《疾病预后研究》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疾病预后研究（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、疾病预后研究第一节第一节 影响疾病预后的因素影响疾病预后的因素一、预后的概述一、预后的概述2024/7/272（一）预后的概念（一）预后的概念 预后预后(prognosis) 是指预测某种疾病发生之后可是指预测某种疾病发生之后可能出现的各种结局及其频率。实际上，是指能出现的各种结局及其频率。实际上，是指疾病发病疾病发病后后的临床实际进程和转归状况，是对疾病病程发展为的临床实际进程和转归状况，是对疾病病程发展为各种各种不同的后果和结局不同的后果和结局，包括好转、痊愈、复发、恶，包括好转、痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等疾病结局化、伤残、并发症和死亡等疾病结局的概率预测的概率预测。预后研究方
2、面的问题：1.1.疾病会发生什么样的结果？疾病会发生什么样的结果？2.2.发生这样结果的可能性（概率）有多大？发生这样结果的可能性（概率）有多大？3.3.这样的结果什么时间发生？这样的结果什么时间发生？4.4.这样的结果受哪些因素影响？这样的结果受哪些因素影响？2024/7/273（二）研究和评价疾病预后的目的（二）研究和评价疾病预后的目的2024/7/2741.1.研究疾病对人类健康的危害性研究疾病对人类健康的危害性 2.2.探索影响疾病预后的重要因素探索影响疾病预后的重要因素3.3.探索影响预后的生物标志物探索影响预后的生物标志物4.4.研究改善疾病预后的措施研究改善疾病预后的措施 （三）
3、疾病预后研究的重要性（三）疾病预后研究的重要性有助于临床医生了解某种疾病的发展趋势和有助于临床医生了解某种疾病的发展趋势和后果，明确治疗的迫切性，以便作出科学、后果，明确治疗的迫切性，以便作出科学、合理的治疗决策，采取积极防治措施，改善合理的治疗决策，采取积极防治措施，改善预后。预后。通过对疾病预后研究，可正确评价某项治疗通过对疾病预后研究，可正确评价某项治疗措施的效果。措施的效果。有助于患者及其家属了解疾病的发展，依据有助于患者及其家属了解疾病的发展，依据具体情况选择适宜的治疗方案，取得良好的具体情况选择适宜的治疗方案，取得良好的预后并受益。预后并受益。2024/7/275二、疾病的自然史二
4、、疾病的自然史（一）疾病的自然史（一）疾病的自然史 (natural history of (natural history of disease)disease) 疾病自然史是指在不施行任何治疗或疾病自然史是指在不施行任何治疗或干预措施的情况下干预措施的情况下, ,疾病从发生、发展到结疾病从发生、发展到结局的整个过程。局的整个过程。2024/7/2762024/7/277 生物学发展期生物学发展期 临床前期临床前期 临床期临床期 结局发生期结局发生期 易感期，是指致病易感期，是指致病因素作用于人体引因素作用于人体引起有关脏器生物学起有关脏器生物学反应病变（病理生反应病变（病理生理改变）理改变
5、）病变的脏器受损病变的脏器受损加重，出现了前加重，出现了前期的改变，患者期的改变，患者无明显临床症状无明显临床症状病变的脏器损害进一病变的脏器损害进一步加重，出现了形态步加重，出现了形态学和功能障碍，发生学和功能障碍，发生了典型的症状。了典型的症状。痊愈痊愈恶化恶化病残病残康复康复死亡死亡包括四个时期包括四个时期（二）（二） 临床病程临床病程 临床病程临床病程(clinical course) (clinical course) 即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体征直到最后结局所经历的全过程。征直到最后结局所经历的全过程。 临床医生可通过采取不同的
