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1、麻醉病人的护理麻醉病人的护理11846年年10月月16日日2现代麻醉学定义：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科。范畴临床麻醉（clinical anesthesia）重症监测（intensive care）急救复苏（first-aid and resuscitation）疼痛治疗（pain management）3麻醉方法分类q全身麻醉:吸入麻醉、静脉麻醉q局部麻醉:表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞、椎管内麻醉椎管内麻醉:蛛网膜下腔阻滞及硬膜外腔阻滞神经及神经丛阻滞：颈丛阻滞、臂丛阻滞、腰骶丛、下肢神经、躯干神经、会阴神经、交感神经、脑神经q复合麻醉：不同药
2、物、方法及特殊方法4全身麻醉概念：概念：麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌肉注射进入人体内，作用于中枢神经系统，产生中枢神经系统的抑制，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法。临床表现临床表现：神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。特点：特点：可控、可逆、无时间限制。清醒后不留任何后遗症，较局麻和阻滞麻醉舒适，用于全身各部位。5全身麻醉吸入麻醉静脉麻醉6常用吸入麻醉药氧化亚氮安氟醚异氟醚七氟醚地氟醚 临床评价吸入麻临床评价吸入麻醉药主要从醉药主要从可控性、可控性、麻醉强度、对循环麻醉强度、对循环和呼吸的影响和呼吸的影响等方等方面进行比较。面进行比较。7全身麻醉的实施吸入诱导法：开放
3、点滴法面罩吸入诱导法。 三类药物：镇静、镇痛和肌松药物8静脉麻醉药经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于CNS而产生全身麻醉作用的药物。常用的静脉麻醉药硫喷妥钠（thiopental sodium）氯胺酮（ketamine）普鲁泊福（异丙酚，丙泊酚，propofol）9地西泮（安定，diazepam）：具有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用。作为麻醉前用药及麻醉辅助用药或全麻诱导。还用于预防和治疗局麻药的毒性反应。咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）：同上，作用较强。有顺行性遗忘作用，半衰期较短。呼吸抑制和循环抑制较强。麻醉辅助用药10异丙嗪（非那根）：镇静抗组胺作用，常与哌替啶（杜冷丁
4、）合用，作为麻醉辅助用药和麻醉前用药。少数病人用药后可出现谵妄。如将异丙嗪与哌替啶配成合液使用，习称度非合剂。麻醉辅助用药11l吗啡（morphine）：能提高痛阈，解除疼痛。有较强的镇痛作用，有的还有明显的镇静作用；可消除紧张和焦虑，引起欣快感，有成瘾性。与全身麻醉药有协同作用，也可作为辅助药改善其他麻醉的效果，或用于术后镇痛。l对呼吸中枢有明显抑制作用，可引起血压下降和呼吸抑制，有时还出现恶心、呕吐。呼吸抑制的程度与剂量有关。l主要用于镇痛；治疗左心衰引起的肺水肿。常作为麻醉前用药和麻醉辅助药。麻醉辅助用药12l哌替啶（pethidine，度冷丁Dolantin)：有镇痛、安眠、解除平滑肌
5、痉挛作用。用药后有欣快感，有成瘾性。对心肌收缩力有抑制作用，对呼吸有轻微抑制。l可与异丙嗪合用l2岁以内小儿不宜使用 麻醉辅助用药13芬太尼：镇痛作用强于吗啡75125倍，持续30分钟。有呼吸抑制作用。作为麻醉辅助用药，或用于麻醉诱导以缓解插管时的心血管反应。用于静脉全麻时，用量为30100g/kg，常用于心血管手术的麻醉。麻醉辅助用药14诱导：纯氧吸入2-3分钟，静脉输入麻醉药物，然后输入肌松药，进行插管，麻醉剂维持机械通气。静脉麻醉药维持：经静脉给药维持适当麻醉深度的方法。适用于短小手术，对复杂或长时间手术，多选择复合全身麻醉。静脉麻醉的实施15麻醉的方法选择复合麻醉静吸复合麻醉全静脉麻醉
