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1、急性冠脉综合征的诊治进展急性冠脉综合征的诊治进展中日友好医院急诊中日友好医院急诊顾承东顾承东1要点要点1.ACS的定义和病理学基础的定义和病理学基础2.ACS的分型及病理学意义的分型及病理学意义3.ACS的诊断的诊断4.ACS的相关辅助检查的相关辅助检查5.ACS的鉴别诊断的鉴别诊断6.ACS的治疗的治疗再灌注治疗再灌注治疗其他药物治疗：三抗治疗其他药物治疗：三抗治疗2急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS，AcuteCoronarySyndrome）定义）定义急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征是是指指急急性性心心肌肌缺缺血血引引起起的的临临床床综综合合征征，包包括括不不稳稳定定性性
2、心心绞绞痛痛（UA），急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死。）和心源性猝死。ACS病病理理生生理理基基础础是是冠冠状状动动脉脉不不稳稳定定斑斑块块破破裂裂基基础础上上的的血血栓栓形形成成或或冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛，引引起起冠冠状状动动脉脉急急性性闭闭塞塞或或狭狭窄窄程程度度的的急急剧剧加加重重，造造成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。3CAD发生机制发生机制 内皮功能障碍内皮功能障碍 粥样斑块形成粥样斑块形成 斑块不稳定斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、脂核大、纤维帽薄、破裂破裂) 血栓形成血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛4急性冠脉综合症的病理生理学Fu
3、ster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI)(UA/NQMI)脂肪池脂肪池脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝裂缝裂缝大裂缝大裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓闭合血栓闭合血栓( (QwMIQwMI) )动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑
4、块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块斑块斑块斑块破裂破裂破裂破裂血栓血栓血栓血栓5不稳定斑块：不稳定斑块：(易损斑块易损斑块)特点：特点：(1)脂质含量多脂质含量多(占斑块占斑块40%)(2)纤维帽薄纤维帽薄(3)胶质与血管平滑肌少胶质与血管平滑肌少(4)炎症细胞多，易于破裂炎症细胞多，易于破裂ACS的病理学基础不稳定斑块的病理学基础不稳定斑块6急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征的分型的分型7SpectrumofAcuteCoronarySyndromesStableStableAnginaAnginaUnstableUnstableAnginaAnginaNon-QNon-QwaveMI
5、waveMIQwaveQwaveMIMISTElevationSTElevationMIMINonSTNonSTElevationACSElevationACSECG-STECG-STCK-MBCK-MBTroponinTroponinCRPCRPECG-STECG-STCannon CP. 19998急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)ACS)的分型的分型ACSNSTE-ACSSTE-ACSUANQWMINSTE-ACSNSTE-ACS ：(1)(1) 血栓为富含血小板的白血栓血栓为富含血小板的白血栓/ /灰血栓；灰血栓； (2) (2) 易引起易引起CACA周期性周期性, ,不完全性闭
6、塞病变不完全性闭塞病变 STE-ACSSTE-ACS： (1)(1) 血栓富含纤维蛋白的红血栓；血栓富含纤维蛋白的红血栓； (2) (2) 可引起可引起CACA完全闭塞性病变。完全闭塞性病变。NQWMIQWMIACS9CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation10胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状
