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1、颅内血肿微创清除术 n n一）脑出血后灶周水肿的性质n n1.血块收缩、血清成分析出是形成超早期血肿周围病灶的主要原因n n2.脑出血后灶周以血管源性水肿为主，仅在大量出血时存在细胞毒性损害n n3.血肿内释放出的血液成分，如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因n n二）脑出血后脑水肿的发生机制：n na. 血肿的物理因素：Mendelow及Sinar等通过试验发现血肿所致的局部脑血流量（CBF）的减少、对周围脑组织的压迫可引起血管活性胺从损伤的脑组织中释放，破坏血脑屏障，产生脑水肿。n nb.血肿周围的缺血因素：Nath及Yang等人的动物试验证实血肿周围及远隔区域的继发性缺血损伤与脑水肿关系密
2、切，脑缺血致使缺血区血脑屏障（BBB）受损，通透性增加以及脑细胞损伤而至脑水肿。n nc.血肿成份的影响 ：Wagner等报道血肿中的血小板、白细胞、血浆蛋白、血清蛋白、红细胞分解产生的血红蛋白等弥散在脑细胞间隙中，渗透压的增高可引发脑水肿。n nd.凝血酶：Lee、Xi等人的试验证实，脑出血后血浆及血细胞共同作用所产生的尿激酶，通过位于血小板、血管内皮细胞、纤维母细胞、神经原及神经胶质细胞上的凝血酶受体形成直接的毒性作用，且可以影响血脑屏障（BBB）渗透性，是脑水肿形成的重要因素之一。n ne.自由基：Yamamoto等发现脑出血后自由基反应增强，产生脂质过氧化损害，是脑水肿产生的原因之一。
3、n nf.其他：补体C9、内源性阿片肽（相应受体）及血管收缩因子（5-羟色胺）等均是脑水肿产生的因素之一。n n血肿周围脑水肿多在出血7-8小时左右出现，2448小时达到高峰。二、颅内血肿治疗方法的演变与发展n n颅内血肿根据出血部位和出血量，采用非手术治疗和手术治疗。n n非手术治疗的目的:预防和治疗脑水肿和颅内高压，保护血肿周围脑组织，防止再出血，及时发现和处理并发症。n n对于出血量较多的重症病人，则应采取积极的手术治疗，及时清除血肿。n n手术治疗方法在手术治疗方法在100100年的期间内，发生了巨大的变化，特年的期间内，发生了巨大的变化，特别是对高血压性脑出血的治疗。别是对高血压性脑
4、出血的治疗。n n1.1.脑出血手术治疗的评价脑出血手术治疗的评价: :目前尚无结论。目前尚无结论。n n1)1)美国及我国每年仍有大量的脑出血患者接受开颅血肿美国及我国每年仍有大量的脑出血患者接受开颅血肿清除术，但并未证实其有效性。清除术，但并未证实其有效性。n n2)2)欧洲最新的一组多中心随机对照研究提示立体定向血欧洲最新的一组多中心随机对照研究提示立体定向血肿抽吸引流术能有效地清除血肿、改善预后。肿抽吸引流术能有效地清除血肿、改善预后。n nn n2 2抽吸引流治疗抽吸引流治疗有取代传统的开颅血肿清除术之势，却缺乏统一规范的处理原则。有取代传统的开颅血肿清除术之势，却缺乏统一规范的处理
5、原则。主要有六个系列：主要有六个系列：n n以传统的开颅手术为基础施行的小骨窗血肿清除术以传统的开颅手术为基础施行的小骨窗血肿清除术: : n n创伤大，需手术室内进行，对脑叶出血较合适，对活动性出血可创伤大，需手术室内进行，对脑叶出血较合适，对活动性出血可以直视下止血。以直视下止血。n n超声引导的血肿清除术超声引导的血肿清除术: : n n需开骨窗，对血肿清除的量可实时评估。需开骨窗，对血肿清除的量可实时评估。n nMRIMRI引导的简易立体定向血肿清除术引导的简易立体定向血肿清除术: : n n不能术中实时引导，术后引流管对不能术中实时引导，术后引流管对MRIMRI成像干扰大，且普通序列
6、超成像干扰大，且普通序列超早期诊断敏感性不高。早期诊断敏感性不高。n n碎吸穿刺技术碎吸穿刺技术: :n n需小骨窗开颅，利用阿基米得原理继以螺旋钢丝捣碎血需小骨窗开颅，利用阿基米得原理继以螺旋钢丝捣碎血肿，同时负压吸引以吸引出血块。肿，同时负压吸引以吸引出血块。n n主要弊端是螺旋钢丝捣碎血肿时易损伤血管，同时负压主要弊端是螺旋钢丝捣碎血肿时易损伤血管，同时负压吸引亦易致再出血，血肿中的纤维蛋白易缠结在钢丝上引吸引亦易致再出血，血肿中的纤维蛋白易缠结在钢丝上引起堵管。起堵管。n n以简易手锥或小颅钻锥颅以简易手锥或小颅钻锥颅: :n n插入引流管抽吸血肿并注入尿激酶液化血肿，置引流插入引流管
7、抽吸血肿并注入尿激酶液化血肿，置引流管易引起重复损伤，且软管不固定、易堵管。管易引起重复损伤，且软管不固定、易堵管。n n微创颅内血肿抽吸引流术微创颅内血肿抽吸引流术: :n n利用利用YL-1YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针和生化酶技术对颅内血型颅内血肿粉碎穿刺针和生化酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流以达到消除颅内血肿的目的。肿进行冲洗、液化、引流以达到消除颅内血肿的目的。n n优点优点: :设备要求简单、费用低、病床边可以进行；固定设备要求简单、费用低、病床边可以进行；固定性、密闭性好、创伤小；冲洗针射出的液流呈雾状使液体性、密闭性好、创伤小；冲洗针射出的液流呈雾状使液体作用于血块的面积大
