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1、吲达帕胺致严重低血钾吲达帕胺致严重低血钾河南省胸科医院 杨慎先 1基本情况：女，62岁，已婚，农民。主诉：心慌、心悸2个月。现病史：2个月前，患者因“胃肠炎”出现腹泻、恶心及呕吐，治愈后出现心慌、心悸、“心跳”，逐渐出现乏力，心神不安。曾在当地按“冠心病”治疗，效果欠佳。无胸痛、无肌肉疼痛，步行入院。不欲饮食，大小便正常。既往史：有“高血压病”史10年，服用吲达帕胺10年，血压能控制在140/90mmHg以下。无“糖尿病” 史。家族史：父母及姐妹兄弟无高血压病史。病例介绍病例介绍2体格检查：T：36.4，P：70次/分，R：18次/分，BP：136/76mmHg。无满月脸及腹型肥胖。双肺呼吸音
2、清，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肠鸣音3-5次/分。双侧膝反射及跟腱反射减弱。3电解质：钾2.14mmol/L，钠144mmol/L,氯98mmol/L。尿常规：无明显异常。肾功能：尿素氮5.6mmol/L，肌酐60.5umol/L。尿酸：423umol/L。辅助检查辅助检查4心电图心电图可见U波5心脏彩超心脏彩超左室舒张末期径左室舒张末期径44mm，EF值值67%，室间隔厚度，室间隔厚度12mm，左室后壁，左室后壁厚度厚度14mm。61.严重低钾血症 2.高血压查因3.冠心病？初步诊断初步诊断71 1天天2 2天天3 3天天4 4天天5 5天天6 6天天7 7天天8 8天
3、天9 9天天1010天天血清钾（mmol/L）2.142.723.093.883.243.934.143.80补氯化钾量（g）12.010.59.04.56.04.04.02.02.02.0诊疗经过诊疗经过第二天加用螺内酯片40mg，bid；第三天加用螺内酯片40mg，bid；共计补钾56g第一天氯化钾静脉滴注加口服81.住院期间，心电监护显示窦性心律，心率60-70次/分，无室性早搏、房型早搏、室性心动过速、房性心动过速等心率失常发生。2.积极补钾后，患者精神状态逐渐好转，食欲改善，四肢乏力逐渐好转恢复正常，心慌、心悸、“心跳”、心神不安消失。3.患者入院时血清钾2.14mmol/L，预计补
4、钾400-800mmol(1g钾相当于13.4mmol),实际补钾56g。治疗经过治疗经过9肾上腺、肾动脉彩超肾上腺、肾动脉彩超双肾及肾动脉未见明显异常双侧肾上腺区未见明显异常10肾上腺平扫肾上腺平扫+ +增强增强CTCT未发现肾上腺肿瘤11肾上腺平扫肾上腺平扫+ +增强增强CTCT12报告项目报告项目结果结果参考值参考值单位单位体位卧位血管紧张素（37）1.27ng/ml血管紧张素（4）0.59ng/ml肾素活性0.68普食卧位0.15-2.33，普食立位1.31-3.95ng/ml/hr醛固酮184.88卧位12-150，立位70-350pg/mlARR比值27.190-30Ratio不支
5、持醛固酮异常分泌13项目名称项目名称检验结果检验结果单位单位参考结果参考结果T3三碘甲状腺原氨酸1.60nmol/L1.2-3.1T4甲状腺素98.89nmol/L66-181FT3游离三碘甲状腺原氨酸4.27pmol/L3.1-6.8FT4游离甲状腺素17.80pmol/L12-22TSH促甲状腺激素2.93uIU/ml0.27-4.2甲状腺功能甲状腺功能14冠状动脉造影冠状动脉造影15肾动脉造影肾动脉造影16第一天补钾12g，化验血清钾上升缓慢，给予螺内酯片后血清钾上升明显。治疗特别说明治疗特别说明171.精神好，食欲正常，无心慌、心悸、“心跳”。2.血钾正常。血钾3.8mmol/L，钠1
6、40.6mmol/L，氯107.8mmol/L。3.心电图U波基本消失。现病情现病情18补钾正常后心电图（补钾补钾正常后心电图（补钾1212天后）天后）19低血钾的病因一.缺钾性低血钾 1.摄入钾不足 长期禁食，厌食。 2.排除钾过多 主要胃肠道或肾丢失 （1）呕吐、腹泻、胃肠造瘘 （2）肾脏失钾 a 肾脏疾病 急性肾衰竭多尿期，肾小管酸中毒等；b 内分泌疾病 原发性或继发性醛固酮增多症，Cushing综合征；c 利尿药 呋塞米，氢氯噻嗪，吲达帕胺，美托拉宗等；d 碱中毒或酸中毒恢复期；e某些药物 青霉素、庆大霉素等。问题讨论问题讨论20二.转移性低血钾 a 周期性麻痹，Graves病 ；b
7、代谢性或呼吸性碱中毒或酸中毒恢复期；c 大量输注葡萄糖和胰岛素；d 急性应激状态，可导致肾上腺素分泌，促进钾进入细胞内；e 棉籽油或氯化钡中毒；f 反复输冼涤红细胞，使用叶酸、维生素B12治疗贫血，低温疗法。三.稀释性低钾血症 水过多或水中毒21本例患者有高血压和低血钾，可考虑1.醛固酮增多症（原发或继发）本例醛固酮和肾素比值不支持，超声和CT检查肾上腺未见异常。2. Cushing综合征 患者无满月脸和腹型肥胖。3.肾动脉狭窄 在使用利尿药的情况下有时比较敏感可引起低血钾。本例肾动脉造影未见异常。4.药物导致 吲达帕胺致低血钾。 22 吲达帕胺是一种带有吲哚环的磺胺衍生物，具有利尿和钙拮抗作
8、用，其对血管平滑肌有较高选择性，使外周血管阻力下降，产生降压效应，同时它可以抑制肾远曲小管对钠的重吸收，由于钠钾交换也使钾的吸收减低，可致低血钾。 本例患者有严重低血钾无低血钠。患者有严重低血钾而无明显肌肉无力、酸痛，无呼吸机麻痹。分析原因，可能患者病史较长，逐渐发生。 患者有高血压10年，已使用吲达帕胺10年，平素血压控制良好，无不适，2个月前患者呕吐腹泻可能是吲达帕胺引起低血钾的诱因。23 Chapman对澳大利亚药物不良反应的一项研究显示，吲达帕胺片致低钾血症的发生率为21.7%，低血钠的发生率为20.9%。 威海市文登中心医院药剂科肖玉芹分析本院2005年4月-2006年7月服用吲达帕
9、胺的609例原发性高血压患者，其中75例服药后出现低钾血症者（世界临床药物，2007,28（卷），3期）。 有资料显示，在以2.5mg剂量的吲达帕胺进行的临床实验中，4至6周后，可以观察到某些病例的血钾含量降低，25%的患者血钾含量小于3.4mmol/L，10%的患者血钾含量小于3.2mmol/L，12周后血钾平均下降0.41 mmol/L。24 长期服用吲达帕胺，特别是老年人、呕吐腹泻、合并使用利尿剂的患者容易引起低钾血症，起初症状不明显，病史较长，无典型肌肉软弱无力、心律失常、肠鸣音减弱等低血钾表现。 有文献显示：吲达帕胺不仅引起低血钾还可引起低血钠。 经验，吲达帕胺引起严重低血钾，单纯补钾效果欠佳，可同时给予螺内酯。病例总结病例总结25