7、动脉综合征（ACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUAP 急性冠状动脉综合征的诊断急性冠状动脉综合征的诊断11AMIWHO标准：标准：AMIAMI诊断至少要满足下列标准中的两条：诊断至少要满足下列标准中的两条： （1 1）缺血性胸痛的临床病史。）缺血性胸痛的临床病史。 （2 2）心电图有系列变化。）心电图有系列变化。 （3 3）血血清清心心肌肌标标记记物物的的升升高高并并有有系系列列变化。变化。12STE-ACS(STEMI)的诊断的诊断缺缺血血性性胸胸痛痛3030分分钟钟，服服硝硝酸酸甘甘油油不缓解不缓解心心电电图图至至少少2
8、2个个肢肢体体导导联联STST段段抬抬高高0.1mV 0.1mV ，或或相相邻邻2 2个个以以上上的的胸胸前前导联导联STST段抬高段抬高0.2mV 0.2mV 。13缺血性胸痛缺血性胸痛突突然然出出现现剧剧烈烈、持持续续时时间间较较长长（2020）、向向左左肩肩、背背、臂臂放放射射的的胸胸骨骨后后闷闷痛痛，可可呈呈压压榨榨性性，有有濒濒死死感感。休休息息或或含硝酸甘油不能缓解。含硝酸甘油不能缓解。 伴伴随随症症状状： 常常伴伴有有冷冷汗汗淋淋沥沥、面面色色灰灰白白、口唇发绀口唇发绀先先兆兆症症状状：主主要要表表现现为为突突然然发发生生的的初初发发性性心心绞绞痛痛或或较较以以往往更更为为剧剧烈
9、烈而而频频繁繁的的心心绞痛。绞痛。14警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛上上腹腹部部痛痛：为为下下壁壁心心梗梗的的常常见见表表现现，常常伴有恶心和（或）呕吐伴有恶心和（或）呕吐颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适无痛性无痛性AMI 15AMI 152020 老年多见老年多见 突然出现呼吸困难或哮喘突然出现呼吸困难或哮喘 突然出现急性心律失常突然出现急性心律失常 突然出现意识丧失突然出现意识丧失 仅有胸闷或轻微的心前区不适感仅有胸闷或轻微的心前区不适感 仅有出汗和不能解释的疲乏仅有出汗和不能解释的疲乏 15NSTE-ACS的诊断的诊断不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛的的诊诊断断：初初发
10、发劳劳力力性性心心绞绞痛痛或或者者恶恶化化劳劳力力性性心心绞绞痛痛，可可有有心心肌肌缺缺血血的的客客观观证证据据：胸胸痛痛伴伴STST段段压压低低0.05mV0.05mV，或或出出现现与与胸胸痛痛相相关关的的T T波波变变化化，或或倒倒置置T T波波伪伪改改善善；既既往往患患急急性性心心肌肌梗梗死死、行行PTCAPTCA或或冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植手手术术；既既往往冠冠状状动动脉脉造造影影明明确确了了冠心病的诊断；冠心病的诊断；TnTTnT或者或者TnITnI增高。增高。STST段段不不抬抬高高的的心心肌肌梗梗死死与与不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛的的区区别别在在于于CK-MBCK-MB
11、增增高高是是否否大大于于或或等等于于正正常常上上限限的的2 2倍。倍。16不稳定型心绞痛分型：不稳定型心绞痛分型：（一一）初初发发劳劳力力型型心心绞绞痛痛：病病程程在在2个个月月内内新新发发生生的的心心绞绞痛痛（从从无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病）。无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病）。（二二）恶恶化化劳劳力力型型心心绞绞痛痛：病病情情突突然然加加重重，表表现现为为胸胸痛痛发发作作次次数数增增加加，持持续续时时间间延延长长，诱诱发发心心绞绞痛痛的的活活动动阈阈值值明明显显减减低低，CCSC分分级级加加重重1级级以以上上并并至至少少达达到到级级，硝硝酸酸甘甘油油缓
12、缓解解症症状状的作用减弱，病程在的作用减弱，病程在2个月内。个月内。（三三）静静息息心心绞绞痛痛：心心绞绞痛痛发发作作在在休休息息或或安安静静状状态态，发发作作持持续续时时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。个月内。（四四）变变异异型型心心绞绞痛痛：以以胸胸痛痛伴伴心心电电图图ST段段抬抬高高为为特特征征的的心心绞绞痛痛。自自发发性性发发作作，多多与与劳劳力力或或情情绪绪活活动动无无关关。疼疼痛痛较较剧剧烈烈，对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起。对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起。（五五）梗梗死死后后心心绞绞痛痛