8、，引流效果好；作用于血块的面积大，引流效果好；n n缺陷缺陷: :非直视下操作和不能有效止血非直视下操作和不能有效止血, ,复查复查CTCT时金属针时金属针的伪影对图像的干扰。的伪影对图像的干扰。显微外科显微外科-外侧裂入路血肿清除术前外侧裂入路血肿清除术前显微外科显微外科-外侧裂入路血肿清除术后外侧裂入路血肿清除术后2005-10-282005-10-292005-11-062005-12-212006-02-022006-02-03耳上直切口,小骨窗2006-02-042006-02-06丘脑出血血肿穿刺术前丘脑出血血肿穿刺术后高血压脑室内出血术前高血压脑室内出血一星期后n n3.血肿抽吸
9、引流的理论依据和目的n n理论依据理论依据:n n降低颅内压；n n引流大量具有神经毒性作用的血清成分，稀释或拮抗细胞毒性物质，达到减轻脑水肿的目的。减少血红蛋白及其崩解产物亚铁离子等的神经毒作用。n n 目的目的目的目的： 降低颅内压降低颅内压 有效的引流血肿及血肿释放出的半有效的引流血肿及血肿释放出的半固态成分、降低颅内压和减轻继发性脑水肿，挽固态成分、降低颅内压和减轻继发性脑水肿，挽救患者生命救患者生命改善功能改善功能 当无以上两种情况时，如血肿较小或位于相对静当无以上两种情况时，如血肿较小或位于相对静区如脑叶出血虽然血肿较大，但患者生命体征平区如脑叶出血虽然血肿较大，但患者生命体征平稳
10、、瘫痪不严重，均不需引流治疗。稳、瘫痪不严重，均不需引流治疗。n n4、手术适应症、手术适应症n n颅内血肿抽吸引流术仅存在微小的针道损伤，对深在的幕上出血和小脑出血均可以施行，相对适应症宽（颅内血肿、硬膜下（颅内血肿、硬膜下血肿、脑室出血）血肿、脑室出血）n n5、手术时机1）宜尽早采取有效的干预措施，从始动环节上抑制或减轻继发性损伤。n n1.HCH1.HCH局部病理生理和病理改变：局部病理生理和病理改变：n n血肿形成血肿形成3030分钟后，其周围脑实质出现海绵样变分钟后，其周围脑实质出现海绵样变性（海绵层），性（海绵层），n n3 3小时后海绵层变得广泛，小时后海绵层变得广泛，n n6
11、 6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死（坏死层），小时后靠近血肿的脑实质出现坏死（坏死层），坏死层外侧的脑实质的小血管，特别是静脉周围坏死层外侧的脑实质的小血管，特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层，再外为海绵层，出现环状或片状出血灶的出血层，再外为海绵层，随着时间的延长，坏死层、出血层、海绵层不断随着时间的延长，坏死层、出血层、海绵层不断向周围脑组织扩展，向周围脑组织扩展，n n1212小时后坏死层与出血层融合成片。小时后坏死层与出血层融合成片。n n2.HCH超早期手术治疗与局部病理生理和病理改变：n nHCH发生后血肿的机械压迫、各种血液成份的浸润、局部压力的增加，使周围脑组织内发生小
12、血管受压、血液循环障碍、血管通透性增加、和红细胞外漏，使周围脑组织坏死层逐渐出现，组织坏死则其功能丧失为不可逆，因坏死层多在6小时后出，所以超早期清除血肿阻止坏死层的出现或增大是神经机能恢复的前提。n n保守治疗的患者，23周后CT增强可见明显环状增强影。日本学者保坂泰昭曾超早期治疗一例HCH患者，其神经功能恢复并独立生活8月后因其他原因死亡，病理解剖示原血肿腔坏死层极薄，仅有轻度胶质增生；n n而另一例同类血肿发病24小时以后手术清除，术后卧床不起，一年后死于其它原因，病理解剖示脑实质坏死范围广泛，呈高度增生状态。说明保守或晚期手术，可导致血肿周围的组织发生广泛的神经细胞变性、胶质细胞和毛细
13、血管增生。超早期治疗可以减轻这些组织学变化。n n3.HCH时血流动力学改变： Mizukami通过实验发现血肿及其周围脑水肿对相邻脑组织的压迫可使局部脑血流（rCBF）显著降低。血肿形成后周围脑组织微循环发生机械崩解，血浆中水份及离子渗入血管细胞致管腔狭窄进一步加重，rCBF将进一步下降；实验证实脑内血肿形成后，在颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）相对正常时，rCBF即明显下降，ICP增高、CPP明显降低后，rCBF显著降低；尽快清除血肿减压，结合脱水剂及改善局部脑血流药物的应用可阻止rCBF的进一步降低并促进其逐渐恢复。n n4.HCH时局部生化改变： Nath报道延迟手术清除血肿后IC
14、P及CPP恢复正常，但局部脑损害不能恢复；他用组织化学法观察到，血肿形成后基底节区有一个紊乱的酶功能区，出血发生时即出现并迅速扩大，酶（葡萄糖磷酸化酶等）损害区域与组织学缺血区不一致，提示生化异常出现更早，且更敏感，其恢复依赖恢复适度且持续的正常含氧和正常压力的供血,次亦需要尽快清除血肿减压和恰当的药物治疗.n n5.CT连续扫描观察：金子满雄、保坂等发现HCH出血持续时间多在30分钟之内，之后出血自行停止。但急性期病人出现昏迷、恶心、呕吐、呼吸不畅致胸腔压力增高等，可使已经停止的出血再出血，血肿迅速扩大，病情恶化，这种出血多发生在出血6小时以内，且源于初次出血的同一动脉（他们认为超早期手术治
