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1、第三军医大学全军心血管病研究所第三军医大学全军心血管病研究所黄岚黄岚 崔斌崔斌急性肺栓塞诊断流程及危险性分层急性肺栓塞诊断流程及危险性分层肺栓塞（肺栓塞（PEPE）血栓血栓或其他性质栓子（气体、羊或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVTDVT），），肺栓塞肺栓塞+DVT+DVT合称静脉合称静脉血栓栓塞症（血栓栓塞症（VTEVTE）流行病学特点流行病学特点 相对常见病相对常见病 住院病人发生率住院病人发生率0.4%0.4% 美国每年美国每年PEPE新发人数超过新发人数超过9090万万 欧洲尸检
2、资料肺动脉血栓栓塞的发生率占欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3% 18.3% 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4 411112024/7/27诊断技术提高诊断技术提高患病绝对数量上升患病绝对数量上升 人口老龄化人口老龄化不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动经济舱综合症经济舱综合症发病趋势发病趋势我国呈迅速增高趋势我国呈迅速增高趋势2024/7/27PEPE危险因素危险因素原发性危险因素原发性危险因素凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏蛋白蛋白C C、S S缺乏缺乏XII
3、XII因子缺乏因子缺乏血栓调节因子异常血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症PEPE危险因素危险因素强易患因素（强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术膝关节镜手
4、术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向继发性危险因素继发性危险因素PEPE临床表现谱临床表现谱从从1 12 2 个肺段栓塞的无任何症状个肺段栓塞的无任何症状, ,到十几个肺段栓塞到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病引起的急性肺原性心脏病, ,甚至休克、猝死甚至休克、猝死临床表现谱很宽临床表现谱很宽PEPE严重程度的影响因素严重程度的影响因素l栓子的大小栓子的大小l肺动脉堵塞程度、范围肺动脉堵塞
5、程度、范围l栓塞速度栓塞速度l基础心肺功能基础心肺功能l肺血管内皮功能及神经体液反应肺血管内皮功能及神经体液反应l患者年龄及全身健康状况患者年龄及全身健康状况PEPE血流动力学血流动力学肺循环阻力增加肺循环阻力增加右心室后负荷突然增加右心室后负荷突然增加心室间隔左移心室间隔左移右冠状动脉血流减少右冠状动脉血流减少 肺血管阻力肺血管阻力 肺动脉高压肺动脉高压 右心室后负荷右心室后负荷 右心室扩张右心室扩张 右心室收缩功能不全右心室收缩功能不全 右室壁右室壁张力张力 心室间隔左移心室间隔左移 左心室顺应性左心室顺应性 左心室前负荷左心室前负荷 右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠状血流冠状血流
6、心排血量心排血量 低血压低血压/低灌注低灌注PEPE引起血流动力学紊乱的病理生理学引起血流动力学紊乱的病理生理学 大面积肺栓塞大面积肺栓塞 massive pulmonary embolismn急性急性PEPE伴持续性低血压伴持续性低血压 SBP90 mmHg至少至少15min或需使用正性肌力药物或需使用正性肌力药物n排除其他原因引起的低血压排除其他原因引起的低血压 心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、持续性心动过缓（心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、持续性心动过缓（HR 0.9)或或RV收缩功能障碍；收缩功能障碍；p CT提示提示RV扩张（扩张（RV/LV0.9）p BNP 升
7、高（升高（90 pg/mL）p NT pro-BNP升高（升高（500 pg/mL）心肌损伤心肌损伤p TnI 升高（升高（0.4 ng/mL）p TnT 升高（升高（0.1 ng/mL）2024/7/27 低危肺栓塞低危肺栓塞 Low-risk pulmonary embolism急性急性PEPE明确明确不良临床预后指标不良临床预后指标 无大面积无大面积PEPE无次大面积无次大面积PEPE常见症状常见症状 症状症状 发生率发生率 呼吸困难 80% 胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后） 12% 咳嗽 20% 咯血 11% 晕厥 19%2024/7/27常见体征常见体征 体体 征征 发生率发生率