13、：急急性性心心肌肌梗梗死死后后24小小时时后后至至一一个个月月内内发发生生的心绞痛。的心绞痛。17ACS的相关辅助检查的相关辅助检查18心电图（心电图（ECG）检查早期诊断）检查早期诊断的关键的关键应在接诊应在接诊1010分内完成一张分内完成一张12-1812-18导联心电图。导联心电图。4545岁岁以以上上有有不不典典型型或或新新发发上上腹腹痛痛或或恶恶心心的的任何患者都应做心电图。任何患者都应做心电图。 典典型型症症状状而而1212导导联联心心电电图图正正常常者者，应应加加做做1818导导联联心心电电图图，并并于于0.5-10.5-1小小时时复复查查，注注意标记胸前导联电极的位置意标记胸前
14、导联电极的位置19急性心肌梗死典型的心电图改变急性心肌梗死典型的心电图改变(1)(1)缺缺血血性性T T波波改改变变：超超急急性性期期高高尖尖T T波波或或原原倒倒置置的的T T波突然变直立。波突然变直立。 (2)(2)损损伤伤型型STST段段移移位位：透透壁壁性性急急性性心心肌肌梗梗死死STST段段明明显显抬抬高高与与直直立立T T波波形形成成单单向向曲曲线线，同同时时伴伴有有对对应应导导联联STST段段下下降降。非非透透壁壁性性急急性性心心肌肌梗梗死死STST段段水水平平或或下下斜斜型型压压低超过低超过0.2mV0.2mV，T T波倒置，持续波倒置，持续24h24h至数日。至数日。 (3)
15、(3)坏坏死死型型Q Q波波：一一般般0.04s0.04s，深深于于1/4R1/4R波波，或或为为QSQS波。波。两两个个相相邻邻导导联联STST段段抬抬高高1 12mm2mm或或出出现现新新的的Q Q波波则则高高度度提提示示AMIAMI的的可可能能。STST段段压压低低、T T波波倒倒置置或或Q Q波波则则中中度度提提示示AMIAMI的可能，正常或非特异性的心电图不能除外的可能，正常或非特异性的心电图不能除外AMIAMI的可能的可能 20判断部位和范围21梗死部位和梗死相关冠脉梗死部位和梗死相关冠脉梗死部位梗死部位特征性改变的导联特征性改变的导联梗死相关冠脉梗死相关冠脉前壁前壁V1V3左前降
16、支左前降支广泛前壁广泛前壁、aVL、V1V6左左主主干干或或左左前前降降支支十十左回旋支左回旋支侧壁侧壁、aVL、V4V6左回旋支左回旋支高侧壁高侧壁、aVL左左回回旋旋支支的的钝钝缘缘支支或或左前降支的对角支左前降支的对角支下壁下壁、aVF右右冠冠状状动动脉脉或或左左回回旋旋支发出的后降支支发出的后降支22232425警惕不典型心电图警惕不典型心电图伪正常化和心梗超急期伪正常化和心梗超急期NSTE ACSNSTE ACS：仅有仅有STST压低和压低和T T波改变波改变胸前导联胸前导联R R波递增不良波递增不良右室或后壁梗死右室或后壁梗死心梗后再梗心梗后再梗合并束只传导阻滞或合并束只传导阻滞或
17、起搏心电图起搏心电图26心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志27心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志(1) (1) 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T/T/I(CTnT/cTnII(CTnT/cTnI) )：肌钙蛋白有三种肌钙蛋白有三种CTnTCTnT- -心肌心肌CTnICTnI- -心肌心肌CTnCCTnC- -骨骼肌骨骼肌 AMIAMI发病发病3 3- -4 4h h后后 CTnT/CTnICTnT/CTnI持续持续1 12 2周；周； cTnIcTnI特异性特异性 cTnTcTnT ( (cTnTcTnT正常值正常值0.1 正常值上限正常值上限2 2倍为异常倍为异常) )(3)(3).
18、 .肌肌球球蛋蛋白白(MYO)(MYO)：是是急急性性心心肌肌坏坏死死早早期期敏敏感感指指标标，但但不不是是心心肌肌坏坏死死的的特特异异性性指指标标，MYO(-)MYO(-)可可排排除除早早期期AMIAMI。心心梗梗后后2 2小小时时升升高高，4-84-8小小时时达达高高峰峰，2424小时内恢复正常。小时内恢复正常。(4)(4) c-RP(c-RP(正正常常10ng/L)3天天可疑心梗可疑心梗可疑心梗可疑心梗非心梗非心梗非心梗非心梗31适应症：适应症： APAP发作停止发作停止24-48h24-48h； 静息静息ECGECG稳定；稳定；要求：运动后要求：运动后HRHR达达100-120100-
19、120次次/ /分负荷；分负荷；意意义义：低低运运动动负负荷荷试试验验耐耐受受良良好好者者，预预后后好好，很很轻轻运运动动即即诱诱发发严严重重缺缺血血，近近期期预预后后极差，必尽早做极差，必尽早做PTCA/CABGPTCA/CABG。低运动负荷试验低运动负荷试验32超声心动图（超声心动图（UCG）作用：作用：(1)(1) LVEF LVEF：是：是ACSACS重要预后变量；重要预后变量； (2)(2) 缺缺血血时时，LVLV壁壁暂暂时时局局限限性性运运动动或消失或消失, ,用于明确诊断；用于明确诊断； (3)(3) 有无机械（瓣膜）并发症有无机械（瓣膜）并发症33TIMITIMI临床标准：临床
