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1、2024年医疗事故鉴定委托书医疗事故鉴定委托书1编号：xxxx医疗机构名称：xxx法定代表人：xxx医疗机构地址：xxx邮政编码：xxxx机构代码：xxxx鉴定申请：代理人姓名：xxx与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx年龄：xxx通讯地址：xxx患者姓名：xxx病案号：xxx就诊科室：xxx委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：xxxxxxxx医疗机构：xxx(公章)代理人签名：xxx日期：x年x月x日医疗事故鉴定委托书21、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(
2、5份);2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;4、 鉴定费4000元;5、 患者方联系电话本人作为_公司法定代表人，在此授权_先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：医疗事故鉴定委托书申请鉴定人患 者情 况姓 名性别年 龄病案号乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的.其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。单 位联系电话住 址身份证号记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。邮 编就诊科别
3、患 者代理人(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东;姓 名与患者关系联系电话单 位证 件 号医疗机构情况名 称法人代表电 话机构代码地 址邮 编医疗机构代理人姓 名与机构关系联系电话单 位证 件 号甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。就（患者） 与（医疗机构） 之间的医患纠纷，经双方协商，共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医疗经过、争议要点、鉴定要求、
4、答辩材料等另附。患方签字： 医疗机构：（盖章）医方签字：年 月 日 年 月 日医疗事故鉴定委托书3申请人：姓名:XXX，性别:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作单位:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，联系电话:XXXXXXX，医疗事故鉴定委托书。被申请人：单位名称：XXXXXXX(要写全称)，地址:XXXXXX，联系电话:XXXXXXX。法定代表人(负责人)：姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)此致XXXXX县(区)卫生局申请人：XXXXXXXX年XX月XX日附：证据材料XXXXXX医疗事故鉴定委托书4编号：_医疗机构名称：_法定代表人：_医疗机构地址：_邮政编码：_机构代码：_鉴定申请：代理人姓名：_与医疗机构关系：_职业：_职务：_性别：_身份证号：_联系电话：_年龄：_通讯地址：_患者姓名：_病案号：_就诊科室：_委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：_医疗机构：_(公章)代理人签名：_日期：_年_月_日