6、16麻醉前评估 目 的为了保障手术病人在麻醉期间的安全增强病人对手术和麻醉的耐受能力避免或减少围手术期的并发症17护理措施缓解焦虑和恐惧消除病人思想顾虑过度紧张者应以药物配合治疗心理障碍者，应请心理学家协助处理18护理措施告知和签署麻醉同意书麻醉前用药术前30-60分钟给予药物19麻醉前用药1.催眠药：镇静、催眠、抗惊厥苯巴比妥钠（鲁米那）1-2mg/kg im20麻醉前用药2.安定镇静药：均具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松驰作用，有顺行性遗忘作用。对呼吸循环影响轻微，但剂量过大或注速过快可引起明显呼吸、循环抑制。剂量偏大时偶可引起躁动、谵妄、兴奋等反应。地西泮（diazepam,
7、 安定）5-10mg或0.1mg/kg im咪达唑仑(midazolam)0.05-0.1mg/kg im213.镇痛药：镇痛及镇静,与全麻药有协同作用。吗啡(morphine): 0.1mg/kg哌替啶 (pethidine, 度冷丁) 0.6-1.0mg/kg4.抗胆碱药：抑制腺体分泌，抑制迷走N反射阿托品 (atropine) 0.01-0.02mg/kg东莨菪碱(scopolamine, 海俄辛) 0. 006mg/kg两者均忌用于青光眼病人22全身麻醉的并发症低血压高血压心律失常坠积性肺炎高热、抽搐和惊厥恶心呕吐窒息麻醉药过敏麻醉意外呼吸道梗阻低氧血症23恶心呕吐麻醉反应解释原因，调
8、整情绪。深呼吸放松必要时胃肠减压胃复安注射24窒息由胃内容物返流误吸引起完善术前胃肠道准备成人术前禁食12h，禁饮4h；小儿禁食（奶）48h，禁水23h。急症病人胃排空。饱胃的处理术后麻醉体位及时处理口腔内容物25麻醉药物过敏和麻醉意外做皮肤过敏试验发生医生进行抗过敏处理准备麻醉物品和急救物品加强观察，及时发现和处理26上呼吸道梗阻原因舌后坠口腔内分泌物异物阻塞喉头水肿临床表现不全梗阻：呼吸困难有鼾声完全梗阻：鼻翼煽动和三凹征27舌后坠的处理咽后阻塞最有效的处理方式是头部后仰同时托起下颌骨阻塞不能很快缓解则需要放入口咽通气管或鼻咽通气管28喉痉挛临床表现：呼吸困难、吸气时有喉鸣音、缺氧发绀处理
9、轻度：面罩加压给氧后缓解严重：环甲膜穿刺置管加压给氧必要时琥珀胆碱急救插管预防避免浅麻醉时刺激喉头给予阿托品预防喉头副交感神经张力过高29下呼吸道梗阻原因：气管导管扭曲、导管斜面过长紧贴在气管壁上分泌物或呕吐物堵塞气管和支气管支气管痉挛（哮喘，慢支病人）临床表现：轻度梗阻：肺部可听到罗音严重梗阻：呼吸困难、潮气量下降，气道阻力上升，发绀，心率快，血压低30下呼吸道梗阻防治方法：注意观察患者的病情变化注意导管位置，经常听诊肺部及时清除呼吸道分泌物解除支气管痉挛：维持适度麻醉深度静注氨茶碱0.25mg或氢化可的松100mg31低血压低血压定义：定义：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于
10、80mmHg麻醉过深低血容量过敏反应内脏牵拉反射性血压下降，伴有心动过缓32低血压低血压加强观察患者的而生命体征和血气分析调整麻醉深度加快输液和输血必要时使用升压药物减少脏器牵拉，使用阿托品33定义：定义：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%并存疾病：原发性高血压、嗜铬细胞瘤与手术和麻醉操作有关：手术探查、气管插管通气不足：CO2潴留麻醉药物或其他药物引起：氯胺酮高血压高血压34高血压高血压完善术前准备并有效控制血压血压升高时针对原因进行处理调整麻醉深度和镇痛药的用量使用降压药物35心律失常和心搏骤停HRBP 浅麻醉HR 低血容量、贫血、缺氧HR 胆心反射，眼心反射频发房早房颤西
11、地兰多源性，频发或R-on-T性室早心肌灌注不足偶发房性或室性早搏无需特殊处理36心律失常和心搏骤停监测患者心电图变化发生异常，及时处理调整麻醉的深度增加血容量，进行吸氧必要时输入强心药物减少手术牵拉反射37高热、抽搐和惊厥常见于小儿（体温中枢未发育完善），小儿麻醉体温监测重要体温升高，积极物理降温，防止脑水肿恶性高热：肌肉收缩，PaCO2迅速上升，体温骤升超过42（琥珀胆碱和氟烷易诱发）38麻醉后超过2h意识仍不恢复。麻醉药物过量、循环呼吸功能恶化、内环境紊乱等。苏醒延迟或不醒39疼痛的影响痛的反应交感神经刺激体液的反应帮助逃跑或反击的能力神经也会学习，包含痛觉40缓解疼痛传统止痛：肌肉注射