15、疗可以预防急性期再出血）。n n6小时之内手术清除血肿，术后增强CT扫描无环状增强影；7-8小时以后手术者，术后增强CT扫描，原血肿处有环状增强影。（应用特制一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针超早期治疗HCH,作到血肿中心定位准确、正确使用粉碎针、适当应用止血剂，可以作到迅速清除部分、大部分或近全血肿，止血剂的应用可以阻止再出血，防止病情进一步恶化，获得最佳治疗效果）n n2 2）超早期引流可能并发严重的再出血，最佳的引流时机极待研究和）超早期引流可能并发严重的再出血，最佳的引流时机极待研究和规范。规范。AA、血肿的压迫效应有利于破裂的血管止血，且颅内血肿抽吸引流、血肿的压迫效应有利于破裂的血管止血
16、，且颅内血肿抽吸引流术是非直视下操作和不能有效止血术是非直视下操作和不能有效止血n nFujiiFujii等观察等观察419419例脑出血病人发现例脑出血病人发现6060例（例（14.3%14.3%）血肿扩大；）血肿扩大； n nBrottBrott等观察一组等观察一组3h3h内入院的病人，入院内入院的病人，入院1h1h复查复查CTCT发现发现26%26%的病人血的病人血肿体积增加三分之一。肿体积增加三分之一。n nKazuiKazui等研究发现等研究发现83%83%的继续出血发生于的继续出血发生于6h6h以内，以内，17%17%发生于发生于6 62424h h，242448h48h继续出血的
17、可能性很小。继续出血的可能性很小。n nBaeBae等认为慢性高血压及脑动脉淀粉洋变是继续出血的主要原因；等认为慢性高血压及脑动脉淀粉洋变是继续出血的主要原因；n nNeauNeau等认为脑叶出血和年轻是复发性脑出血的主要危险因素，脑出等认为脑叶出血和年轻是复发性脑出血的主要危险因素，脑出血后控制血压有助于预防再出血。血后控制血压有助于预防再出血。 BB、不同时期血肿的状态不一（固态、液态、胶态）至引流的效果、不同时期血肿的状态不一（固态、液态、胶态）至引流的效果不一，超早期手术不利于止血而便于引流；不一，超早期手术不利于止血而便于引流；，n颅内血肿微创清除术颅内血肿微创清除术YL-1一次性使
18、用颅内血肿粉碎穿刺针用途及特点：针、钻一体化，针、钻一体化，n n采用硬通道技术，不切割神经，是用颅骨自锁技术，采用硬通道技术，不切割神经，是用颅骨自锁技术，不需缝合头皮即可将穿刺针长期固定在血肿靶点，不需缝合头皮即可将穿刺针长期固定在血肿靶点，n n应用正压连续冲刷液化原理，结合生化酶血肿液化应用正压连续冲刷液化原理，结合生化酶血肿液化技术，对血肿进行连续冲洗、融碎、液化、引流，直至技术，对血肿进行连续冲洗、融碎、液化、引流，直至血肿清除，而非机械式的破碎，在治疗过程中可使病人血肿清除，而非机械式的破碎，在治疗过程中可使病人颅压保持平稳，颅压保持平稳，n n外形结构及组成：n n1.针钻一体
19、化钻头；2.钻盖；3.三通针体；4.针形血肿粉碎器；5.无孔盖帽；6.钝头针芯；7.密封环；8.引流管；9.连接管；10.连接封条。CT片定位法n1.CT扫描基线（画线）n2.确定血肿穿刺平面n3.确定头表穿刺点（画线）n4.在CT中血肿穿刺平面n n图上确定头表穿刺点图上确定头表穿刺点CTCT片定位法片定位法n nCTCT片定位法是按照骨性结构来定位具体步骤如下：片定位法是按照骨性结构来定位具体步骤如下： n n一一; ;确定确定CTCT扫描基线的位置扫描基线的位置 n n头头部部CTCT扫扫描描常常用用的的基基线线应应该该是是OM,EM.OM,EM.但但常常因因脑脑出出血血患患者者CTCT
20、扫扫描描时时不不能能很很好好配配合合,CT,CT扫扫描描基基线线不不准准. .我我们们必必需需利利用用CTCT片片上上显显示示有有关关的的骨骨性性标标志志与与颅颅表表可可确确立立的的相相应应标标志志相相结结合合的的办办法法来来确确定定基基线线. .首首先先要要细细看看CTCT片片第第一一张张层层面面线线定定位位图图的的基基线线的的前前，后后方方通通过过眼眼眶眶, ,眼眼球球或或外外耳耳道道的的哪哪一一部部分分，然然后后用用龙龙胆胆紫紫在在患患者者颅颅表表相相应应位位置置上上作作标标记记. .同同时时参参考考第第二二张张，第第三三张张层层面面图图，此此后后再再查查看看上上述述基基线线的的前前，后
21、后方方与与骨骨性性结结构构的的眦邻关系眦邻关系, ,最后确定最后确定CTCT扫描基线的位置扫描基线的位置. . 第五层第五层 第六层第六层 第一层第一层 第二层第二层确定基线；确定基线； n n二;确定穿刺平面. n n 单发血肿;一般有以下三个原则;穿刺平面应该是血肿的最大层面且血肿的外侧边缘离颅骨内板相对较近；血肿的中间层面层.如CT上显示有三个层面的血肿，其中第二层面既是血肿的最大层，又是血肿的中间层面，以球形血肿而言自然也是外侧缘离颅骨内板最近，该层就是所要确定的穿刺平面.如同时存在二个不同部位的血肿，可根据病情需要，运用上述原则的酌情选择二个穿刺平面，采用双针穿刺血肿.确定后，在患者