8、呼吸增快（ 20次/分） 70% 心率增快（100次/分） 26% DVT的体征 15% 发热（ 38.5） 7% 紫绀 11%实验室和影像学检查实验室和影像学检查D-D-二聚体二聚体BNPBNP或或 NTNT pro-BNP pro-BNPTnITnI或或Tn TTn T动脉血气分析动脉血气分析超声心动图超声心动图多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影下肢静脉加压超声下肢静脉加压超声肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描肺动脉造影肺动脉造影心电图心电图胸片胸片2024/7/27PEPE的规范化诊疗程序的规范化诊疗程序 n临床可能性评估临床可能性评估 n合理的诊断流程合理的诊断流程 2024/7/27
9、nPEPE可能性的临床评估可能性的临床评估 PEPE临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等伴有静脉血栓栓塞危险因素伴有静脉血栓栓塞危险因素n常用评估标准有加拿大常用评估标准有加拿大wellswells评分和修正的评分和修正的GenevaGeneva评分评分 PEPE可能性的临床评估可能性的临床评估2024/7/27GenevaGeneva评分评分 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 年龄65岁 既往DVT或PE病史 1月内手术或骨折病史 进展期恶性肿瘤 +1 +3+2+2症状症状 单侧下肢疼痛 咯血+3 +2体征体征 心率 75-94次/分 95
10、次/分 下肢单侧水肿或有触痛 +3 +5+4PEPE可能性评估可能性评估 低低 中等中等 高高总分总分0-30-34-104-1011112024/7/27加拿大加拿大wellswells评分评分 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 既往DVT或PE病史 最近手术或有卧床病史 肿瘤+1.5+1.5+1症状症状 咯血+1体征体征 心率100次/分 有DVT的体征 +1.5+3临床判断临床判断 诊断其他疾病的可能性小于PE +3PEPE可能性评估（可能性评估（3 levels3 levels） 低低 中等中等 高高总分总分0-10-1（266）PEPE可能性评估（可能性评估（2 levels2
11、levels） PEPE可能性小可能性小 PEPE可能可能性性大大总分总分0-40-4442024/7/27PEPE危险分层的主要指标危险分层的主要指标临床表现休克低血压右室功能不全指标超声心动图提示右室扩张、运动减弱、压力超负荷CT提示右室扩张BNP或NT-proBNP升高右心导管检查提示右室压力过高心肌损伤标志TnI或TnT阳性根据肺栓塞早期死亡率的危险度分层及治疗策略根据肺栓塞早期死亡率的危险度分层及治疗策略肺栓塞早期死亡风险肺栓塞早期死亡风险危危 险险 指指 标标可能的治疗方案可能的治疗方案临床表现（低血压或休克）临床表现（低血压或休克）右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤高危
12、高危15%15%+ +（+ +）a a（+ +）a a溶栓或血栓摘除术溶栓或血栓摘除术 非非 高高 危危中危中危3-15%3-15%- -+ + +住院治疗住院治疗- -+ +- - - -+ +低危低危1%1%- - - -早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗a：如果有休克或低血压，就不需把右心室功能不全或心肌损伤作为肺栓塞早期死亡高危险度的必要条件诊诊断断流流程程否否处理策略不同处理策略不同疑诊急性肺栓塞疑诊急性肺栓塞休克或低血压休克或低血压是是高高 危危非高危非高危急诊肺血管CT*否否是是超声心动图右心超负荷多排CT寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术无其他检查可供选择#或患者不稳定病情稳
13、定有CT设备PE特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术可疑高危可疑高危PE否否是是阳性阴性*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE (经螺旋CT确诊)患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。阳性多排CT可疑中低危PE低/中可能多排CTD-二聚体阴性不处理* 非PE不处理或*进一步检查&PE处理*评估临床可能性高度可能多排CT 非PE#不处理*PE+处理*肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓cT可以作出诊断。#如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便
14、安全除外PE。&如果临床高可能性的患者多层螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。2024/7/27急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗n抗凝治疗抗凝治疗 n溶栓治疗溶栓治疗 n介入治疗介入治疗 n下腔静脉滤器下腔静脉滤器2024/7/27华法林华法林普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素其他新型抗凝药物其他新型抗凝药物比伐卢定、磺达肝葵钠比伐卢定、磺达肝葵钠抗凝治疗抗凝治疗 n 明确诊断且无禁忌症患者（明确诊断且无禁忌症患者（I; AI; A）n 可疑或高度可疑可疑或高度可疑PEPE且无禁忌症的患者应在诊断过程中抗凝治疗（且无禁忌症的患者应在诊断过程中抗凝治疗（I; I; C C）l LM