12、病人自控止痛41病人自控镇痛PCA静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神经阻滞PCA（PCNA）42PCA护理观察并记录镇痛效果提供镇痛药物使用和管道护理的相关知识发现异常情况及时护理注意并发生的观察和护理43局部麻醉局部麻醉local anesthesialocal anesthesia44局部麻醉是指用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导冲动，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。45椎管内麻醉是将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或者硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。46蛛网膜下腔阻滞局麻药注入蛛网膜下腔产生的麻醉。又称脊椎麻醉或腰麻。临
13、床常用单次给药方法47蛛网膜下腔阻滞适应证：23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。禁忌证 (1)中枢神经系统疾患 (2)休克 (3)穿刺部位或附近皮肤感染 (4)心衰或冠心病发作 (5)脊柱外伤或结核 (6)严重腰背痛史、凝血机制障碍、明显腹内压增高 48腰麻的方法穿刺点：L3-4间隙和L4-5间隙49腰麻的方法病人体位：侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头向胸部屈曲，腰背尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利穿刺。鞍麻时取坐位， L4-5间隙进针50护理措施-血压下降或者心率减慢与麻醉平面有关完善术前准备加强血压和心率变化调整麻醉深度，补充血容量可用药物治疗51护理措施-呼吸抑制常见于
14、胸段脊神经阻滞与麻醉平面过高观察患者血压等生命体征吸氧，必要时辅助呼吸发生呼吸停止应作气管插管等处理52护理措施-恶心呕吐原因麻醉平面过高迷走神经兴奋手术前拉内脏术中用药处理麻醉前使用阿托品麻醉过程中注意观察对因处理止吐处理53护理措施-腰麻后头痛见于脑脊液外漏引起颅内压减低和脑血管扩张。特点是抬头或者坐起时头痛措施：穿刺用细针；避免反复穿刺；足量不睡；去枕平卧4-6小时；给予镇静剂；严重者硬膜外强注入生理盐水或者5%GS54护理措施-尿潴留见于局麻药对神经根的影响及手术影响措施：术前准备充分；促进排尿；热敷；针灸；药物促进排尿；留置尿管；减轻伤口疼痛55硬膜外麻醉硬膜外麻醉将局麻药注入到硬膜
15、外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其支配区域的感觉和/或运动功能消失的麻醉方法56硬膜外阻滞硬膜外阻滞适应证：理论上讲，凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、胸壁及下肢手术。禁忌证：穿刺部位皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患者禁用。 57硬膜外阻滞并发症硬膜外阻滞并发症血压下降血压下降呼吸抑制呼吸抑制 全脊髓麻醉全脊髓麻醉 神经损伤（截瘫）神经损伤（截瘫） 58护理措施-全脊麻是硬膜外麻醉最危险的并发症病因：穿刺针误入蛛网膜下隙处理：严格按照操作规程实施硬膜外麻醉；加强观察，注意有无血压等变化的征象；面罩给氧