22、颅表已划出与基线平行的穿刺平面线.该层面即是我们要穿刺的平面。5cmn n三三; ;确定血肿颅表穿刺点及穿刺针深度。确定血肿颅表穿刺点及穿刺针深度。 n n穿刺点可按以下步骤确定穿刺点可按以下步骤确定. .n n( () )在在CTCT片片血血肿肿穿穿刺刺层层面面图图上上确确定定靶靶点点O O和和将将被被确确定定的颅表穿刺点的颅表穿刺点A,OA,O两点引一条直线两点引一条直线AOAO线。线。n n( () ) 用用直直角角尺尺在在该该层层面面图图上上作作二二条条互互相相垂垂直直的的直直线线，前前冠冠状状线线CDCD线线和和最最外外侧侧矢矢状状线线BABA线线，EAEA和和CDCD线线是是互互相
23、垂直的相垂直的. .n n( () )通通过过CTCT片片上上的的比比例例尺尺分分别别测测量量AEAE，CECE的的实实际际距距离。离。AOCDoE如何确定穿刺点如何确定穿刺点1.由于头颅近似圆形由于头颅近似圆形,无论如何转动无论如何转动,脑室几脑室几乎始终位于中心乎始终位于中心.2.无论基线是否准确无论基线是否准确,标准标准OM上第五上第五,六层六层面图形位置不会有大的改变面图形位置不会有大的改变.3.第五第五,六层面可作为参照层面进行定位六层面可作为参照层面进行定位.标准OM上5CM如何做到准确穿刺到靶点如何做到准确穿刺到靶点n n在在实实际际操操作作中中由由于于不不注注意意CTCT扫扫描
24、描基基线线是是否否对对称称，而而过过分分强强调调进进针针于于矢矢状状面面垂垂直直导导致致针针头头不不能能到到达达预预先先设设想想的的靶靶点点, ,常常靠靠上上或或靠靠下下. .特特别别是是深深部部出出血血（如如丘丘脑脑），造造成成引引流流效效果果不不好好. .这这是是穿穿刺刺角角度度掌掌握握不不好好所所致。致。n n在在确确定定了了准准确确的的穿穿刺刺点点后后( (根根据据以以上上所所讲讲),),进进针针时时要要沿沿着着实实际际CTCT扫扫描描基基线线的的方方向向进进针针;1;1如如CTCT扫扫描描基基线线左左右右对对称称, ,进进针针要要垂垂直直于于矢矢状状面面.2;.2;如如CTCT扫扫描
25、描基基线线左左右右不不对对称称, ,进进针针要要于于矢矢状状面面取取一一定定的的角角度度. .为为了了成成功功地地穿穿刺刺到到靶靶点点，钻钻颅颅时时不不要要铺铺洞洞巾巾，由由一一位位助助手手帮帮助助观观察察两两个个方方向向的的穿穿刺刺角角度度，待待穿穿刺刺针针钻钻透透颅颅骨骨后后再再铺洞巾。铺洞巾。如扫描基线左右对称如扫描基线左右对称,穿刺时严格按穿刺时严格按”+”方方向向进针既要垂直于矢状面又要平行于穿刺面既要垂直于矢状面又要平行于穿刺面MM如左右不对称穿刺时要与矢状面取一定角度平行于基线MM颅内重要结构的体表投影 1. 1.主要标志线：颅内重要结构的体表投影，常以六条标线为依据：主要标志线
26、：颅内重要结构的体表投影，常以六条标线为依据：主要标志线：颅内重要结构的体表投影，常以六条标线为依据：主要标志线：颅内重要结构的体表投影，常以六条标线为依据：n n（1 1）下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。）下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。）下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。）下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。ABABn n（2 2）上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。）上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。）上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。）上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。CDCDn n（3 3）矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。）矢状线：眉间至
27、枕外隆凸的连线。）矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。）矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。n n（4 4）前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。）前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。）前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。）前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。EFEFn n（5 5）中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。）中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。）中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。）中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。HGHGn n（6 6）后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平
