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1、病毒性肝炎病毒性肝炎 （ViralhepatitisViralhepatitis）1一、概念一、概念：病病毒毒性性肝肝炎炎：是是由由多多种种肝肝炎炎病病毒毒引引起起的的，以以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。2v病毒种类病毒种类Hepatitis A virus (HAV) Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎甲型肝炎Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎乙型肝炎Hepatitis C virus (HCV) Hepatitis C virus (HCV) 丙型肝炎丙型肝炎
2、Hepatitis D virus (HDV) Hepatitis D virus (HDV) 丁型肝炎丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎戊型肝炎3v五种肝炎HAV甲肝甲肝HEV戊肝戊肝HDV丁肝丁肝HBV乙肝乙肝急性肝炎急性肝炎重症肝炎重症肝炎慢性肝炎慢性肝炎原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌肝硬化肝硬化肝纤维化肝纤维化HCV丙肝丙肝4病原学甲型肝炎病毒（HAV）l1、HAV为单股正链为单股正链RNA病毒，病毒，抵抗力较乙抵抗力较乙肝弱，通过粪便排出肝弱，通过粪便排出l2、HAV仅有仅有一个血清型一个血清型和和一个抗原
3、抗体一个抗原抗体系统系统l3、感染后免疫力持久、感染后免疫力持久l抗抗HAV-IgM：是诊断是诊断HAV急性感染的指急性感染的指标标l抗抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免是保护性抗体，是产生免疫力的标志疫力的标志5乙型肝炎病毒（HBV）HBV属属嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒、抵抗力很强，能、抵抗力很强，能耐耐受一受一般浓度的消毒剂，但煮沸般浓度的消毒剂，但煮沸1010及高压蒸气可灭及高压蒸气可灭活。活。乙肝三对乙肝三对抗原抗原-抗体系统抗体系统 HBsAg 抗抗-HBs-HBsHbeAg 抗抗-Hbe 抗抗-HBc HBcAg6Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsA
4、gHBcAgHBVDNA（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白核衣壳蛋白）7HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （1）HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎：持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失 慢性肝炎或慢性携带者：可持续阳性慢性肝炎或慢性携带者：可持续阳性 具有抗原性，不具有传染性，是具有抗原性，不具有传染性，是HBV感染感染的标志，即说明体内有的标志，即说明体内有HBV。8HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （2 2）抗）抗- -HBsHBsv出现时间：急性感染后期
5、或出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后消失后v是乙肝中三个抗体中唯一的是乙肝中三个抗体中唯一的保护性抗体保护性抗体（中和抗体）（中和抗体）vHbsAb(+)提示既往感染过乙肝但已恢复并提示既往感染过乙肝但已恢复并有免疫力，或接种过疫苗。有免疫力，或接种过疫苗。9HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （3）HbeAg: 具具有有独独特特的的抗抗原原性性，具具有有强强传传染染性性。提提示示病毒活动性复制，病情较重，预后较差。病毒活动性复制，病情较重，预后较差。即：即：HBeAg是病毒复制和有传染性的标志是病毒复制和有传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBVD
6、NA阳性率为阳性率为92%左右左右10HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （4）抗）抗-Hben出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现nHbeAg转阴转阴：标志着病毒复制减少，：标志着病毒复制减少，传染性降低传染性降低,表示病情好转；表示病情好转； 但长期阳性预后差，可转变为肝硬化或但长期阳性预后差，可转变为肝硬化或易诱发肝易诱发肝Ca11HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （ 5）HBcAgnHBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内感染的肝细胞内DANE 颗粒核心中，具有强颗粒核心中，具有强 的抗原性，强的抗原性，
7、强的传染性，的传染性，提示急性感染提示急性感染n血液中没有游离的血液中没有游离的 ,一般血清学方法检测一般血清学方法检测不到不到12HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （6）抗）抗-HBc 持续时间：持续时间：618个月个月 抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性近期感染或慢性感染者病毒活动的标志感染者病毒活动的标志 抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过” HBV感染者均感染者均可阳性可阳性13HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （7）HBV DNA 是病毒复制和有传染性是病毒复制和有传染性最直接最直接的证据的证据 检测方法：斑点杂交法、检测
8、方法：斑点杂交法、PCR法法（8）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一两者意义同两者意义同HbeAg14二、病原学（丙、丁、二、病原学（丙、丁、戊、庚戊、庚）nHCV 又称又称“输血后或体液传播型输血后或体液传播型的非甲非乙型肝炎病的非甲非乙型肝炎病毒毒”为单股正链为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属。病毒，可能属黄病毒属。nHDV RNA病毒，是一种缺陷病毒，必须有病毒，是一种缺陷病毒，必须有HbsAg的的存在才能复制。存在才能复制。nHEV RNA病毒，肠道传播型非甲非乙型病毒。病毒，肠道传播型非甲非乙型病毒。
9、15三、传染源传染源n病人、隐性感染者、携带者病人、隐性感染者、携带者乙、丙、丁、庚乙、丙、丁、庚n病人（急性感染）、隐性感染者病人（急性感染）、隐性感染者甲、戊甲、戊乙肝携带者及慢性乙肝患者是乙肝的主要传染源乙肝携带者及慢性乙肝患者是乙肝的主要传染源162、传播途径 n 甲、戊甲、戊：粪：粪-口传播，即消化道传播口传播，即消化道传播v 乙、丙、丁、庚乙、丙、丁、庚：血液、体液传播、母婴传播也有：血液、体液传播、母婴传播也有散发流行：以日常生活接散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、牡染，尤其是生食毛蚶、牡蛎等
10、水产品最易引起蛎等水产品最易引起最主要途径：是注射或粘膜接触最主要途径：是注射或粘膜接触含含HBV的血液及分泌的血液及分泌物物性传播：不少见性传播：不少见密切接触：有可能密切接触：有可能（水平传播）（水平传播）饮食传播：可能性较小饮食传播：可能性较小173、人群易感性 n甲肝感染后免疫力一般可维持终生甲肝感染后免疫力一般可维持终生nHbsAb(+)可维持较长时间可维持较长时间n抗抗-HCV-和抗和抗-HDV 并并 非保护性抗体非保护性抗体n抗抗-HEV-IgG维维持持时时间间约约1年年，故故可可反反复复感感染染18四、四、 发病机制发病机制病毒病毒一定途径一定途径血循环血循环肝细胞繁殖肝细胞繁
