《全身体格检查加汇报》由会员分享,可在线阅读,更多相关《全身体格检查加汇报(8页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、全身体格检查一、全身体格检查的基本要求1、内容务求全面系统2、顺序应是从头到脚分段进行3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整,如甲状腺触诊,可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行,但仍按视、触、叩、听的顺序记录。4、体格检查应注意原则的灵活性,如急诊、重症病人,可能需要简单体检后即着手抢救或治疗,遗留的内容待病情稳定后补充。5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是:先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行,检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行,具体检查部位顺序如下:、卧位受检者:一般情况和生命征一头面颈部一
2、前、侧胸部(心、肺)一(受检者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)一(卧位)腹部一上肢、下肢一肛门直肠一外生殖器一神经系统(最后为站立位)、坐位受检者:一般情况和生命征一上肢一头面颈部一后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)一(受检者取卧位)前、侧胴部(心、肺)一腹部一下肢一肛门直肠一外生殖器一神经系统(最后为站立位)。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在3040min内完成。二、1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等,也不要记录检查手法或过程,如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等,只描述检查结果。2、检查结果
3、视诊内容可以用“无”“未见”,阳性体征要描述体征类型或名称(如丘疹、瘢痕等)、部位、大小、数量、形态、颜色等;触诊结果描述为:未触及,阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等;叩诊有无叩击痛、某种叩诊音(如双肺叩诊音)、脏器界限的具体位置;听诊记录为未闻及音,或某部位可闻及音,描述其频率、节律、强度、性质等等。3、关节活动功能描述为有无受限;各生理反射记录为存在、增强、减弱或消失,双侧对比;阵挛病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述为或记录为阴性或阳性等;肌张力描述为正常、增强、或减弱;感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。1、一
4、般检查及生命体征(1)自我介绍(姓名,职务,并进行简短交谈以融洽医患关系)您好!我是您的主治医生谢浩,为了对您的病情有一个全面的了解,需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下,好吗?(2)查体前洗手,必须当受检者的面洗手(3)准备和清点器械听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺(两把)、记号笔(12样东西)(4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。汇报:患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位异常情况:发育不良、超长,营养:中等、不良、恶病质。(5)测量体温(腋温,10分钟)手法:手不能触及水印部位,将温度标记甩至35度以下,看手
5、表开始计时,检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上,双手放在剑突部位,等十分钟到时(检查颈部时)取出体温计,汇报读数。将体温计甩至35度以下,将体温计水银头放入长套筒内,再盖好蓝色短帽(6)触诊桡动脉至少30秒。(右手测受检者右手,计数)汇报:脉搏每分钟70次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常。(7)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(右手测左桡动脉,左手测右桡动脉)汇报:双侧对称(8)计数呼吸频率至少30秒(触诊双侧桡动脉时计数)汇报:双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟(1618)次手法:检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位,检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己
6、的手表,计数最少30秒,计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时,使受检者不注意时计数。(9)测右上肢血压汇报:血压120、80毫米汞柱。注意:测2次,取2次平均值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时,水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压。收缩压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变调值。取出体温计,汇报:体温摄氏36度62、头面及颈部(1)观察头部外形、毛发分布、异常运动等;(2)触诊头颅汇报:头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮,未见局部脱发及瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。(3) 视诊双眼及眉毛汇报:双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉
7、毛对称、分布均匀,未见脱落。(5) 检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜(6)检查双侧泪囊(7) 分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜汇报:睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物。(8) 检查眼球运动。检查六个方位距离25cm汇报:双侧眼球运动自如。眼震阴性。(9)检查瞳孔(不用手电筒)汇报:双侧瞳孔对称,等大等园,直径约3mm。(10)检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒)汇报:双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射灵敏。手法:先左后右,先直接再间接。(11)检查集合反射汇报:双眼集合反射正常。手法:医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向
8、眼睛510cm,观察双眼有无向内斜视。(12)观察双侧外耳及耳后区(13)触诊双侧外耳及耳后区汇报:双侧耳廓对称、无畸形,外耳道通畅,未见分泌物。乳突区无压痛,叩击痛。(14)触诊颞颌关节及其运动汇报:颞颌关节无压痛,关节活动不受限。手法:将双手食指、中指先放在耳前,然后再将中指放在外耳道,令受检者张口。(15)分别检查双耳听力(检查者摩擦手指,受检者掩耳闭目)汇报:双耳听力粗测正常。手法:受检者捂住左耳,医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。(16)观察外鼻汇报:鼻外形正常。(17)触诊外鼻汇报:鼻部无压痛。(18) 观察鼻前庭、鼻中隔汇报:鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。手法:左手拇指上推鼻尖,暴