6、医疗干预措施临床医生可通过采取不同的医疗干预措施来改变其病程。通过采用适当治疗措施，可以来改变其病程。通过采用适当治疗措施，可以改变疾病的发展过程，加速痊愈结局的到来，改变疾病的发展过程，加速痊愈结局的到来，缩短整个病程。缩短整个病程。2024/7/279三、影响预后的因素三、影响预后的因素（一）预后因素（一）预后因素 是指能预测疾病某种（些）结局发生是指能预测疾病某种（些）结局发生时间与概率，或者能改变结局发生进程与时间与概率，或者能改变结局发生进程与概率的因素。概率的因素。2024/7/2710预后因素包括：预后因素包括：1.1.致病因素特征致病因素特征 ：致病因素的致病能力及剂量：致病因
7、素的致病能力及剂量2.2.疾病特征：疾病类型、严重程度等疾病特征：疾病类型、严重程度等3.3.患者特征：遗传特征、免疫功能、年龄、性患者特征：遗传特征、免疫功能、年龄、性别、心理因素、营养等身体素质别、心理因素、营养等身体素质4.4.早期诊断和及时治疗：依从性。早期诊断和及时治疗：依从性。5.5.疾病标志物：疾病标志物：6.6.社会、家庭因素：社会、家庭因素：7.7.其他预后影响因素：医疗保健体系、健康方其他预后影响因素：医疗保健体系、健康方案等案等2024/7/2711（二）预后因素与危险因素的区别（二）预后因素与危险因素的区别1.1. 危险因素：健康危险因素：健康 患病患病 预后因素：患病
8、预后因素：患病 结局结局 2.2.发生率不同：危险因素是低概率事件；预后因素发生率不同：危险因素是低概率事件；预后因素相对发生的频率高些。相对发生的频率高些。3.3.两者所产生的结果不同两者所产生的结果不同 ： 2024/7/2712（三）危险因素和预后因素之间的关系（三）危险因素和预后因素之间的关系1.1.作用相似：某种因素既可以是某种疾病的危险因作用相似：某种因素既可以是某种疾病的危险因素素, ,又可能与该疾病的预后有关又可能与该疾病的预后有关( (预后因素预后因素) )。2.2.作用相反：作用相反：3.3.某种因素只是某疾病的危险因素某种因素只是某疾病的危险因素, ,而与疾病的预后而与疾
9、病的预后关系不大。关系不大。4.4.某种因素只是某疾病的预后因素某种因素只是某疾病的预后因素, ,而与该疾病的发而与该疾病的发生无关生无关 。5.5.。2024/7/2713例：例：急性心肌梗死的危险因素和预后因素之间的差别急性心肌梗死的危险因素和预后因素之间的差别 年龄年龄 年龄年龄 男性男性 女性女性 吸烟吸烟 吸烟吸烟 高血压高血压 低血压低血压 胆固醇胆固醇 梗死部位梗死部位 糖尿病糖尿病 室性心律不齐室性心律不齐 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 健康健康 急性心梗急性心梗发作作 结局：死亡、恢复、再梗死等。局：死亡、恢复、再梗死等。危危危危险险因素因素因素因素预预后因素后因素后因素后因
10、素2024/7/2714举例：急性心肌梗死的危险因素与预后因素举例：急性心肌梗死的危险因素与预后因素年龄年龄对急性心梗的发生与预后均有关，即随着年龄的增加患对急性心梗的发生与预后均有关，即随着年龄的增加患病的风险越高，预后也不良；病的风险越高，预后也不良；血压血压的高低意义与急性心梗的发生与预后正相反，低血压可的高低意义与急性心梗的发生与预后正相反，低血压可以减少急性心梗的发生；但若患者已处于急性心梗期间，则以减少急性心梗的发生；但若患者已处于急性心梗期间，则血压低则预后较差；血压低则预后较差；高胆固醇水平高胆固醇水平是急性心梗发生的危险因素，而与预后无关系；是急性心梗发生的危险因素，而与预后
11、无关系；梗死部位、充血性心衰、窦性心律不齐梗死部位、充血性心衰、窦性心律不齐是影响急性心梗的预是影响急性心梗的预后因素。后因素。2024/7/2715第二节第二节 疾病预后的设计及研究方法疾病预后的设计及研究方法2024/7/2716一、疾病预后的研究方法一、疾病预后的研究方法 1. 队列研究队列研究（cohort study）- 最优设计方案。最优设计方案。 2.2.纵向研究纵向研究（longitudinal study） 属于描述性研究，经过一定时期的随访。属于描述性研究，经过一定时期的随访。3.3.随机对照试验随机对照试验（RCT） 随机将患者分配到不同的预后因素。随机将患者分配到不同的
