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1、病情概括基本信息：患者张某，男，76岁，四川雅安市，已婚，汉族。主 诉：反复多关节肿痛30年，复发加重10天。现病史：患者30年前运动后出现右侧第一跖趾关节疼痛，伴皮肤红肿、发热，无踝、膝、腕、指、肘关节疼痛，于当地医院门诊就诊，诊断为“痛风”。 3年前开始出现右侧腕关节疼痛，伴皮肤红肿、发热，其它关节未见明显异常。 10天前上述症状复发。自患病以来，患者睡眠欠佳，精神尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。 体格检查内科体查内科体查体温：37.4，脉搏：63 次/分，呼吸：18次/分，血压：123/69mmHg,身高173cm，体重60.6kg，体重指数20.2 kg/m2 专科体查专科体查1
2、.四肢无畸形，右侧腕关节红肿，局部皮温增高，轻度活动受限，压痛明显。2.血压：左上肢123/69mmHg，右上肢135/76mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，正常体位，步入病房双侧上肢血压基本相当。其 他既往史：有“胃溃疡”病史45年，曾发生胃出血时行输血治疗，40+年前诊断“肺结核”，治疗后痊愈，8年前行“胆囊切除术”个人史：已戒烟40+年，无饮酒史家族史：其弟有“痛风”病史诊断 初步诊断 痛风性关节炎 诊断依据 痛风性关节炎：患者为老年男性，有痛风家族史，反复出现跖趾、腕关节红肿热痛，于当地医院确诊，故痛风诊断明确。患者10天前，右侧腕关节疼痛，伴红肿，皮肤发热，故诊断为急性期。实验
3、室检查（入院后第二天）v血常规：白细胞7.59109/L 中性粒细胞5.54109/L 红细胞4.86109/L 血小板计数180109/Lv肾功：肌酐130umol/L 尿酸540umol/Lv肝功：AST 20u/L ALT 14.3u/L TC 3.23mmol/L TG 0.76mmol/L v血脂 LDL-C 2.06mmol/L HDL-C 1.04mmol/L治疗方案药物药物剂量剂量途径途径 频次频次用药时间用药时间碳酸氢钠片0.6gpo bid9.99.17秋水仙碱片0.5mgpo 4/日9.99.16双氯芬酸二乙胺乳胶剂20g涂患处9.99.14新癀片36片涂患处9.99.1
4、4铝镁加混悬液15mlpo tid9.109.17注射用兰索拉唑09%氯化钠30mlivgtt qd9.99.16阿托伐他汀钙片20mgpo qn9.149.17注射用硫辛酸0.9%氯化钠0.6givgtt qd9.99.16患者病情变化症状D2D10D6关节红肿，疼痛明显，症状无改善疼痛改善，红肿消退，症状明显缓解关节轻微疼痛，其他无特殊不适指标PH7.0;尿酸540umol/LPH7.5;尿酸520umol/L治疗方案评价抗炎止痛药降脂药碱化尿液药保胃药清热止痛药秋水仙碱片、双氯芬酸二乙胺乳胶剂痛风定阿托伐他汀钙片碳酸氢钠片注射用兰索拉唑、铝镁加混悬液新癀片营养神经药注射用硫辛酸不良反应秋水仙碱片阿托伐他汀钙片双氯芬酸二乙胺乳胶剂铝镁加混悬液疗效症状指标院外用药教育阿托伐他汀钙片20mg 口服 1/晚新癀片 涂患处 双氯芬酸二乙胺乳胶剂 涂患处痛风定胶囊 1.6g 口服 3/日碳酸氢钠片 0.6g 口服 2/日别嘌醇片 50mg 口服 1/日院外用药教育用药教育1.一个月后回院复查血象、肝功、肾功、血尿常规2.如出现严重皮疹，及时回院检查就医3.如出现长期（1周左右）非劳累型肌肉疼痛、乏力，及时回院检查4.如出现严重胃肠道不良反应（连续恶心、呕吐），及时回院咨询谢谢欢迎各位老师提问
