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1、第十九章第十九章机械通气123教 学 目 标4掌握机械通气的常见的报警原因及处理熟悉人工气道的种类和护理要点掌握机械通气的目的、使用指征及护理5了解机械通气的撤离指针、维护与消毒熟悉机械通气模式的选择和参数的设置机械通气的目的n改善通气n改善换气功能n减少呼吸功耗呼吸机治疗的指针 只要出现严重呼吸功能障碍，引起严重缺氧或二氧化碳潴留，均可能适于机械通气治疗。可参考以下条件：（1）呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分（2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失（3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍（4）严重肺水肿（5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg（6） PaCO2进行性升高，
2、pH动态下降呼吸机系统简图积水杯积水杯呼气阀呼气阀EXP吸入阀吸入阀Insp湿化器湿化器气管插管气管插管呼吸机呼吸机吸气管道吸气管道呼气管道呼气管道温度探头温度探头氧气氧气空气空气无创机械通气有创机械通气相 对 禁 忌 症n肺大泡或未经引流的气胸n低血容量性休克未补足血容量n严重肺出血n气管食管瘘 机械通气的基本 模 式n辅助通气n指令通气n支持通气n自主通气 所谓所谓“机械通气模式机械通气模式”，实际上就是指令、辅助、，实际上就是指令、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合支持和自主呼吸的理想结合和不同组合辅助-控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）nA
3、-CV模式是以辅助优先，控制为辅的一种常用通气模式不 足 之 处n过度通气n呼吸机依赖 间歇指令通气（ Intermittent Mandatory Ventilation IMV）nIMV模式是指在维持病人自主呼吸基础上，呼吸机以预设的频率间歇向患者提供控制通气n在两次机械呼吸周期之问允许患者自主呼吸间歇指令通气间歇指令通气间歇指令通气间歇指令通气IMVIMV同步间歇指令通气（SIMV）n在进行IMV时，指令通气的输送与患者的吸气用力同步时，IMV就是SIMVn每次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气n两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸nP-SIM
4、V、C-SIMVSIMV的优点n支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量 n在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩有利于适时脱机n应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，增加患者的舒适感，减少对镇静剂的需要持续气道正压（CPAP）n指患者通过呼吸机的持续正压气流系统进行自主呼吸CPAP的临床应用的临床应用n撤机撤机n阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征n重症哮喘重症哮喘n肺不张肺不张n急性肺水肿急性肺水肿 压力支持通气（PSV）n指在自主呼吸时，患者吸气触发呼吸机后，呼吸机即提供预设的压力支持，以帮助患者克服吸气限力和扩张肺脏PSV的特点n患者完全自主呼吸，自己启动并
5、结束通气支持， VT取决于压力支持水平和患者的吸气用力n重要特点易与患者呼吸同步n有效克服呼吸机管道回路产生的阻力，减少患者额外作功PSV的临床用途n用于呼吸中枢驱动正常，但呼吸肌功能减弱者，合理应用 PSV 可减少患者呼吸做功n与 SIMV 、 MMV 、BIPAP等模式合用n是撤机的一种手段双水平气道正压通气（BIPAP）nBIPAP通气是指机械通气或自主呼吸时， 呼吸机交替给子两个不同水平的气道压力（这两个压力水平各自的工作时间由设定的吸呼时间决定），这两个压力均采用压力控制方式n是建立在两个不同气道水平(CPAP)的通气模式n高、低两个不同气道压水平均可自主呼吸 ，并且在吸、呼气相内同
6、步触发(trigger) ，促进人机和谐、增加机械通气耐受性n是压力控制模式PCV与自主呼吸CPAP的平行结合双水平气道正压通气（BIPAP）n对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是A/C、SIMV和PSV呼吸机参数的调节n潮气量(Vt):成人 5-12ml/kg，小儿 10-12ml/kgn呼吸频率(f):成人12-20次/分，学龄儿童20次/,。婴幼儿30次/分，新生儿40次/分n吸呼时间比(I/E):1:1.5-2.0 (峰流速）n吸入氧浓度(Fi02):常用40-50%nPEEP:3-5cmH2On触发灵敏度：压力触发-0.5 -1.5cmH2O，流量触发2-5L/min呼吸机报警