12、预后因素。 4. 病例对照研究病例对照研究（case control study）二、预后研究的步骤二、预后研究的步骤2024/7/27171.1.提出研究问题提出研究问题, ,明确目的明确目的2.2.确定研究方法确定研究方法3.3.确定研究对象确定研究对象4.4.确定研究因素：明确定义及检测方法确定研究因素：明确定义及检测方法5.5.确定研究结局确定研究结局6.6.确定样本量确定样本量7.7.数据资料的收集及统计分析数据资料的收集及统计分析（一）研究步骤（一）研究步骤（二）疾病预后研究注意事项（二）疾病预后研究注意事项2024/7/27181 1明确规定研究的起始点明确规定研究的起始点2 2
13、研究对象的来源要有代表性，分组有可比性研究对象的来源要有代表性，分组有可比性3 3随访与失访：失访率越低越好；要有足够长的随访与失访：失访率越低越好；要有足够长的随访时间；最好采用盲法进行观察。随访时间；最好采用盲法进行观察。第三节第三节 疾病预后研究的分析方法疾病预后研究的分析方法2024/7/2719一、疾病预后的判断指标一、疾病预后的判断指标1 1病死率病死率(case-fatality rate) (case-fatality rate) 2 2治愈率治愈率(cure rate)(cure rate)3 3缓解率缓解率(remission rate) (remission rate)
14、4 4复发率复发率(recurrence rate) (recurrence rate) 5 5病残率病残率(disability rate) (disability rate) 6 6反应率（反应率（response rateresponse rate） 7. 7. 功能丧失率功能丧失率(function losing rate) (function losing rate) 8 8生存率生存率(survival rate) (survival rate) 及其相关指标及其相关指标二、生存分析二、生存分析生存分析：是分析暴露因素对结局生存分析：是分析暴露因素对结局发生的风发生的风险险及其及其
15、发生的时间发生的时间两个变量的影响；两个变量的影响；生存分析的内容：生存分析的内容：描述生存过程：估计不同观察时间各占的生存描述生存过程：估计不同观察时间各占的生存率及平均生存时间等率及平均生存时间等对各样本的生存率进行比较，分析各总体生存对各样本的生存率进行比较，分析各总体生存过程是否有差别过程是否有差别2024/7/2720生存分析常用的方法：生存分析常用的方法：乘积极限法（乘积极限法（ product-limit methodproduct-limit method），又），又称称Kaplan-Meier methodKaplan-Meier method寿命表法寿命表法CoxCox回归
16、模型回归模型2024/7/27211.1. Kaplan-Meier Kaplan-Meier分析法分析法用于生存时间为未分组的用于生存时间为未分组的连续变量连续变量的资料分析的资料分析该方法属于非参数法，是用乘积极限法估计生存率该方法属于非参数法，是用乘积极限法估计生存率它以时间它以时间t t为横轴，生存率为横轴，生存率P P为纵轴，表示时间与生存率为纵轴，表示时间与生存率关系的函数曲线关系的函数曲线, , 其生存曲线称其生存曲线称Kaplan-MeierKaplan-Meier曲线曲线应用：应用：该方法适合于小样本和大样本，该方法适合于小样本和大样本，可充分利用截尾可充分利用截尾数据数据，
17、也不需要对被估计的资料分布做任何假定。随访观，也不需要对被估计的资料分布做任何假定。随访观察的时间单位越小，估计的精确性越高。察的时间单位越小，估计的精确性越高。2024/7/2722例题例题8-18-1教材教材120120页页, ,表表8-18-1教材教材121121页页2.2.寿命表法寿命表法基本原理是先求出患者经干预后不同阶段的生存基本原理是先求出患者经干预后不同阶段的生存概率，然后依据概率乘法定理将逐年生存概率相概率，然后依据概率乘法定理将逐年生存概率相乘，即可求出一定年限的生存率。乘，即可求出一定年限的生存率。应用：应用：寿命表法适用于大样本或者无法准确得知寿命表法适用于大样本或者无