28、行的线。）后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。）后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。）后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。KIKIn n（7 7）翼点：在颧弓中点上方）翼点：在颧弓中点上方）翼点：在颧弓中点上方）翼点：在颧弓中点上方4 cm4 cm处处处处( (约约约约2 2横指横指横指横指) )。上横线的与前垂直线交点。上横线的与前垂直线交点。上横线的与前垂直线交点。上横线的与前垂直线交点。MMn n脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点
29、上方约脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2 cm2 cm处，分为前、后两支。处，分为前、后两支。处，分为前、后两支。处，分为前、后两支。前支向上前行至翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。前支向上前行至翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。前支向上前行至翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。前支向上前行至翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直
30、线的交点，斜向上后走向人字点。矢状窦、窦汇、横窦、枕窦矢状窦、窦汇、横窦、枕窦矢状窦、窦汇、横窦、枕窦矢状窦、窦汇、横窦、枕窦穿刺点靠近翼点给角度进针穿刺点靠近翼点给角度进针慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿n穿刺点选择血肿最大层面n限位器n引流时注意颅内压平衡.n防止颅内积气.据引流情况逐步退针据引流情况逐步退针小脑出血的定位小脑出血的定位n n定位方法定位方法; ;标出枕顶部中线标出枕顶部中线, ,横窦横窦, ,乙状窦的颅表位置乙状窦的颅表位置, ,延长延长CTCT扫描基线至矢状中线处扫描基线至矢状中线处, ,在颅表标出血肿最大层层面线在颅表标出血肿最大层层面线, ,经血肿中心作一平行于矢状平面
31、的线与血肿最大层层面线经血肿中心作一平行于矢状平面的线与血肿最大层层面线的交点即为穿刺点的交点即为穿刺点. .n n先行脑室引流先行脑室引流n n穿刺点要求在横窦下穿刺点要求在横窦下2 2厘米厘米, ,枕窦旁边枕窦旁边2 2厘米区域厘米区域, ,穿刺时要穿刺时要掌握力度注意穿刺针滑向枕大孔掌握力度注意穿刺针滑向枕大孔. .n n小脑穿刺注意事项小脑穿刺注意事项. .半球进针需与两平面的交面进针或需半球进针需与两平面的交面进针或需一定的角度一定的角度( (小脑蚓部小脑蚓部).).术后术后4天天基线不易确定基线不易确定,穿刺点选择横窦下穿刺点选择横窦下,中线旁中线旁2CM处处穿刺时需一角度穿刺时需
32、一角度术后术后3天天n n五五.操作步骤：操作步骤：n n1.1.安装钻头安装钻头: :选定好所用的长度规格，取出一体化钻头，选定好所用的长度规格，取出一体化钻头，与充电式手钻（转速与充电式手钻（转速700700转分）直接连接固定（与钻头转分）直接连接固定（与钻头根部留有适当距离），钻头垂直向上，扣动电钻扳机，观根部留有适当距离），钻头垂直向上，扣动电钻扳机，观察钻头转动，发现钻头摆动，应将钻头取下，转动方向重察钻头转动，发现钻头摆动，应将钻头取下，转动方向重新安装，重复上述操作，直至钻头转动平稳为止。新安装，重复上述操作，直至钻头转动平稳为止。n n2.锥颅:根据血肿位置，选择适当的穿刺点沿
33、穿刺方向进行穿刺（穿刺时电钻一定要正转及顺时针旋转），钻透硬脑膜。n n3.拔出钻盖:将钻头与电钻分离，用无菌剪刀剪开钻盖与三通针体连接封条最窄部分，拔出钻盖，三通针体不动。n n4.进针：将钝头针芯插入三通针体内，并与三通针体一起平缓地推入至血肿边缘。n n5.接引流管:将引流管一头与三通针体侧引流口连接，一头与注射器连接，拔出钝头针芯，将密封环放置在三通针体上端平面内，将无孔盖帽与三通针体拧紧。n n6.负压抽吸:用注射器抽吸液态血肿（转动三通针体，沿360度方向抽吸，寻找液态血肿），便抽吸边将三通针体缓慢推入至血肿中心，切忌抽吸过猛、过快，首次抽吸量一般不超过总血肿量的13。n n7.等