20、标准：( (四级四级) ) 0 0 级级 ( (无灌注无灌注) )、1 1级级( (渗透而无灌注渗透而无灌注) ) 2 2 级级 ( (部分灌注部分灌注) )、3 3级级( (完全灌注完全灌注) )作用：作用：(1)(1) 明确有无冠状动脉疾病及严重性，明确有无冠状动脉疾病及严重性，“金标准金标准”。 (2)(2) 可测定可测定LVEFLVEF，判断左室功能，判断左室功能冠脉造影冠脉造影 (CAG) 34鉴别诊断（一）主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤：突突发发剧剧烈烈胸胸痛痛，如如撕撕裂裂、刀刀割割样样，向向背背腹腹部部放放射射。于于胸胸部部、腹腹部部等等处处可可闻闻及及血血管管杂杂音音，心心
21、电电图图无无心心肌肌梗梗死死样样改改变变，cTnIcTnI和和cTnTcTnT（），X X线线、超声心动图、超声心动图、CTCT检查可确诊。检查可确诊。肺肺栓栓塞塞：常常有有深深静静脉脉血血栓栓史史、手手术术史史和和长长期期卧卧床床史史，主主要要表表现现为为难难治治性性缺缺氧氧，伴伴有有PaCO2PaCO2的的下下降降。血血浆浆D D二二聚聚体体升升高高。典典型型心心电电图图可可表表现现 SQTSQT，cTnIcTnI和和cTnTcTnT（）， X X线线、螺螺旋旋CTCT、肺肺通通气气灌灌注显像、肺动脉造影注显像、肺动脉造影可确诊可确诊35鉴别诊断（二）急急性性心心包包炎炎：有有心心前前区区
22、疼疼痛痛，发发热热及及心心包包摩摩擦擦音音。心心电电图图示示低低电电压压，STST段段呈呈弓弓背背向向下下的的抬抬高高，T T波波倒置，无异常倒置，无异常Q Q波。波。cTnIcTnI和和cTnTcTnT（）。（）。自自发发性性气气胸胸 ：既既往往有有慢慢阻阻肺肺或或肺肺大大泡泡病病史史；负负重重、憋憋气气或或咳咳嗽嗽后后突突然然发发生生胸胸痛痛、呼呼吸吸困困难难；查查体体可可见见紫紫绀绀，患患侧侧胸胸廓廓饱饱满满，呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失；心心电电图图无无心心肌肌梗梗死死样样改改变变，cTnIcTnI和和cTnTcTnT（）， X X胸片胸片检查可确诊检查可确诊。其其他他：肺肺部部疾
23、疾患患（胸胸胸胸炎炎、大大叶叶性性肺肺炎炎等等）、腹腹部部疾疾患患（消消化化性性溃溃疡疡、贲贲门门痉痉挛挛、胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症、食管裂孔疝等）食管裂孔疝等）36ACS的治疗决策的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成避免形成Q波波溶栓或者直接溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI37急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段段 抬抬 高高
24、的的 心心 肌肌 梗梗 死死（STEMI）闭闭塞塞性性血血栓栓，纤纤维维蛋蛋白白成成分为主分为主血血管管性性闭闭塞塞，血血流流持持续续中中断断尽尽早早、完完全全、持持续续开开通通梗梗死相关动脉死相关动脉溶栓、直接溶栓、直接PTCA“亡亡羊羊补补牢牢”，有有一一定定的的不可挽救性不可挽救性ST段段不不抬抬高高的的心心肌肌梗梗死死，不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非闭闭塞塞性性血血栓栓，血血小小板板成成分为主分为主血血流流减减少少，或或者者间间歇歇中中断断；栓塞栓塞稳稳定定破破裂裂的的斑斑块块，维维持持冠冠状动脉呈开通状态状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血可可“防防患患未未然然”，具具有有可可
25、挽救性挽救性STE-ACSNSTE-ACS38NSTE-ACS不主张进行溶栓治疗不主张进行溶栓治疗NSTE-ACS多多为为非非完完全全闭闭塞塞性性冠冠脉脉病病变变，而而且且血血栓栓成成分分多多为为以以血血小小板板为为主主的的白白血血栓，溶栓治疗没必要，效果也不好；栓，溶栓治疗没必要，效果也不好；另另一一方方面面，溶溶栓栓药药物物具具有有潜潜在在的的促促凝凝作作用用，有时反而引起血栓延展。有时反而引起血栓延展。39急性冠脉综合征的急诊治疗策略急性冠脉综合征的急诊治疗策略一、常规治疗一、常规治疗二、再灌注治疗二、再灌注治疗三、药物治疗三、药物治疗抗栓、抗缺血、抗脂抗栓、抗缺血、抗脂40常规治疗（一