11、殖 直接损伤肝细胞直接损伤肝细胞 免疫反应损伤肝细胞免疫反应损伤肝细胞19五、五、病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型2001年第十次全国病毒性肝炎会议标准年第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型轻度轻度中度中度重度重度急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎20六六临床表现临床表现（一）急性肝炎（一）急性肝炎 :黄疸型黄疸型 、无黄疸型（占、无黄疸型（占90以上以上）黄疸型：黄疸型：v黄疸前期：乏力、纳差、厌油食等消化系症状黄疸前期
12、：乏力、纳差、厌油食等消化系症状或类似上感的表现（或类似上感的表现（57天）天）v黄疸期：自觉症状好转，但黄疸渐加深、肝大、黄疸期：自觉症状好转，但黄疸渐加深、肝大、肝区肝区压痛、叩击痛，可有梗阻性黄疸压痛、叩击痛，可有梗阻性黄疸表现（表现（26W）v恢复期：症状、体征消失，肝功能恢复恢复期：症状、体征消失，肝功能恢复无黄疸型无黄疸型：乏力纳差、厌油食等。但无黄疸易漏诊乏力纳差、厌油食等。但无黄疸易漏诊21六六临床表现临床表现（二）慢性肝炎：（二）慢性肝炎： v肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过病程超过6个月；个月；v 或发病日期不明确而临床有蜘蛛
13、痣、肝或发病日期不明确而临床有蜘蛛痣、肝掌等慢性肝病表现者；掌等慢性肝病表现者；v表现常为反复乏力、纳差、肝功能异常。表现常为反复乏力、纳差、肝功能异常。 分：轻、中、重度（按酶、胆红素等分度）分：轻、中、重度（按酶、胆红素等分度）22黄疸及肝病面容黄疸及肝病面容23蜘蜘 蛛蛛 痣痣24蜘蜘 蛛蛛 痣痣25肝 掌262728六六临床表现临床表现（三）（三）重型肝炎重型肝炎有精神神经系统的表现有精神神经系统的表现急性重肝又称暴发型肝炎，常有诱因，起病急性重肝又称暴发型肝炎，常有诱因，起病14天天内出现，：内出现，：1、极度乏力（懒言）、胃纳差、呕吐、频繁呃逆极度乏力（懒言）、胃纳差、呕吐、频繁呃
14、逆；2、黄疸进行性加深；黄疸进行性加深；3、肝进行性缩小肝进行性缩小；4、出血倾向：牙龈、鼻衄或针口大片淤斑；出血倾向：牙龈、鼻衄或针口大片淤斑；5、腹水腹水、腹胀明显；、腹胀明显；6、胆酶分离（黄疸高胆酶分离（黄疸高酶正常）；酶正常）；7、肝肾综合征；肝肾综合征；8、不同程度的肝性脑病。不同程度的肝性脑病。29六六临床表现临床表现亚急性重肝：又称亚急性肝坏死，起病亚急性重肝：又称亚急性肝坏死，起病 15天天24W间间出出现现，类类似似急急重重肝肝的的表表现现。可可有有精精神、神经系统的表现。神、神经系统的表现。慢性重肝慢性重肝:表现同上表现同上,但常有慢性肝炎或肝炎但常有慢性肝炎或肝炎肝硬肝
15、硬化基础上发生的亚急性重型肝炎化基础上发生的亚急性重型肝炎重型肝炎均有凝血酶原活动度重型肝炎均有凝血酶原活动度40%40%30六六 临床表现临床表现淤胆型肝炎：又称毛细胆管类型肝炎淤胆型肝炎：又称毛细胆管类型肝炎病原体：病原体： 可见于各型肝炎病毒感染可见于各型肝炎病毒感染 表现：表现： 肝内梗阻性黄疸的表现，肝内梗阻性黄疸的表现， 黄疸明显、皮肤瘙痒、粪色变浅等黄疸明显、皮肤瘙痒、粪色变浅等肝炎肝硬化：分活动性与静止性两型肝炎肝硬化：分活动性与静止性两型表现：门脉高压的表现，及乏力、纳差等，表现：门脉高压的表现，及乏力、纳差等，早期可肝大，晚期肝小早期可肝大，晚期肝小31四、诊断四、诊断 1
16、.1.病史病史: : 2. 2.体格检查体格检查: : 3. 3.辅助检查辅助检查:CT ,B:CT ,B超等超等 4.4.血液生化检查血液生化检查: :32v反映肝细胞损伤反映肝细胞损伤指标指标：vALT，ASTv肝脏严重损害指标肝脏严重损害指标：vTB：与肝细胞坏死程度有关与肝细胞坏死程度有关vPT（血浆凝血酶原时间）（血浆凝血酶原时间）：判断疾病进展及预后判断疾病进展及预后有较大价值有较大价值v胆碱酯酶：胆碱酯酶：反映肝脏合成功能反映肝脏合成功能v血清白蛋白及白球比值：血清白蛋白及白球比值：反映肝脏合成功能反映肝脏合成功能v-GT（谷氨酰转移酶）谷氨酰转移酶）和和ALP(AKP)（碱性（