34、量置换:注射器抽取5毫升生理盐水，通过引流管进行等量置换。采用振荡手法造出针形血肿粉碎器起步工作空间。n n8.冲洗：拧下无孔盖帽，插入针形血肿粉碎器并拧紧，利用血肿冲洗液或血肿液化剂，经针形血肿粉碎器用力推入血肿，对半固态及固态血肿进行连续冲刷和融碎。切记推注药液不得超过5毫升，等量置换。n n9.液化血肿：引流管与引流袋连接并夹闭，通过针形血肿粉碎器注入适量血肿液化剂（一般不得超过3毫升），拧下针形血肿粉碎器，换上无孔盖帽并拧紧，夹闭4小时后开放引流。重复抽吸、冲洗、液化、引流，直至血肿清除，拔出三通针体。血压的控制n na.160-180/90-110mmHGa.160-180/90-1
35、10mmHGn nb.b.先控制血压再行穿刺先控制血压再行穿刺 n nc.穿刺后血压持续监护穿刺后血压持续监护 n nd.硝酸甘油、硝普钠等硝酸甘油、硝普钠等n ne.微量泵持续缓慢滴入微量泵持续缓慢滴入穿刺时的常见失误n na.穿刺方向偏斜n nb.无菌概念差n nc持钻不稳n nd.限位器或穿刺针座损伤皮肤继续出血和继发出血 n na.超早期 发现继续出血 注入止血剂n nb. 原血肿处继发出血n nc.穿刺处硬膜外血肿n nd.穿刺道脑内血肿n ne拔针后继发出血血肿清除缓慢n na.定位准否n nb.粉碎针的应用n nc.脱水剂用量n nd.液化剂种类、量、应用频度颅内积气n na.粉
36、碎血肿时n nb.注入液化剂时n nc.过渡引流n nd.一般无特殊治疗穿刺点脑脊液漏n na.引流时间过长n nb.穿刺点皮肤与颅骨未错开n nc.局部皮肤坏死n nd.梗阻性及交通性脑积水n ne.Diamox 严密缝合穿刺点头皮坏死n na.温度n nb.损伤n nc.压迫n nd.切除缝合 颅内感染n na.穿刺时消毒不严n nb.注入液化剂时污染n nc.有效抗菌素全身、局部应用消化道应急性溃疡、出血n na.下丘脑损伤、昏迷、脑干损伤n nb.交感神经兴奋 n nc.迷走神经兴奋n nd.losec 、 止血剂呼吸道感染n na.卧床 误吸n nb.昏迷 咳嗽反射弱 排痰不畅n n
37、c.昏迷护理 气管切开n nd.有效抗生素的应用 急性神经源性肺水肿 n na.a.颅颅内内压压增增高高神神经经体体液液反反射射肺肺动动脉脉高高压压肺淤血水肿肺淤血水肿n nb.b.呼呼吸吸困困难难锣锣音音及及水水泡泡音音粉粉红红色色泡泡沫沫样样痰痰低氧血症低氧血症n nc.c.半半坐坐位位吸吸氧氧无无水水酒酒精精雾雾化化吸吸入入气气管管切切开开 n nd. d. 呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸呼气末正压换气呼气末正压换气n ne.e.脱水脱水降颅压降颅压激素激素镇静镇静利尿利尿强心强心急性肾功能衰竭 n na.a.神经源性肾损伤神经源性肾损伤 下丘脑下丘脑垂体垂体肾上腺素轴肾上腺素轴 n nb
38、. b. 肾素肾素血管紧张素增加，肾缺血坏死血管紧张素增加，肾缺血坏死n nc.c.甘露醇结晶损伤肾小管甘露醇结晶损伤肾小管n nd.d.肾前性血容量不足，病程中有低血压肾前性血容量不足，病程中有低血压 心力衰竭 n na.近年来较常见严重并发症及死亡原因，2002年两例因心衰死亡n nb.原有心脏疾患n nc.起病后加重n nd.常来不及抢救水、电介质的平衡n na.重危病人抢救成功的基本概念n nb与脑水肿关系密切n nb与肾功能衰竭的出现关系密切n nd.与心脏并发症关系密切三、颅内血肿微创清除技术研究过程中的临床验证n n1992年1月-1994年2月北京朝阳医院神经外科应用本方法治疗
39、154例各种颅内血肿。（高血压脑出血112例，其他脑出血42例）外伤性颅内血肿38例，其他原因引起颅内血肿4例全部治愈出院。n n随访结果随访结果随访结果随访结果（154154例）例）：19941994年年1 1月月7 7月通讯信访、门诊、电话等对病人进行随访。参考月通讯信访、门诊、电话等对病人进行随访。参考相关评分方法制定生存质量评估计分方法如表相关评分方法制定生存质量评估计分方法如表1212。2525例硬膜外血肿病例硬膜外血肿病例均恢复原工作，例均恢复原工作，1717例其他原因引起的颅内血肿，全部良好。例其他原因引起的颅内血肿，全部良好。112112例例高血压脑出血病例中除死亡病例外随访到
40、高血压脑出血病例中除死亡病例外随访到5656例，男例，男3838例，女例，女1818例；年例；年龄：龄：50-6050-60岁岁3636例，例，61-7061-70岁岁1818例。分析如下：正常人生活及恢复工作例。分析如下：正常人生活及恢复工作（2020分）分）1818例，生活自理（例，生活自理（18-1918-19分）分）3232例，部分自理（例，部分自理（1818分以下）分以下）6 6例。例。高血压脑出血随访率为高血压脑出血随访率为56/99=56.6%56/99=56.6%。正常生活工作为。正常生活工作为32.1%32.1%（18/5618/56），生活自理占），生活自理占57.157.