26、）常规治疗（一）1 1、吸吸氧氧及及心心电电血血压压监监测测：常常规规吸吸氧氧，对对动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度（SaO2)90%SaO2)90%或或明明显显肺肺水水肿肿者者，应应持持续吸氧甚至机械通气续吸氧甚至机械通气2 2、硝硝酸酸甘甘油油：通通常常静静脉脉滴滴注注24244848小小时时，可可减减轻轻缺缺血血症症状状、控控制制高高血血压压或或治治疗疗肺肺淤淤血血。收收缩缩压压90mmHg2分钟分钟30-50mg根根据体重据体重负荷剂量负荷剂量无需无需无需无需无需无需需需需需抗原性抗原性无无有有无无无无无无过敏反应过敏反应无无有有无无无无无无纤纤维维蛋蛋白白原消耗原消耗消耗明显消耗明显明显
27、明显轻度轻度中度中度极小极小90分分钟钟再再通率通率(%)未知未知507583-8575TIMI3级级血血流流(%)未知未知3254606349患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊-静脉用药时间是30分钟内1 1 尿尿激激酶酶150150万万单单位位（2.22.2万万U/kgU/kg）溶溶于于100ml100ml，30-30-6060分分钟钟内内静静脉脉滴滴入入。溶溶栓栓结结束束1212小小时时皮皮下下注注射射普普通肝素通肝素7500U7500U或低分子肝素，共或低分子肝素，共3-53-5天。天。2 2 链链激激酶酶150150万万U U，30306060分分钟钟静静脉脉滴滴注注。溶溶栓栓结
28、结束束1212小小时时皮皮下下注注射射普普通通肝肝素素7500U7500U或或低低分分子子肝肝素素，共共3-53-5天。天。 常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法（1 1）50 3 3 阿替普酶两种给药方案阿替普酶两种给药方案 -全全量量加加速速给给药药方方法法：100mg100mg溶溶于于100ml100ml。15mg215mg2分分钟推注钟推注; ;其后其后50mg50mg，3030分钟；分钟；35mg35mg，6060分钟分钟. . -半半量量给给药药：50mg50mg溶溶于于50ml50ml，静静脉脉注注射射8mg8mg，其其后后42mg42mg静静脉脉，9090分分钟钟滴
29、滴注注。溶溶栓栓前前静静脉脉推推注注负负荷荷剂剂量量普普通通肝肝素素超超过过60U/kg60U/kg（不不超超过过4000u4000u），随随后后静静脉脉注注射射12U/kg12U/kg，调整，调整APTTAPTT至至50-7050-70秒秒 4 4 瑞瑞替替普普酶酶:10MU:10MU瑞瑞替替普普酶酶溶溶于于5 510ml10ml注注射射用用水水，静静脉推注大于脉推注大于2 2分钟，分钟，3030分钟后重复上述剂量。余同上。分钟后重复上述剂量。余同上。常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法（2 2）51疗效评估疗效评估溶溶栓栓开开始始后后60-18060-180分分钟钟应应当当监监
30、测测心心电电图图STST抬高程度、心律和临床症状。抬高程度、心律和临床症状。血血管管再再通通的的指指标标包包括括症症状状缓缓解解、评评价价冠冠脉脉和心肌血流和（或）心电图。和心肌血流和（或）心电图。临临床床主主要要的的间间接接判判定定指指标标包包括括：症症状状、再再灌灌注注心心律律失失常常、心心肌肌酶酶学学峰峰值值前前移移、心心电电图图，其其中中心心电电图图和和心心肌肌损损伤伤标标志志物物峰峰值前移最重要。值前移最重要。 52疗效评估疗效评估- - 治疗后治疗后60-9060-90分钟分钟STST段抬高至少降低段抬高至少降低50%50%。 - - 心心肌肌损损伤伤标标志志物物的的峰峰值值前前移
31、移，血血清清CK-MBCK-MB酶酶峰峰提提前前到发病到发病12-1812-18小时内，肌钙蛋白峰值提前到小时内，肌钙蛋白峰值提前到1212小时内。小时内。 - - 患患者者在在溶溶栓栓治治疗疗后后2 2小小时时内内胸胸痛痛症症状状明明显显缓缓解解，但但是症状不典型的患者很难判断。是症状不典型的患者很难判断。 -溶溶栓栓治治疗疗后后的的2-32-3小小时时内内出出现现再再灌灌注注心心律律失失常常，如如加加速速性性室室性性自自主主心心律律、房房室室或或束束支支阻阻滞滞突突然然改改善善或或消消失失、或或者者下下壁壁梗梗死死患患者者出出现现一一过过性性窦窦性性心心动动过过缓缓、窦窦房阻滞伴有或不伴有
32、低血压。房阻滞伴有或不伴有低血压。 - - 冠冠状状动动脉脉造造影影TIMI TIMI :2:2或或3 3级级血血流流是是评评估估冠冠状状动动脉脉血流灌注的血流灌注的“金标准金标准”。临床判断溶栓治疗失败，可以进行补救性临床判断溶栓治疗失败，可以进行补救性PCIPCI。53出血并发症出血并发症尤其是颅内出血（尤其是颅内出血（ICH），致死率很高。），致死率很高。如如果果治治疗疗后后24小小时时内内出出现现神神经经系系统统状状态态变变化化，应应怀怀疑疑颅颅内内出出血血、停停止止溶溶栓栓治治疗疗、抗抗血血小小板板和和抗抗凝治疗并行头颅凝治疗并行头颅CT，神经科会诊。，神经科会诊。 明明确确ICHI