15、WHl 静脉或皮下给予静脉或皮下给予UFH（监测（监测APTT）l 根据体重皮下给予根据体重皮下给予UFHl 皮下注射磺达肝素皮下注射磺达肝素急性急性PEPE抗凝治疗推荐抗凝治疗推荐PE可能可能次大面积次大面积PE无无RV损伤损伤(低低危危PE)SBP90mmHgSBP15min15min次大面积次大面积PE 伴伴RV损伤损伤(超声、生化指标异常超声、生化指标异常)肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗循环、呼吸衰竭循环、呼吸衰竭SBP90mmHgSBP11呼吸窘迫呼吸窘迫(SaO295% Borg(SaO288、神志、神志变化、呼吸困难变化、呼吸困难) )中
16、重度中重度RVRV损伤损伤 RVRV功能不全功能不全(RV(RV运动减弱、运动减弱、RVSP40 mmHg)RVSP40 mmHg)生物学指标升高生物学指标升高( (TnITnI/T /T 升高、BNP100 pg /mlBNP100 pg /ml、pro-pro-BNP900 pg/ml)BNP900 pg/ml)无禁忌症无禁忌症阿替普酶阿替普酶100mg 2h IV急性急性PEPE溶栓处理流程溶栓处理流程评估溶栓利弊评估溶栓利弊n大面积急性大面积急性PEPE患者倾向溶栓患者倾向溶栓 ( (IIaIIa；B)B)n临床预后不良的次大面积急性临床预后不良的次大面积急性PE (PE (血流动力学
17、不稳定、呼吸功能恶化、严重血流动力学不稳定、呼吸功能恶化、严重RVRV功能障碍、大面功能障碍、大面积心肌损伤积心肌损伤) ) 、出血风险低的患者，可考虑溶栓治疗、出血风险低的患者，可考虑溶栓治疗 ( (IIaIIa；B)B)n低危低危PEPE患者、次大面积急性患者、次大面积急性PEPE，RVRV功能及心肌损伤不明显、无临床恶化表现的患者，不推荐溶功能及心肌损伤不明显、无临床恶化表现的患者，不推荐溶栓治疗栓治疗 (III(III；B)B)n原因不明的心脏骤停不推荐溶栓治疗原因不明的心脏骤停不推荐溶栓治疗 (III(III；B)B)急性急性PEPE溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐n大面积大面积PEPE或溶
18、栓禁忌症的患者行导管取栓、碎栓或外科取栓术或溶栓禁忌症的患者行导管取栓、碎栓或外科取栓术(II a(II a；C)C)n大面积大面积PEPE患者溶栓治疗后仍不稳定的行导管取栓、碎栓术（患者溶栓治疗后仍不稳定的行导管取栓、碎栓术（II aII a；C C）n大面积大面积PEPE患者不能接受溶栓或溶栓后仍不稳定的，如当地不具备取栓条件且转运是安患者不能接受溶栓或溶栓后仍不稳定的，如当地不具备取栓条件且转运是安全的，考虑转运至可行导管取栓或外科手术取栓的机构（全的，考虑转运至可行导管取栓或外科手术取栓的机构（II aII a；C C）n次大面积急性次大面积急性PEPE患者，有临床预后不良表现（新出现
19、的血流动力学不稳定、呼吸衰竭患者，有临床预后不良表现（新出现的血流动力学不稳定、呼吸衰竭恶化、严重的恶化、严重的RVRV功能不全、大面积心肌损伤），可考虑行导管取栓或外科手术取栓功能不全、大面积心肌损伤），可考虑行导管取栓或外科手术取栓（II bII b；C C）n次大面积急性次大面积急性PEPE的低危患者（轻度的低危患者（轻度RVRV功能不全、轻微心肌坏死、无临床恶化），不推功能不全、轻微心肌坏死、无临床恶化），不推荐导管取栓及外科手术取栓荐导管取栓及外科手术取栓（III CIII C）经皮导管取栓碎栓术及外科取栓术推荐经皮导管取栓碎栓术及外科取栓术推荐n急性急性PEPE（或近端（或近端DV
20、TDVT）合并抗凝、抗血栓禁忌症或有活动性出血的成年患者，）合并抗凝、抗血栓禁忌症或有活动性出血的成年患者， 应接受应接受IVCIVC滤器滤器治疗治疗 ( I; C)( I; C)n抗凝禁忌或活动性出血并发症被纠正后，放置了抗凝禁忌或活动性出血并发症被纠正后，放置了IVCIVC滤器的患者应恢复抗凝治疗滤器的患者应恢复抗凝治疗 ( I; B)( I; B)n对放置可回收对放置可回收IVCIVC滤器的患者应对滤器回收时间进行评估滤器的患者应对滤器回收时间进行评估 ( I; C)( I; C)急性急性PEPE下腔静脉滤器的使用推荐下腔静脉滤器的使用推荐n抗凝治疗下仍反复出现急性抗凝治疗下仍反复出现急
21、性PEPE的患者，可放置的患者，可放置IVCIVC滤器滤器 ( II a; C)( II a; C)n需要永久性需要永久性IVCIVC滤器的滤器的DVTDVT或或PEPE患者（如长期抗凝禁忌症），可放置永久性患者（如长期抗凝禁忌症），可放置永久性IVCIVC滤器（滤器（IIaIIa C C）n有有IVCIVC滤器时限指征的滤器时限指征的DVTDVT或或PEPE患者，可选择回收患者，可选择回收IVCIVC滤器滤器 ( ( IIaIIa; C); C)n急性急性PEPE及心肺功能储备不足的患者（包括大面积及心肺功能储备不足的患者（包括大面积PEPE）可考虑安置）可考虑安置IVCIVC滤器滤器( II b; C)( II b; C)nIVCIVC滤器不应常规用于急性滤器不应常规用于急性PEPE抗凝及全身性溶栓的辅助治疗抗凝及全身性溶栓的辅助治疗( III; C) ( III; C) 急性急性PEPE下腔静脉滤器的使用推荐下腔静脉滤器的使用推荐