41、1（32/5632/56），部分自理为），部分自理为10.7%10.7%。生活自理生活自理+ +正常生活工作为正常生活工作为89.3%89.3%（50/5650/56）。）。154154例随访率为例随访率为98/141=68.1%98/141=68.1%，正常生活工作为，正常生活工作为41.8%41.8%（59/14159/141），生活自理占），生活自理占22.722.7（32/14132/141），部分自理为），部分自理为50%50%（7/1417/141）。生活自理）。生活自理+ +正常生活工作为正常生活工作为64.5%64.5%（91/14191/141）。在未）。在未随访到的病例中，
42、我们估计有部分属地址或工作单位变迁，另有一部随访到的病例中，我们估计有部分属地址或工作单位变迁，另有一部分可能是恢复不良生活不能自理等不愿回信者。分可能是恢复不良生活不能自理等不愿回信者。 四、安全性、有效性及社会、经济效益分析n n1 1、安全性分析：、安全性分析：、安全性分析：、安全性分析：n n应用本技术进行治疗，患者在全治疗过程中仅受一次性应用本技术进行治疗，患者在全治疗过程中仅受一次性3mm3mm直径针道损伤代替开颅手术避免了重复穿刺，减少了直径针道损伤代替开颅手术避免了重复穿刺，减少了再出血机会。再出血机会。n n穿刺针长度是根据血肿位置而选择的，因而不会损伤正常穿刺针长度是根据血
43、肿位置而选择的，因而不会损伤正常组织。清除血肿应用针形血肿粉碎器及生化酶技术代替机组织。清除血肿应用针形血肿粉碎器及生化酶技术代替机械方法，能保留血肿部位残存的神经组织。械方法，能保留血肿部位残存的神经组织。n n在整个手术过程中仅需局麻，不需输血，大大减省了抗生在整个手术过程中仅需局麻，不需输血，大大减省了抗生素及降颅压药物的使用。素及降颅压药物的使用。n n由于穿刺针的特殊设计，密闭性好，不切割神经，也相应由于穿刺针的特殊设计，密闭性好，不切割神经，也相应地减少了合并症，在穿刺时只要注意选择穿刺点，避开大地减少了合并症，在穿刺时只要注意选择穿刺点，避开大血管及主要功能区，其操作是十分安全的
44、。血管及主要功能区，其操作是十分安全的。n n2 2、有效性分析：、有效性分析：、有效性分析：、有效性分析：n n本项技术清除各种颅内血肿的成功率为本项技术清除各种颅内血肿的成功率为100%100%，能做到半，能做到半小时内全部清除颅内血肿，使移位变形的脑室系统，中线小时内全部清除颅内血肿，使移位变形的脑室系统，中线结构恢复正常。结构恢复正常。n n实践证明在实践证明在2-42-4天内逐步清除颅内血肿对老年人的康复更天内逐步清除颅内血肿对老年人的康复更有利。有利。n n由于本技术在保持颅压平稳下连续清除颅内血肿，突破了由于本技术在保持颅压平稳下连续清除颅内血肿，突破了传统的年龄限制，现治疗的患
45、者传统的年龄限制，现治疗的患者60%60%为为6060岁以上老年人，岁以上老年人，最高年龄达最高年龄达9898岁，最小年龄仅为岁，最小年龄仅为3030天。天。n n应用该方法治疗硬膜外血肿，成功率应用该方法治疗硬膜外血肿，成功率100%100%，且全部痊愈，且全部痊愈，无后遗症。无后遗症。n n3 3、社会、经济效益分析：、社会、经济效益分析：、社会、经济效益分析：、社会、经济效益分析：n n（1 1）医院方面应用本项技术治疗各种颅内血肿、脓肿，）医院方面应用本项技术治疗各种颅内血肿、脓肿，一般患者可在一般患者可在1-21-2周内出院，大大地加快了病床使用率，周内出院，大大地加快了病床使用率，
46、可为使用此技术的医院带来很好的经济和社会效益。可为使用此技术的医院带来很好的经济和社会效益。n n（2 2）患者、社会方面根据）患者、社会方面根据144144家医院随机抽样调查表明家医院随机抽样调查表明本技术治疗费一次平均费用为本技术治疗费一次平均费用为35003500元左右，而其他方法费元左右，而其他方法费用为用为68006800元左右，仅此一项一个患者就可节省元左右，仅此一项一个患者就可节省30003000多元多元的治疗费用。以的治疗费用。以30003000元计算，若每年全国有元计算，若每年全国有2020万患者使万患者使用此方法治疗，仅此一项就可为国家节省医疗费用用此方法治疗，仅此一项就可