33、CH患患者者，应应根根据据临临床床情情况况输输注注冻冻干干血血浆浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。使使用用普普通通肝肝素素者者，用用药药4 4小小时时内内可可给给予予鱼鱼精精蛋蛋白白（1mg1mg鱼鱼精精蛋蛋白白对对抗抗100U100U普普通通肝肝素素）。如如果果出出血时间异常，可输入血时间异常，可输入6-86-8个单位的血小板。个单位的血小板。 同同时时控控制制血血压压和和血血糖糖；使使用用甘甘露露醇醇、气气管管内内插插管管和和高高通通气气降降低低颅颅内内压压力力；考考虑虑外外科科抽抽吸吸血血肿肿治治疗。疗。54目前最具应用价值的再灌注治疗目前最具应用价值的再灌注治
34、疗冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗55PCI进展进展1977年年.PTCA(Gruentzig)1993年年.Stent.(Palmaz-Schatzcordis)JustSTENTIt! !2002年年 .SirolimusElutingStent.(CypherTM Cordis) JustDESIt! !介入治疗已进入药物支架的时代介入治疗已进入药物支架的时代!56OperatorTipsandTricks低压力预扩张低压力预扩张.(1mm b, ST 1mm3.3.高高危危险险组组：并并发发心心源源性性休休克克、急急性性肺肺水水肿或持续性肿或持续性 低血压低血压73UAUA临床危险分层
35、临床危险分层组别AP类型发 作 时 ST幅度肌钙蛋白低危组初发恶化劳力型,无休息时发作（Braunwald I 型） 无变化（）中危组1个月内出现的静息AP，但48h内无发作（Braunwald II 型） 1mm升高74NSTE-ACS血管重建的建议血管重建的建议1 1对对于于持持续续的的心心绞绞痛痛或或再再发发的的心心绞绞痛痛，伴伴有有STST段段动动态态改改变变、心心力力衰衰竭竭、致致命命性性心心律律失失常常或或血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的患患者者，推推荐荐行行急急诊诊冠冠状动脉造影状动脉造影(1(1；C)C)。2. 2. 对对于于中中高高危危患患者者，推推荐荐早早期期(72(7
36、2小小时时) )冠冠状状动脉造影后行血管重建动脉造影后行血管重建(PCI(PCI或或CABG)(1CABG)(1；A)A)。3. 3. 对对于于非非中中高高危危患患者者不不推推荐荐常常规规行行有有创创检检查查(；C)C)，可可以以行行诱诱导导心心肌肌缺缺血血的的无无创创检检查查(1(1；C)C)。4 4不不推推荐荐对对血血管管造造影影呈呈非非严严重重病病变变的的患患者者行行PCIPCI(；C)C)。75急性冠脉综合征的药物治疗急性冠脉综合征的药物治疗76CAS推荐策略：推荐策略：CAS(体检、体检、ECG、血血)持续持续ST溶栓或溶栓或PCI无持续无持续ST三三抗抗(抗抗凝凝、抗抗缺血缺血抗脂
37、抗脂)CTnTCTnI反反 复复 发发 作作缺血、缺血、血血流流动动力力学学/心心律律不不稳稳定定、MI后后AP冠造冠造PCI入院时和入院时和12h后后CTnT、CTnT正常正常出出院院前前/后后行行运运动动负荷试验负荷试验门门诊诊随随诊诊规范药物治疗方案规范药物治疗方案77(一一)抗缺血抗缺血1.硝酸酯类硝酸酯类(1)作用：作用：扩张静脉致前负荷扩张静脉致前负荷LVDEV，心肌心肌氧耗氧耗扩张扩张CA，增加增加CA侧支循环侧支循环抑制血小板聚集抑制血小板聚集78(2)证证据据：试试验验规规模模小小，为为观观察察性性，少少有有随机、双盲、安慰剂对照随机、双盲、安慰剂对照(3)制剂：制剂：三硝基
38、：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯三硝基：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯二二硝硝基基：硝硝酸酸甘甘油油、硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇酯酯(爱爱信、信、消心痛消心痛)单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康79(4)建议：建议：ACS者者无无禁禁忌忌，静静脉脉给给硝硝酸酸酯酯、剂剂量量逐逐渐渐上上调调至至症症状状减减轻轻/出出现现副副反反应应；可可加加入极化液；入极化液；多采用短期持续滴注多采用短期持续滴注(2448h)；症状控制后改口服症状控制后改口服注意耐药现象。注意耐药现象。802.-阻滞剂：阻滞剂：(1)作用：作用：抑制抑制受体受体降低心肌心肌耗氧量降低心肌心肌耗氧量对对AMI/M