17、碱性磷磷酸酶）磷磷酸酶）:两者均是反应胆汁淤积的指标两者均是反应胆汁淤积的指标vAFP：明显明显升高往往提示升高往往提示HCCHCC（需综合分析）（需综合分析）335.5.病毒学检查病毒学检查v (1) (1) ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法应用最广的方法 (2) (2) 乙肝病毒感染的诊断乙肝病毒感染的诊断: :v血清学检测：血清学检测：HBVHBV血清学标志血清学标志( (两对半）两对半） HBV DNAHBV DNA定性和定量检测定性和定量检测34乙肝两对半及其意义乙肝两对半及其意义v感染（过）与
18、否？感染（过）与否？v 病毒存在与否？病毒存在与否？v 病毒存在状况？病毒存在状况？v 有无传染性？（与有无传染性？（与HBV DNAHBV DNA结合）结合）v 有无免疫力？有无免疫力？vHBsAgAnti-HBsvHBeAgAnti-HBevAnti-HBc 35病毒复制病毒复制 具有传染性具有传染性HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb +大三阳大三阳HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb -双抗原阳性双抗原阳性36小三阳小三阳小二阳小二阳病毒停止复制或复制水平低病毒停止复制或复制水平低 不再具传染性或传染可能性小不再具传染性或传染
19、可能性小但如为但如为HBV-DNA阳性，则有复制和传染性！阳性，则有复制和传染性！HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +37HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb-HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb+HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb+HBcAb+接种乙肝疫苗成功接种乙肝疫苗成功或乙肝病毒感染恢复期或乙肝病毒感染恢复期对乙肝已有免疫力对乙肝已有免疫力38HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +既往感染既往感染
20、单独抗单独抗HBcHBc阳性阳性不是传染性的指标不是传染性的指标HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +但需注意但需注意隐匿性慢性乙肝隐匿性慢性乙肝（HBV DNAHBV DNA阳性）阳性）39v-HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb -未感染乙肝未感染乙肝但为易感者但为易感者40HBV DNAHBV DNA定性和定量检测定性和定量检测v反映病毒复制情况或水平反映病毒复制情况或水平评价疾病活动度（活动与非活动）评价疾病活动度（活动与非活动） 筛查抗病毒治疗的对象筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效判断疗效41HCVHCV感染的诊断感染的诊断
21、v血清血清抗抗HCV（ELISA):ELISA):不是保护性抗体不是保护性抗体v无法确定现症或既往感染无法确定现症或既往感染v血清血清HCV-RNA( (定性、定量、基因型，定性、定量、基因型， RT-RT-PCRPCR）v 现症感染，病毒复制现症感染，病毒复制v 抗病毒治疗的指征抗病毒治疗的指征v 抗病毒治疗疗程参考和疗效判断抗病毒治疗疗程参考和疗效判断42HDVHDV感染的诊断感染的诊断vHBsAg（重叠感染或合并感染）（重叠感染或合并感染）v血清血清HDAg、抗抗HDor抗抗HDIgMHDVRNAv肝组织肝组织HDAg、HDVRNA43HEVHEV感染的诊断感染的诊断v抗抗HEV-IgM