47、为国家节省医疗费用6 6亿元。亿元。n n据调查结果表明，有近二分之一的患者可重返工作岗位，据调查结果表明，有近二分之一的患者可重返工作岗位，需人照顾的患者仅为需人照顾的患者仅为22.58%22.58%，其中部分生活自理的又占，其中部分生活自理的又占需人照顾人数的需人照顾人数的70%70%。n n血肿液化技术的分析 n n（1 1）血肿冲洗液的研究：）血肿冲洗液的研究：）血肿冲洗液的研究：）血肿冲洗液的研究：n n肝素液是半固态血肿的有效冲洗液。肝素液是半固态血肿的有效冲洗液。n n25-5025-50单位单位/ /毫升肝素液作为冲洗液，毫升肝素液作为冲洗液，500500毫升生理盐水加毫升生理
48、盐水加1/2-11/2-1支肝素，安全，效果好，支肝素，安全，效果好，n n加入加入3-63-6单位透明质酸酶单位透明质酸酶/ /毫升，效果更好，毫升，效果更好，500500毫升生量毫升生量盐水中加入盐水中加入15001500单位透明质酸酶。生理盐水用单位透明质酸酶。生理盐水用4 4左右较左右较好，有止血作用。好，有止血作用。可使半固态部分血肿立即变成液体，可使血肿穿刺的首次可使半固态部分血肿立即变成液体，可使血肿穿刺的首次血肿清除率达血肿清除率达50%50%。n n（2 2）血肿液化剂）血肿液化剂）血肿液化剂）血肿液化剂（坚密凝血块液化剂，简称液化剂）（坚密凝血块液化剂，简称液化剂）的的的的
49、研究：研究：研究：研究：尿激酶做液化剂，临床发现不少病人用尿激酶效果不尿激酶做液化剂，临床发现不少病人用尿激酶效果不理想理想三种老药（肝素、尿激酶及透明质酸酶）配伍使用，三种老药（肝素、尿激酶及透明质酸酶）配伍使用，可使疗效大大提高，它比重组纤溶酶原激活剂（可使疗效大大提高，它比重组纤溶酶原激活剂（rTPArTPA）效）效果好，而且很便宜。果好，而且很便宜。n n实验结果证明液化血肿效果为：肝素实验结果证明液化血肿效果为：肝素+ +尿激酶尿激酶+ +透明质透明质酸酶混合液酸酶混合液 肝素肝素 尿激酶。尿激酶。n n血肿液化剂液化血肿的详细机制尚未弄清，但发现尿血肿液化剂液化血肿的详细机制尚未弄
50、清，但发现尿激酶在混合液状态下活性提高；另外，肝素能溶解纤维蛋激酶在混合液状态下活性提高；另外，肝素能溶解纤维蛋白，尿激酶能使纤溶酶原激活成纤溶酶，使纤维蛋白降解，白，尿激酶能使纤溶酶原激活成纤溶酶，使纤维蛋白降解，透明质酸酶能降解粘多醣，彼此协同作用导致疗效提高。透明质酸酶能降解粘多醣，彼此协同作用导致疗效提高。n n协同配伍情况如下：协同配伍情况如下： n n尿激酶对血肿凝血块的溶解效果尿激酶对血肿凝血块的溶解效果体外进行溶解血块的剂量试验结果显示在体外进行溶解血块的剂量试验结果显示在3737条件下，作用条件下，作用4 4小时当尿激酶浓度达小时当尿激酶浓度达2000-2000-2500u/
51、ml2500u/ml时，能使凝血块溶解时，能使凝血块溶解1/31/3左右。左右。肝素对凝血块溶解的影响肝素对凝血块溶解的影响试验显示了在试验显示了在3737条件下，肝素浓度达条件下，肝素浓度达2500u/ml2500u/ml时，能使凝血块溶解时，能使凝血块溶解30%30%以上。以上。n n尿激酶、肝素混合液对血块的溶解作用肝素和尿激酶混合液对血块溶解有明显的促进作用，比单独应用肝素或尿激酶的作用强1-2倍。n n肝素、尿激酶、透明质酸酶混合液对血块溶解的影响结果显示肝素、尿激酶、透明质酸酶混合液较前二者的的混合液，可使血块溶解速度加快。n n血块液化剂配伍禁忌的研究血块液化剂配伍禁忌的研究当尿
52、激酶与肝素、透明质酸酶三者混合，尿激酶活性有协同作用，当尿激酶与肝素、透明质酸酶三者混合，尿激酶活性有协同作用，表明血肿液化剂内几种成份无配伍禁忌。表明血肿液化剂内几种成份无配伍禁忌。n n坚密凝血块在血肿液化剂作用坚密凝血块在血肿液化剂作用4 4、8 8、1616小时后，在小时后，在4040倍显微镜观倍显微镜观察下，可以看到血块都被液化成颗粒状团块，细胞悬液，很易经针腔察下，可以看到血块都被液化成颗粒状团块，细胞悬液，很易经针腔排出颅外。排出颅外。n n液化剂作用血块液化剂作用血块4 4小时即能达到临床应用效果，建议在血肿腔内小时即能达到临床应用效果，建议在血肿腔内注入液化剂注入液化剂4 4小时后即可开放夹闭的管道，让液化后血肿排出。小时后即可开放夹闭的管道，让液化后血肿排出。n n用复合蛋白生化酶制剂代替单一的尿激酶，使血肿液化时间缩短为用复合蛋白生化酶制剂代替单一的尿激酶，使血肿液化时间缩短为原来时间的原来时间的1/2-1/41/2-1/4，液化血肿的效率提高，液化血肿的效率提高2-32-3倍。倍。