7、限值的调节n潮气量:上限高50，下限低2030n呼吸频率:上限35次/分，下限低2030n气道压：上限35cmH2On分钟通气量：上限高50，下限低2030报报 警警 项项 目目常常 见见 原原 因因处处 理理 方方 法法气道气道压压下限下限 通气回路脱接通气回路脱接 气道气道导导管套囊破裂或充气不足管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道迅速接好脱接管道套囊适量充气或更套囊适量充气或更换导换导管管气道气道压压上限上限 呼吸道分泌物增加呼吸道分泌物增加 通气回路、气管通气回路、气管导导管曲折管曲折 胸肺胸肺顺应顺应性降低性降低 人机人机对对抗抗 叹叹息通气息通气时时无菌吸痰无菌吸痰调调整整导导管位
8、置管位置调调整整报报警上限警上限药药物物对对症症处处理理气源气源报报警警压缩压缩空气和氧气空气和氧气压压力不力不对对称（称（压缩泵压缩泵不工作或氧气不工作或氧气压压力下降）力下降）对对因因处处理理电电源源报报警警外接外接电电源故障或蓄源故障或蓄电电池池电电力不足力不足对对因因处处理理TV或或MV低限低限 气道漏气气道漏气 机械机械辅辅助通气不足助通气不足 自主呼吸减弱自主呼吸减弱对对因因处处理理增加机械通气量增加机械通气量增加机械通气量或增加机械通气量或兴奋兴奋呼吸呼吸TV或或MV高限高限 自主呼吸增自主呼吸增强强 报报警限警限调节调节不适当不适当适当降低机械通气量适当降低机械通气量调调整整报
9、报警限警限气道温度气道温度过过高高 湿化器内液体湿化器内液体过过少少 体温体温过过高高适当加蒸适当加蒸馏馏水水对对症症对对因治因治疗疗吸入氧吸入氧浓浓度度气源故障（气源故障（压缩泵压缩泵或氧气）或氧气）调调整整Fio2不当，不当，过过高或高或过过低低对对因因处处理理呼吸机常呼吸机常见报见报警原因及警原因及处处理理报 警 处 理n患者n连接装置n呼吸机和气源机械通气患者的护理病情观察呼吸功能循环功能意识状态血气分析体温其他：应激性溃疡腹胀常规护理环境体位基础护理营养安全护理心理护理人工气道的分类气管插管： 食道气道盲插经口气管插管 经鼻气管插管喉 罩口咽通气管气管切开环甲膜穿刺声门上声门下有创性
10、 口咽通气管 喉 罩n三代复用型喉罩：三代复用型喉罩：n一次性喉罩一次性喉罩食道气道盲插管食道气道盲插管 气管插管环甲膜穿刺人工气道护理-固 定n方法较多但都没有绝对可靠！n建议每班评估一次并加以记录人工气道护理-吸 痰无菌、有效、安全适宜的负压为150-200mmHg呼吸机吸痰功能键 n升氧：对于成人、儿童，提高氧浓度到100%。婴儿的氧耐受差，仅提高氧浓度20%n关闭报警n关闭按需气流人工气道湿化、温化方法n超声雾化n气泡式湿化器n气道内直接滴注加湿n加热蒸汽加温加湿n雾化加湿 n热湿交换器超声雾化 呼吸机湿化器内应加灭菌注射用水，使气道温度达36-37人工气道护理-气囊护理 n使用高容量
11、低张力气囊导管n科学的充气方法最小漏气技术法最小闭合容积法n套囊充气使用测压表：压力小于25-30cmH2On定时检查气囊压力，及时调整套囊充气测压表套囊充气测压表人工气道相关并发症n脱管n气道堵塞n气道损伤机械通气本身引起的并发症n呼吸机相关肺损伤n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎预防措施n半卧位，床头抬高30o-45on避免镇静时间过长和程度过深n避免口咽部和胃内容物反流入口腔误吸n进行持续声门下吸引n规范使用呼吸机管道n做好口腔护理n尽早撤机PORTEX吸痰式气管切开导管呼吸机相关性肺炎预防措施n半卧位，床头抬高30o-45on避免镇静时间过长和程度过深n避免口咽部和胃内容物反流入口腔误
12、吸n进行持续声门下吸引n规范使用呼吸机管道n做好口腔护理n尽早撤机呼吸机撤机指征n导致机械通气的病因好转或祛除n氧合指标： PaO2/FiO2 150-200 ，PEEP 5-8cmH2O， FiO240%-50%；PH 7.25n血流动力学稳定n有自主呼吸能力和较强的咳嗽能力撤机方法n自主呼吸试验n直接停机nT管撤机n呼吸机模式过渡n间断停机呼吸机使用后的消毒呼吸机外壳使用清水擦拭或消毒液擦拭流量传感器浸泡于75酒精30分钟晾干备用呼出阀活瓣浸泡在2%戊二醛溶液灭菌水冲洗管道及其它配件送供应室消毒对特殊感染的患者使用过的呼吸机管道应送供应室消毒后环氧乙烷灭菌呼吸机维护n定期保养n使用前检测n
13、使用中维护无创机械通气无创通气的绝对禁忌症n心跳呼吸停止n自主呼吸微弱n上呼吸道机械性梗阻n误吸可能性高n自主气道保护能力差n面部创伤、烧伤或畸形n严重脑部疾病n生命征不稳定n严重不合作或紧张无创通气的相对禁忌症n气道分泌物多或排痰困难n昏迷n严重感染n近期面部、颈部、口腔、咽部、食管和胃手术无创通气患者的观察n生命体征n呼吸状况n呼吸机监测n漏气情况n人-机配合情况n血气分析n气道分泌物：咳嗽、咳痰情况n其它：气道压伤、胃肠胀气、返流误吸无创通气患者的常见并发症n漏气n面部压疮n胃肠胀气n吸入性肺炎n呼吸机相关性肺损伤n刺激性结膜炎n幽闭恐惧症n口咽部干燥n排痰障碍小 结机械通气的目的和适应症机械通气常用的模式和参数设置人工气道的种类和护理要点人工气道和机械通气的并发症机械通气的脱机指征和方法呼吸机使用后的终末处理