39、I后者降低死亡率后者降低死亡率(2)证据：证据：3项项双双盲盲，随随机机、安安慰慰剂剂对对照照-A治治疗疗UA；荟荟萃萃分分析析：使使AMI危危险险性性13%，对对UA死亡率影响无差异。死亡率影响无差异。81(3)制剂：制剂：选择性：选择性：美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏康可，博苏)醋丁洛尔醋丁洛尔非选择性：非选择性：普茶洛尔、纳多洛尔普茶洛尔、纳多洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔 -阻滞剂：阻滞剂：卡维地洛卡维地洛(达利全、洛德、金洛达利全、洛德、金洛)82(4)建议建议/注意事项：注意事项：CAS并并HR/HBP者效果好者效果好脂脂溶溶性性-A(美美托托洛洛尔尔、
40、比比索索洛洛尔尔、卡卡维维地地洛洛)可减少心脏性事件及可减少心脏性事件及AMI发生率，发生率，从从小小剂剂量量开开始始2448h调调整整一一次次剂剂量量，使使HR降至降至60次次/分以下，分以下，(6050次次/分分) 注注意意用用药药禁禁忌忌症症：严严重重AVB、支支哮哮、ALVHF833.钙拮抗剂：钙拮抗剂：(1)作用：作用：抑抑制制Ca+1L通通道道的的1上上，是是血血管管扩扩张张剂剂，扩张扩张CA，增加心肌氧供；增加心肌氧供；对对AV传导，传导，HR有明显作用；有明显作用；抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量84(2)依依据：据：UA治治疗疗中中有有几几个个随随
41、机机试试验验：HINT、DBT(51个个月月)地地尔尔硫硫卓卓-及及异异搏搏定定对对无无ST的的AMI有有保保护护作作用用，短效双氢吡啶可使短效双氢吡啶可使CAS的剂量依赖性死亡率的剂量依赖性死亡率(3)制制剂：剂：维维拉拉帕帕米米(异异搏搏定定)：异异搏搏定定，缓缓释释异异搏搏定定，心心钙钙灵灵硝硝苯苯地地平平(心心痛痛定定)：主主张张用用控控释释、缓缓释释、长长效效制制剂剂：氨氨氯氯地地平平(络络活活喜喜施施慧慧达达)，非非洛洛地地平平(波波依依定定)：拉西地平：拉西地平(乐息平乐息平)拜心同等。拜心同等。地尔硫地尔硫卓卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)。85(4)建议
42、建议/注意事项：注意事项：具具有有减减慢慢心心率率的的Ca+1-A对对ACS是是安安全全有有效效的的，但与但与-A合用需谨慎；合用需谨慎；短短效效双双氢氢吡吡啶啶反反射射引引起起HR儿儿茶茶酚酚胺胺；血血压压波波动动大大，加加重重心心肌肌缺缺血血，MI或或死死亡亡率率风风险，不主张单用于治疗险，不主张单用于治疗ACS。顽固性顽固性UA，变异型变异型AP可联合用长效可联合用长效Ca+2-A注意禁忌症：明显注意禁忌症：明显LVHF-AVB等。等。864.ACEI已证实已证实ACEI在在ACS中作用：中作用：心心功功能能不不全全：SAVE、SOLVD明明显显降降低低了心了心脏脏性事件，性事件，AMI
43、发生率。发生率。心心功功能能正正常常：HOPE(降降低低死死亡亡率率25%，AMI发生率发生率20%)AMI病病人人早早期期应应用用ACEI类类药药物物可可以以降降低低死死亡亡率率、逆转心室重构。逆转心室重构。87ACEI建建议议入入院院的的AMI病病人人如如果果无无明明显显禁禁忌忌证证（收收缩缩压压100mmHg，肾肾功功能能衰衰竭竭，双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄，对对ACEI过敏）应在发病过敏）应在发病24小时内早期使用。小时内早期使用。以以卡卡托托普普利利为为首首选选，其其半半衰衰期期短短，出出现现不不良良副副作作用用停停药药后后消消失失较较快快。常常用用剂剂量量为为75mg/d，开开始
44、始采采用用小小剂剂量量6.25-12.5mg，Tid。4-6周周后后无无并并发发症症和和左左室室功功能能障障碍碍的的证证据据，停停用用ACEI类类药药物。物。88(二二)抗栓抗栓1.ACCP(第第六六届届美美国国胸胸科科医医师师学学会会)关关于于抗抗栓栓药药物物治治疗疗七项进展：七项进展：(1)低制量低制量(80325mg)的阿斯匹林的阿斯匹林与较大剂量与较大剂量(5001000mg)防治心脑血管病同样有效；防治心脑血管病同样有效；(2)口服口服GPb/a受体拮抗剂对于心肌缺血无效；受体拮抗剂对于心肌缺血无效；(3)阿阿斯斯匹匹林林与与抵抵克克立立得得或或氯氯吡吡格格雷雷联联合合应应用用对对于