9、露鼻前庭。用手电筒照射。(19) 分别检查左右鼻道通气状态汇报:左右鼻道通畅。手法:左手拇指食指分别按压鼻翼,令受检者呼气。(20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀、压痛等汇报:各副鼻窦区无压痛,肿胀。手法:双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。(21)观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔用手电筒+压舌板(22)借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈同上(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检者发“啊”音)同上汇报:口唇红润。口腔粘膜完整,未见出血点、溃疡。牙龈无红肿。牙齿排列整齐,未见残齿、缺齿、义齿。舌质红,舌苔薄白。咽部未见充血,双侧扁桃体不大。(24)检查舌下神经(伸舌)汇
10、报:伸舌居中,舌体无震颤,舌肌无萎缩。(25)检查面神经运动功能(皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨,双侧对比)汇报:双侧面神经运动功能正常。手法:首先令受检者皱眉,观察额部皱纹,再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑,令受检者呲牙,令受检者鼓腮或吹口哨。(26)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌,或以手对抗张口动作)汇报:三叉神经运动功能正常。手法:双手手掌挨在受检者面部,食指、中指放在嚼肌处,令受检者咬牙,感觉肌力,然后令其张口,手掌感觉张口肌力。(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比);(令受检者闭目)汇报:双侧三叉神经感觉功能正常。手法:受检者闭目,用曲别
11、针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉,受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。(28)暴露颈部,观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况汇报:颈部两侧对称,皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。(30)检查颈椎屈曲及左右活动情况汇报:颈椎活动不受限。手法:取枕,左手托起枕部,右手放在胸前,左手托头前屈后仰、左右旋转。(31)检查副神经(对抗头部旋转及耸肩,双侧对比)汇报:副神经运动功能正常。手法:双手按住双肩,令受检者耸肩,双手感觉力量。然后左手扶肩、右手在另一侧耳部,令受检者头转向左侧,感觉头旋转力量,再测右侧。(32)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、
12、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结汇报:头颈部浅表淋巴结未触及肿大。手法:双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结,单手分别触摸左右枕后淋巴结。左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧),触摸颈前三角区。(34)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)(35)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽),触诊可疑者,需增加坐位背面检查法复查汇报:甲状腺未触及肿大。手法:右手拇指放在甲状软骨之下的气管表面,令受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边,其余四指放在胸锁乳突肌后向前推,将胸锁乳突肌向前推,左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺,同时令受检者
13、吞咽。(36)分别触诊左右颈动脉汇报:颈动脉搏动可触及,两侧对称。手法:甲状软骨旁边、颈前三角内,不能同时触摸双侧动脉。(37)触诊气管位置汇报:气管位置居中。手法:右手食指、中指、无名指三指法,将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺之上,先将中指放在气管上,然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。(38)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音汇报:颈部未闻及血管杂音。手法:听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。3、前、侧胸部(1)暴露胸部(2)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等汇报:胸廓对称无畸形,胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张,双侧乳房对称、发育正常,未见乳头溢液。胸式呼吸运动
14、正常。(3)右手触诊左侧乳房(四个象限及乳头)(4)用右手触诊左侧腋窝淋巴结(五群)左手提起受检者左侧腕部。(5)左手触诊右侧乳房(四个象限及乳头)(6)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(五群)右手提起受检者右侧腕部。汇报:乳房无压痛,未触及包块、乳头无溢液,双侧腋窝淋巴结未触及肿大。手法:用四个指的指腹,右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房,用双手手指挤压乳头。左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房,用双手手指挤压乳头。胸大肌外侧缘(胸肌淋巴结群)、腋中线(中央淋巴结群)、腋后皱壁(肩胛下淋巴结群)、腋窝外侧壁(外侧淋巴结群)、腋窝顶端(腋尖淋巴结群)(7)触诊胸壁弹性、有无压痛汇报:胸壁弹性正常、胸壁无压痛
15、。手法:双手按压胸前、外侧、下部。(8)检查双侧呼吸动度汇报:双侧呼吸动度对称。手法:双手放在胸廓下方。拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起,用力吸气。(9)检查有无胸膜摩擦感汇报:未触及胸膜摩擦感。手法:双手手掌放在腋下部,令受检者用力吸气。(10)检查双侧触觉语颤(上、中、外、下,双侧对比)受检者发“一”汇报:双侧触觉语颤一致。手法:双手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉对照。(11)叩诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧胸双侧对比)汇报:双肺叩诊清音。两侧对称。手法:先左后右、自上而下、由外向内、左右对比。注意外侧壁。“弓”形旋转肋间。(12)听诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧胸双侧对比,有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音)汇报:双肺听诊清音。未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。手法:先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟型体件。每一个点听诊时间需要12个呼吸周期。(13)检查双侧语音共振(双侧对比),受检者发“1,2,3”长音汇报:双侧语音共振对称。手法:先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟型体件。每一个点听诊时间需要12个呼吸周期。(14)观察心尖、心前区搏动,切线方向观察汇报:心前区未见隆起,心前区未见心尖搏动(或左锁骨中线内第5肋间0.5cm处)。(15)触诊心尖搏动(两步法