18、法准确得知研究结果出现时间的资料；还可用于复发等定期研究结果出现时间的资料；还可用于复发等定期随访计数资料指标的分析比较。随访计数资料指标的分析比较。2024/7/2723例题例题8-38-3教材教材121121页页, ,表表8-28-2教材教材122122页页2024/7/2724应用：应用：可用来比较两个或多个生存率。可用来比较两个或多个生存率。基本思想：基本思想：检验分析实际死亡数与理论死亡检验分析实际死亡数与理论死亡数之间的差别意义大小。数之间的差别意义大小。步骤：教材步骤：教材123页例题，表页例题，表8-3资料统一按生存时间从小到大排序资料统一按生存时间从小到大排序计算理论数计算理
19、论数计算统计量，判断计算统计量，判断P值值结论结论3. Log-rank3. Log-rank检验（时序检验）检验（时序检验）三、三、CoxCox回归分析）回归分析）CoxCox模型是以顺序统计量为基础，对生存时模型是以顺序统计量为基础，对生存时间的分布形式没有严格的要求，它可以允间的分布形式没有严格的要求，它可以允许存在许存在“截尾截尾”（censoringcensoring）数据以及随）数据以及随访时间迟早不一、随访时间长短不一及资访时间迟早不一、随访时间长短不一及资料失访的数据。还可同时分析众多因素对料失访的数据。还可同时分析众多因素对生存时间的影响。生存时间的影响。2024/7/272
20、5在在Cox模型中，强调某患者生存到模型中，强调某患者生存到t时刻的死亡风时刻的死亡风险函数险函数hi(t)是基础风险函数是基础风险函数h0(t)与预后因素函数与预后因素函数f(X)的乘积即的乘积即:hi(t)=h0(t)exp(1Xi1+2Xi2+pXip)，此式经，此式经自然对数转变后为：自然对数转变后为： Ln(hi (t)/h0(t)=1X1+2X2+pXp。模型参数模型参数为回归系数，其临床意义是，当预后因为回归系数，其临床意义是，当预后因素素Xj每改变一个测量单位时所引起的相对风险度的每改变一个测量单位时所引起的相对风险度的自然对数改变量。自然对数改变量。 2024/7/2726第
21、四节第四节 预后研究中常见的偏倚预后研究中常见的偏倚 及预后研究的评价原则及预后研究的评价原则一、预后研究中常见的偏倚及其控制一、预后研究中常见的偏倚及其控制（一）（一）预后研究中常见的偏倚预后研究中常见的偏倚 1.失访偏倚（失访偏倚（lost to follow-up） 2.零时刻不当的偏倚零时刻不当的偏倚 3.集合偏倚集合偏倚(assembly bias) 4.存活队列偏倚存活队列偏倚 (survival cohorts bias) 5. 迁移偏倚迁移偏倚(migration bias) 6. 测量偏倚测量偏倚(measurement bias) 7.混杂偏倚（混杂偏倚（confoundi
22、ng bias）2024/7/2727（二）偏倚的控制（二）偏倚的控制设计阶段：设计阶段：1.随机化方法随机化方法(randomization) 2.限制限制(restriction) 3.配比配比(matching) 实施阶段：盲法观察减少测量偏倚实施阶段：盲法观察减少测量偏倚 分析阶段：分析阶段：1.分层分层(stratification) 分析分析 2.多因素分析方法多因素分析方法 2024/7/2728二、二、 疾病预后研究的评价原则疾病预后研究的评价原则 1 1明确疾病预后研究的起止点明确疾病预后研究的起止点2 2明确疾病预后研究的对象来源明确疾病预后研究的对象来源 3 3随访全部纳
23、入研究的患者随访全部纳入研究的患者4 4明确研究的客观标准和观察预后的终点明确研究的客观标准和观察预后的终点5 5判断结局应采用盲法判断结局应采用盲法 6 6排除影响预后的其他因素排除影响预后的其他因素 7 7预后估计的精确度怎样预后估计的精确度怎样 8 8研究结果是实用性和重要性研究结果是实用性和重要性2024/7/2729思考题思考题研究评价疾病预后的目的和意义是什么？研究评价疾病预后的目的和意义是什么？何谓预后因素？影响预后的常见因素有哪些？何谓预后因素？影响预后的常见因素有哪些？进行疾病预后研究设计时就注意哪些问题？进行疾病预后研究设计时就注意哪些问题？生存率及相关指标有哪些？生存率及相关指标有哪些？疾病预后研究中常见的偏倚有哪些？如何控制？疾病预后研究中常见的偏倚有哪些？如何控制？疾病预后研究评价原则是什么？疾病预后研究评价原则是什么？2024/7/2730
