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1、可乐必妥临床应用病例分享武汉市中心医院呼吸内科 史小武病例分享 1患者 李某某 男 38岁 银行业从业者主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天现病史：患者于2012年9月6日受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘液痰，痰少不易咳出，咳嗽以晨起时明显,伴发热体温最高达38.2，热前无畏寒，可自行退热，热后无大汗淋漓，无咯血，无胸痛，无呼吸困难等症状。在家自服板兰根冲剂及头孢克洛（0.375g po bid 3d）效果不佳。自发病以来，食欲下降，精神、睡眠欠佳，大小便正常，体力及体重无明显变化。既往史：有吸烟史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史。体格检查：T37.8,BP130/75mmHg,P
2、86bpm,R16bpm.神志清楚，颈软，咽充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，HR86bpm，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，两下肢无水肿。辅助检查：血常规提示：WBC 11.02G，N83.12%.胸片提示：右下肺感染。诊断标准CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC1010G或410G，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺
3、间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页 指南推荐青壮年、无基础疾病患者常见病源菌：肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页诊断：社区获得性肺炎治疗方案：给予左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g po qd7d，标准桃金娘油胶囊（吉诺通）0.3 po tid7d.
4、结果：随访2天后发热症状消失，3天后咳嗽、咳痰症状逐渐好转，6天后症状基本消失，随访至第8日（2012-09-17）复查血常规提示：WBC6.81G，N68%，胸片提示：右下肺感染比前好转。治疗前后胸片对比病例分享2患者 王某 男 78岁退休国企干部主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷、喘息1周。现病史：患者于1周前受凉后逐渐出现咳嗽、咳痰，为灰白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨起及入睡前明显伴胸闷、喘息，活动后加重，夜间平卧有呼吸困难，无发热、无咯血，无胸痛，无意识障碍，在家未做特殊处理经急诊科收入院。患者自发病以来，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便减少，体力及体重下降。既往史：有高血压、糖尿病、冠心病病史
5、，有长期烟酒史，对磺胺过敏。体格检查：T36.3,BP86/54mmHg,P114bpm,R24bpm.神志淡漠，急性面容，半卧位，颈软，呼吸急促，咽充血，两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音，HR114bpm，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，两下肢轻度水肿。辅助检查：WBC 24.13G，N93.5%，CRP17.76mg/dL,ESR96mm/h,BNP1645pg/ml，肌钙蛋白0.16ng/ml，Bs11.6mmol/L,BUN9.32mmol/L,Cr157umol/L,AST76U/L,ALT58U/L,D-二聚体：1.6ug/ml.血气分析提示：PH7.28，PO2
6、56mmHg，PCO228mmHg（室温、吸空气）胸部CT提示：右上叶及右中叶肺炎心电图提示：窦性心动过速，左房负荷过重，左室高电压，慢性心肌缺血。胸部CT支气管镜检查诊断标准重症肺炎诊断标准：出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透
7、析治疗。中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页诊断标准诊断：重症肺炎 I型呼吸衰竭冠心病，心功能III级2型糖尿病高血压3级（极高危组）肝肾功能不全指南推荐需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651
8、-655页指南推荐B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页指南推荐治疗方案：1入住RICU进行监护治疗2给予抗感染（阿莫西林舒巴坦钠 3.0g iv drip Bid，左氧氟沙星针 0.5g iv drip Qd）3同时给予氧疗
9、、祛痰、平喘、护心、升压、扩容、控制血糖等对症支持治疗4定期随访评估治疗效果及预后。治疗48小时随访评估WBC 24.13G，N93.5%CRP17.76mg/dL,BNP1645pg/ml，肌钙蛋白0.16ng/mlBUN9.32mmol/L,Cr157umol/L,血气分析：PH7.28，PO256mmHgPCO228mmHg（室温、吸空气）WBC 14.45G，N87.9%CRP11.34mg/dL,BNP761pg/ml，肌钙白0.09ng/mlBUN8.12mmol/L,Cr153umol/L,血气分析：PH7.41，PO298mmHgPCO237mmHg（室温、吸氧3L/Min）病
10、原学结果痰革兰氏染色涂片提示：大量G+及G-细菌真菌涂片：未见菌丝及孢子抗酸染色涂片：未见分枝杆菌痰培养提示：铜绿假单胞菌(左氧氟沙星 MIC27敏感）BALF培养提示：铜绿假单胞菌（左氧氟沙星MIC22敏感）G实验（-），GM实验（-），T-spot实验（-）治疗5天后随访胸部CT治疗5天后随访实验室检查WBC 14.42G，N87.9%CRP11.34mg/dL,BNP761pg/ml，肌钙白0.09ng/mlBUN8.12mmol/L,Cr153umol/L,血气分析：PH7.41，PO298mmHgPCO237mmHg（室温、吸氧3L/Min）WBC 8.65G，N75.9%CRP3.
11、16mg/dL,BNP156pg/ml，肌钙白0.05ng/mlBUN8.49mmol/L,Cr159umol/L,血气分析：PH7.38，PO2102mmHgPCO241mmHg（室温、吸氧2L/Min）出院标准出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率100次/min，(3)平静时呼吸24次/min，(4)收缩压90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。 中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页治
12、疗方案1转往普通病房2停用静脉注射抗生素，改为口服左氧氟沙星（可乐必妥）0.5g po Qd治疗3给予祛痰、护心、控制血糖等对症支持治疗4随访评估治疗效果及预后。治疗12天后随访胸部CT治疗12天后随访实验室检查WBC 8.65G，N75.9%CRP3.16mg/dL,BNP156pg/ml，肌钙白0.05ng/mlBUN7.83mmol/L,Cr159umol/L,血气分析：PH7.38，PO2102mmHgPCO241mmHg（室温、吸氧2L/Min）WBC 6.63G，N69.5%CRP0.46mg/dL,BNP48pg/ml，肌钙白0.04ng/mlBUN7.78mmol/L,Cr147umol/L,血气分析：PH7.36，PO293mmHgPCO239mmHg（室温、空气）体会1参照指南指导临床实践2合理运用抗生素3完善检查及随访制度保证安全4氟喹诺酮类抗生素在临床上占有重要的地位谢谢