45、于支支架架安安置置术术病病人人具具有有协协同同作作用用，而而氯氯吡吡格格雷雷使使WBC要要比比抵克立得抵克立得少。少。89(4)口口服服阿阿斯斯匹匹林林，氯氯吡吡格格雷雷和和静静脉脉GPb/a受受体拮抗剂被公认重要抗栓药物。体拮抗剂被公认重要抗栓药物。(5)在在ACS和和静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞(VTE)治治疗疗中中，低低分分子子肝素可有效取代静脉用普通肝素。肝素可有效取代静脉用普通肝素。(6)AF时时口口服服华华法法令令(可可密密定定)抗抗凝凝的的低低限限国国际际标标准准化比值化比值(INR)2.0或或2.0以上以上(7)AF联联合合使使用用小小剂剂量量华华法法令令或或IR2.0和和ASA未
46、未被证明有效。被证明有效。902分类及制剂：分类及制剂：(1)环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂(阻止血栓烷阻止血栓烷A2的形成，抑的形成，抑制血小板的活化制血小板的活化)阿斯匹林：阿斯匹林：80325mgQdPCI前顿服前顿服300mg(2)ADP受体拮抗剂受体拮抗剂(抑制抑制ADP介导的血小板聚集介导的血小板聚集)力抗栓（抵克力得）力抗栓（抵克力得）：0.25BidQd波立维（氯吡格雷）波立维（氯吡格雷）:75150mgQdPCI前顿服前顿服300mg91(3)GPb/a受体抑制剂受体抑制剂(a)作作用用机机制制：阻阻断断血血小小板板膜膜上上的的GPb/a受受体体与与凝凝血血因子因子I的结合，抑
47、制血小板聚集的结合，抑制血小板聚集(b)药物：药物：阿昔单抗、埃替非巴肽、阿昔单抗、埃替非巴肽、替罗非班替罗非班阿昔单抗、埃替非巴肽用于阿昔单抗、埃替非巴肽用于PCI患者的辅助抗栓治疗患者的辅助抗栓治疗阿昔单抗阿昔单抗0.25mg/kg.iv10 g/kg.min静滴静滴48h埃替非巴肽、埃替非巴肽、替罗非班替罗非班应用于应用于NSTE-ACS的治疗的治疗埃替非巴肽埃替非巴肽180ug/kg.iv2 g/kg.min静滴静滴48h替罗非班替罗非班18ug.iv0.15 g/kg.h静滴静滴12h92B.抗凝血酶：抗凝血酶：低低分分子子肝肝素素(速速避避凝凝、克克赛赛、法法安安明明、低低分分子子
48、肝肝素素钙钙)0.4ml腹壁腹壁皮下皮下Bid普通肝素：普通肝素：中中危危和和高高危危险险组组NSTE-ACS，5000UIV-1000Uh维维持持静静脉脉滴滴注注，调调整整肝肝素素剂剂量量，维维持持aPTT50-75s。持持续续25天为宜，后改皮下天为宜，后改皮下7500U12h1次，次，12天。天。PCI后后未未联联用用GPIIb/IIIa抑抑制制剂剂时时，建建议议肝肝素素剂剂量量为为60100IU/kg，靶靶ACT250350s（HemoTec法法）或或300-350s（Hemachron法法）；联联合合使使用用GPIIb/IIIa抑抑制制剂剂时，靶时，靶ACT为为200-250s。水蛭
49、素水蛭素(hirudin)未批准用于未批准用于ACS上上述述出出现现严严重重出出血血时时，处处理理：即即停停药药，用用硫硫酸鱼精蛋白酸鱼精蛋白.0.1mlLMWH=1mg鱼精蛋白鱼精蛋白93(三三)抗脂抗脂(调调/降脂降脂)1. 1. 调调/ /降脂作用降脂作用( (以他订类为代表以他订类为代表) ) (1) (1) 全面调全面调/ /降脂降脂 (2) (2) 调调/ /降脂外的作用降脂外的作用 改善内皮功能；改善内皮功能； 减少炎症反应减少炎症反应(CRPSAA -(CRPSAA -血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白) )； 稳定斑块；稳定斑块； 抑制脂质氧化；抑制脂质氧化； 改善糖耐量；改善糖耐
50、量； 减少血小板聚集；减少血小板聚集； 逆转逆转LVHLVH。94ACS病人的降脂目标病人的降脂目标LDL-C是是降脂的首要目标降脂的首要目标ACS病病人人药药物物治治疗疗的的起起始始值值为为3.12mmol/L(120mg/dl)药药物物治治疗疗的的达达标标值值为为2.60mmol/L (100mg/dl)953.分类及用法：分类及用法：他汀类：他汀类：洛伐他汀洛伐他汀(美降之美降之)2040mgQN普伐他汀普伐他汀(普拉固普拉固)2040mgQN辛伐他汀辛伐他汀(舒降之舒降之)2040mgQN氯伐他汀氯伐他汀(来适可来适可)4080mgQN阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥，阿乐立普妥，阿乐Li
51、Pitor)1080mgQN西立伐他汀西立伐他汀(拜斯亭拜斯亭)0.30.8mgQN苏洛伐他汀苏洛伐他汀510mgqd血脂康血脂康36#tid脂必妥脂必妥2#tid96贝特类贝特类非非诺诺贝贝特特(立立/力力平平酯酯)0.2QN0.1tid益多脂益多脂(特调脂特调脂)0.25Bid吉非贝齐吉非贝齐(诺衡诺衡)0.6Bid苯扎贝特苯扎贝特(必阴脂必阴脂)200mgtid-tid97控制控制ACS诱发因素诱发因素(1)控制高血压病控制高血压病(2)控制血糖控制血糖(糖尿病糖尿病)(3)控制血脂控制血脂(高脂血症高脂血症)(4)控制体重控制体重(肥胖肥胖)(5)戒烟戒烟98中中日日友友好好医医院院谢谢99