16、、输液、给升压药，进行复苏抢救。59局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应毒性反应的严重程度和血药浓度有直接关系常见原因： 用量过大，超过极量 局麻药误注入血管 注药部位血供丰富，药物吸收较快 病人耐受力降低，药物耐受性差60毒性反应中枢神经系统：先兴奋后抑制初期表现：眩晕、不安、多言、焦虑、 定向力障碍、四肢肌肉震颤，神经错乱、阵挛性惊厥后期表现：昏迷、呼吸衰竭心血管系统：直接抑制心肌收缩性、传导、不应期延长、血管平滑肌松弛61护理措施-局麻药毒性反应护理措施：1.避免局麻药注入血管内 2.控制药物用量 3.给予麻醉前用药 4.药液中加入适量肾上腺素5.加强病人意识、生命体征等观察 6.发生后积极
17、处理毒性反应62处理停止用药吸氧地西泮静脉注射反复发作者，注射肌松药物后作气管插管血压低者，升血压，补充血容量心率慢者，输入阿托品必要时心肺复苏63护理措施-血压下降交感神经阻滞使阻力血管和容量血管扩张所引起完善术前准备加强血压和心率变化调整麻醉深度，补充血容量可用药物治疗64护理措施-呼吸抑制由于呼吸肌运动受抑制引起观察患者血压等生命体征吸氧，必要时辅助呼吸呼吸停止应作气管插管等处理65护理措施-术后损伤神经损伤：常见脊N根损伤。硬膜外血肿：多见于凝血机制障碍或抗凝治疗者。应早期作出诊断，及时清除血肿，超过24小时则很难恢复。硬膜外脓肿：操作感染引起。66局部麻醉（部位麻醉）67表面麻醉是指
18、将穿透力强的局麻药用于粘膜表面，是指透过粘膜而组滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象的麻醉方法常用药物1-2%丁卡因和2-4%利多卡因v适用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、食管和泌尿生殖道等黏膜部位的浅表手术68局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区的组织内，组滞神经末梢而达到麻醉作用。仅用于表浅小手术常用利多卡因、普鲁卡因69区域阻滞是指在手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞支配手术区域的神经纤维达到麻醉作用。适用于局部肿块切除术70神经阻滞是指将局麻药注入神经干、从、节周围，阻滞其冲动传导而使其支配区域产生麻醉作用。71局部麻醉的护理心理护理签署麻醉同意书局麻后适当休息如有不适，随时就诊注意并发
19、症的观察和护理72局麻药的不良反应局麻药的不良反应接触性的不良反应 组织毒性、神经毒性、细胞毒性全身的不良反应 毒性反应、过敏反应、高敏反应73局麻药毒性反应的临床表现神经系统循环系统呼吸系统轻度兴奋多语、惊恐血压升高心率加快呼吸急促中度嗜睡，意识丧失血压下降心率减慢呼吸抑制重度抽搐、惊厥循环衰竭心跳骤停呼吸停止74预 防了解局麻药的一次最大量。局麻药宜采用较低的有效浓度。血管丰富区，一次最大剂量应减少。麻醉前用药，巴比妥类药和苯二氮卓类药物对局麻药中毒有预防作用。操作时应细心，注药前必须回抽，防止误注血管血液丰富部位，加用少量肾上腺素减慢吸收。75处理停止用药吸氧地西泮静脉注射反复发作者，注
20、射肌松药物后作气管插管血压低者，升血压，补充血容量心率慢者，输入阿托品必要时心肺复苏76局麻药过敏反应罕见。酯类发生机会较酰胺类多。真正的过敏反应是使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压以及血管神经性水肿等。处理：中止用药。立即注射肾上腺素0.2-0.5mg，地米20-40mg，及抗组胺药如苯海拉明10-25mg，吸氧。输液，补充血容量。77麻醉恢复期病人的监护和管理生命体征的检测呼吸：呼吸次数；呼吸节率；胸腹部活动度；肺部呼吸音；血氧饱和度；血气分析。循环：心电图；脉搏和心率；血压和中心静脉压；尿量；毛细血管充盈度中枢神经：意识；瞳孔；对光反射；疼痛刺激的感受78麻醉恢复期病人的监护和管理气管内插管拔管的条件：意识及肌力恢复自主呼吸状况良好吞咽、呛咳反射恢复呼吸道通畅，无分泌物79麻醉恢复期病人的监护和管理病人返回普通病房的指证：l神经系统：意识恢复；肌力恢复等l呼吸系统：拔出插管；通气量足够；呼吸正常；无异常呼吸道梗阻等l循环系统：心电图正常；心率、血压正常l其他：血容量充足；血气分析正常；体温正常80