22、：v可用于急性戊肝的早期诊断可用于急性戊肝的早期诊断v抗抗HEV-IgG：v可用作回顾性诊断及流行病学调查可用作回顾性诊断及流行病学调查44十、治疗十、治疗原原则则：适适当当休休息息、合合理理营营养养为为主主，药药物物辅辅助助，避避免免劳劳累累和和精精神神刺刺激激，避避酒酒及及用用肝肝损损 害害药药物物45十、治疗十、治疗急性肝炎急性肝炎 1、一般支持疗法为主：卧床休息，饮食合理、一般支持疗法为主：卧床休息，饮食合理 2、药物、药物n 护肝：肝太乐、甘利欣、凯西莱等护肝：肝太乐、甘利欣、凯西莱等n 降酶：联苯双酯、齐墩果酸片、五酯胶囊、降酶：联苯双酯、齐墩果酸片、五酯胶囊、 降酶灵等降酶灵等n
23、 退黄：消炎利胆片等退黄：消炎利胆片等3、急性丙肝可抗病毒治疗：干扰素、病毒唑等、急性丙肝可抗病毒治疗：干扰素、病毒唑等46十、治疗十、治疗 慢性肝炎慢性肝炎1、活活动动期期静静养养、稳稳定定期期动动静静适适宜宜，饮饮食食清清淡。淡。2、护护肝肝、降降酶酶、退退黄黄对对症症治治疗疗及及VitB、VitC、肌苷辅助、肌苷辅助3、抗病毒：干扰素、拉米夫定（贺普汀）、抗病毒：干扰素、拉米夫定（贺普汀） 泛昔洛韦等。泛昔洛韦等。4、增强免疫力：胸腺肽等、增强免疫力：胸腺肽等47十、治疗十、治疗 重型肝炎重型肝炎 1、一般支持疗法：一般支持疗法： 绝绝对对卧卧床床，低低蛋蛋白白饮饮食食，补补充充能能量量
24、：VitB、VitC，及及输输白白蛋蛋白白或或新新鲜鲜血血浆浆，注注意水、电解质平衡意水、电解质平衡 48十、治疗十、治疗2、对症：、对症：护肝护肝+降酶降酶+退黄退黄防治肝性脑病：降血氨及减少氨生成防治肝性脑病：降血氨及减少氨生成维持氨基酸平衡：肝安维持氨基酸平衡：肝安防治脑水肿：甘露醇防治脑水肿：甘露醇防治出血：防治出血：VitK、凝血酶原、奥美拉唑、凝血酶原、奥美拉唑防治肾功能不全：低右、多巴胺等防治肾功能不全：低右、多巴胺等防治感染：抗生素防治感染：抗生素控制腹水：利尿剂控制腹水：利尿剂促进肝促进肝C再生：促肝再生：促肝C生长素生长素49十、治疗十、治疗n淤胆型肝炎淤胆型肝炎 护肝及退
25、黄为主，可用激素退黄护肝及退黄为主，可用激素退黄 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 与慢性肝炎治疗相似，有脾功能与慢性肝炎治疗相似，有脾功能亢进、门脉高压时，可考虑手术治亢进、门脉高压时，可考虑手术治疗。疗。50十一、预防十一、预防 1、控制传染源控制传染源 甲肝、戊肝甲肝、戊肝消化道隔离消化道隔离 乙肝丁肝乙肝丁肝血液血液/体液隔离体液隔离 重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员2 2、切断传染途径切断传染途径 51十一、预防十一、预防3、保护易感人群保护易感人群主动免疫主动免疫 甲肝：基因工程疫苗已应用于临床甲肝：基因工程疫苗已应用于临床 乙肝：新生儿接种，乙肝：新生
26、儿接种，0-1-6方案方案被动免疫：甲肝：胎盘球蛋白、丙种球蛋白等被动免疫：甲肝：胎盘球蛋白、丙种球蛋白等 乙肝乙肝 高效价乙肝免疫球蛋白高效价乙肝免疫球蛋白甲、甲、丙、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段丙、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定免疫球蛋白的预防效果也不肯定 52慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标v最大限度最大限度地地长期长期抑制或消除抑制或消除HBVHBVv减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化v延缓和阻止延缓和阻止疾病进展疾病进展v减少和防止减少和防止肝脏失代偿、肝硬化及其并发肝脏失代偿、肝硬化及其并发症的发生症的发生v 改善改善生活质量和延长存活时间生活质量和延长存活时间v尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制 但临床结局仍优于不治疗但临床结局仍优于不治疗53对肝功能正常的所谓对肝功能正常的所谓无症状无症状乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者通常没有反应通常没有反应,故故国内外均不主张对携带者进行抗国内外均不主张对携带者进行抗病毒治疗病毒治疗5455
