、社会关系和社会交往 4、经济收入、经济收入9老年人分级管理10老年人分级管理四、老年人系统管理四、老年人系统管理（一）老年人健康状况的评价（一）老年人健康状况的评价 1、年龄、年龄 2、疾病、疾病 3、危险因素（主要疾病）、危险因素（主要疾病） 4、生活质量、生活质量11老年人分级管理（二）生活质量评价（功能评估）（二）生活质量评价（功能评估） 生理、心理和社会功能生理、心理
4、和社会功能12老年人分级管理1、对健康状况的自我评估和幸福度测量、对健康状况的自我评估和幸福度测量 纽芬兰大学老年人幸福度量表纽芬兰大学老年人幸福度量表2、智能评价、智能评价 简便智能量表或长谷川智商量表简便智能量表或长谷川智商量表3、社会功能评价、社会功能评价 功能活动调查表功能活动调查表13老年人分级管理4、日常生活功能评价、日常生活功能评价 基本日常生活功能基本日常生活功能 ADL：进食、穿衣、洗澡、进食、穿衣、洗澡、上厕所、移动和二便控制等基本生活能力上厕所、移动和二便控制等基本生活能力 工具性日常生活功能工具性日常生活功能IADL：指一些较为复杂的指一些较为复杂的日常生活功能，如外出
5、、购物、管理钱财、做饭、日常生活功能，如外出、购物、管理钱财、做饭、洗衣等。洗衣等。14老年人分级管理15老年人分级管理（三）建立健全老年人的健康档案（三）建立健全老年人的健康档案16老年人分级管理（四）等级评定（四）等级评定 1、很困难、很困难 - 高龄高龄 - 日常活动完全受限日常活动完全受限 - 精神障碍精神障碍 - 中晚期病人中晚期病人 17老年人分级管理2、有些困难、有些困难 - 高龄高龄 - 多种疾病多种疾病 - 自我照料不受限，但其他日常活动受限自我照料不受限，但其他日常活动受限3、没有困难（危险因素）、没有困难（危险因素） - 无疾病无疾病 - 日常活动完全不受限日常活动完全不
6、受限 - 社会功能良好社会功能良好 18老年人分级管理（四）老年人系统管理（四）老年人系统管理 1、社区老年人医疗保健三级监护、社区老年人医疗保健三级监护 三级预防策略三级预防策略 2、社区老年医疗保健的三段服务、社区老年医疗保健的三段服务19老年人分级管理社区老年人的分类管理与相应的保健服务社区老年人的分类管理与相应的保健服务没有困难没有困难有些困难有些困难很困难很困难传授保健知识传授保健知识门诊、巡诊服务门诊、巡诊服务 护理院护理院营养指导营养指导急性病治疗急性病治疗托老所托老所健康生活方式健康生活方式慢性病控制慢性病控制住院服务住院服务预防病伤预防病伤家庭病床家庭病床临终关怀临终关怀定期
7、体检定期体检康复服务康复服务老人互助活动老人互助活动20老年人分级管理 老年人全面保健服务内容（一）老年人全面保健服务内容（一）健康老人健康老人 虚弱老人虚弱老人 功能受限老人功能受限老人患病老人患病老人生活在社区生活在社区生活在机构生活在机构自我照顾自我照顾 非正式保非正式保健健家庭保健家庭保健护理院护理院急性病治疗急性病治疗互助互助食品服务食品服务连续保健连续保健慢性病保健慢性病保健门诊服务门诊服务健康促进健康促进 交通服务交通服务托老所托老所康复服务康复服务社区健康门社区健康门诊诊提供信息提供信息 家务服务家务服务姑息治疗姑息治疗医生或其他医生或其他卫生工作者卫生工作者教育咨询教育咨询
8、社区支持社区支持流动食品流动食品21老年人分级管理 老年人全面保健服务内容（二）老年人全面保健服务内容（二）健康老人健康老人虚弱老人虚弱老人 功能受限老人功能受限老人 患病老人患病老人生活在社区生活在社区生活在机构生活在机构老年俱乐部老年俱乐部社区健康门诊社区健康门诊老年痴呆中心老年痴呆中心老年中心老年中心协助独立生活协助独立生活公共托管公共托管旅游旅游受虐待老人的受虐待老人的服务服务老年病评价老年病评价老年就业老年就业受害者服务受害者服务法律服务法律服务22老年人分级管理系统管理的目的系统管理的目的针对不同危险程度的老年人提供相应的服务，形针对不同危险程度的老年人提供相应的服务，形成连续性的
9、保健服务成连续性的保健服务低危老人低危老人 ： 7080预防和初级保健预防和初级保健中危老人：中危老人： 1520密切的随访和筛查服务密切的随访和筛查服务高危老人：高危老人： 510日常生活护理和疾病诊疗日常生活护理和疾病诊疗 与评估与评估23老年人分级管理连续性保健服务谱（一）连续性保健服务谱（一）服务类型服务类型 服务内容服务内容深入服务深入服务技术性护理机构；慢性病医院；临终关怀；技术性护理机构；慢性病医院；临终关怀；延伸病床；护理院延伸病床；护理院急性服务急性服务内外科；心理；康复住院服务；多学科评价内外科；心理；康复住院服务；多学科评价组；咨询服务组；咨询服务移动服务移动服务医务室；
10、门诊；多学科评价门诊；白日医院；医务室；门诊；多学科评价门诊；白日医院；托老所；心理卫生门诊；卫星门诊；社会心托老所；心理卫生门诊；卫星门诊；社会心理咨询理咨询24老年人分级管理连续性保健服务谱（二）连续性保健服务谱（二）服务类型服务类型 服务内容服务内容家庭保健家庭保健家庭医疗服务；临终关怀；家庭治疗；耐用家庭医疗服务；临终关怀；家庭治疗；耐用医疗器械；家庭访视；送饭服务；家务与个医疗器械；家庭访视；送饭服务；家务与个人卫生护理人卫生护理延伸与连接延伸与连接筛查；信息咨询；电话联络；紧急反应系统；筛查；信息咨询；电话联络；紧急反应系统；交通；老年组织交通；老年组织健康促进健康促进教育；体育锻
11、炼；娱乐；老年志愿者活动；教育；体育锻炼；娱乐；老年志愿者活动；饮食；支持系统饮食；支持系统住房住房老年公寓；老年保健机构；生活辅助设施；老年公寓；老年保健机构；生活辅助设施；成人家庭；短期住房成人家庭；短期住房25老年人分级管理从传统保健向整体卫生保健系统的转变从传统保健向整体卫生保健系统的转变方面方面传统保健传统保健 整体卫生保健整体卫生保健付费付费按服务项目付费按服务项目付费按人头付费按人头付费焦点焦点诊治病人诊治病人使健康、功能状态最佳使健康、功能状态最佳评估评估入院率、住院日、入院率、住院日、门诊率等门诊率等人均成本，健康效应人均成本，健康效应组织激励机组织激励机制制增加服务利用增加
12、服务利用适宜服务利用（考虑成本）适宜服务利用（考虑成本）管理管理专业化分组专业化分组主观管理主观管理跨学科（以人为中心）跨学科（以人为中心）信息管理信息管理26老年人分级管理从传统保健向整体卫生保健系统的转变从传统保健向整体卫生保健系统的转变方面方面传统保健传统保健 整体卫生保健整体卫生保健医务活动医务活动专家专家个人个人独立医疗活动独立医疗活动全科全科团体、系统化团体、系统化互相联系互相联系市场市场竞争病人竞争病人社区网络服务社区网络服务消费者消费者被动接受服务被动接受服务在获得信息的基础上购买在获得信息的基础上购买服务服务27老年人分级管理开展老年人系统管理的困难？开展老年人系统管理的困难？ 28老年人分级管理 技术上技术上 需求上需求上 环境上环境上29
