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1、ICDICD术后电击管理术后电击管理美敦力ICD术后电击管理周淑娴中山大学孙逸仙纪念医院南方医科大学附属南方医院南方医科大学附属南方医院 黄晓波黄晓波高达21%的ICD患者会发生不恰当的电击1KadishA,DyerA,DaubertJP,etal,fortheDefibrillatorsinNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation(DEFINITE)Investigators.Prophylacticdefibrillatorimplantationinpatientswithnonischemicdilatedcardiomyopathy.
2、N Engl J Med.May20,2004;350(21):2151-2158.2DaubertJP,ZarebaW,CannomDS,etal,fortheMADITIIInvestigators.Inappropriateimplantablecardioverter-defibrillatorshocksinMADITII:frequency,mechanisms,predictors,andsurvivalimpact.J Am Coll Cardiol.April8,2008;51(14):1357-1365.3PooleJE,JohnsonGW,HellkampAS,etal.
3、Prognosticimportanceofdefibrillatorshocksinpatientswithheartfailure.N Engl J Med.September4,2008;359(10):1009-1017.4MitkaM.Newstudysupportslifesavingbenefitsofimplantabledefibrillationdevices.JAMA.July8,2009;302(2):134-135.减少疼痛，焦虑减少疼痛，焦虑增加增加ICD的接受度的接受度1减少医疗费用，减少医疗费用，提高患者生活质提高患者生活质量量1避免电击的重要性避免电击避免电击
4、提高生存率提高生存率 降低心衰的发生降低心衰的发生21WathenMS,DeGrootPJ,SweeneyMO,etal,forthePainFREERxIIInvestigators.Prospectiverandomizedmulticentertrialofempiricalantitachycardiapacingversusshocksforspontaneousrapidventriculartachycardiainpatientswithimplantablecardioverter-defibrillators:PacingFastVentricularTachycardia
5、ReducesShockTherapies(PainFREERxII)trialresults.Circulation.October26,2004;110(17):2591-2596.2SweeneyMO,etal.DifferencesineffectsofelectricaltherapytypeonhealthcareutilizationintheMVPICDTrial.HRS,2010.引起电击的原因4Poole JE, et al. Heart Rhythm Society. 2004.SCD-HeFTsampleepisodePoole JE, Johnson GW, Hell
6、kamp AS, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med. September 4, 2008;359(10):1009-1017Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.不必要恰当不恰当美敦力减少电击的完整管理方案ATPDuringCharg
7、ingTM优化的ATP无痛治疗Biv&RVATP Oversensing/Artifact-T波识别-可程控的RV感知环路-导线完整性报组合警智能电击技术SmartShockATPDuringCharging组合减少不必要的电击治疗特有的多位点ATP(Biv,Lv,Rv)提高无痛治疗成功率Detection nnATPConfirmation/SynchronizationEpisode termination occurs after 8 long cyclesCapacitor Charging ATP During Charging with ATP Success最大限度减少不必要的电
8、击治疗若ATP无效，不延误电击治疗的发放优化的ATP无痛治疗减少不必要的电击ATPDuringCharging组合减少不必要的电击治疗特有的多位点ATP(Biv,Lv,Rv)提高无痛治疗成功率BIV-ATP在室速区的成功率高达89%，在慢室速区的成功率100%，而传统的RV-ATP分别为72%和74%，且加速和晕厥的风险更高！Efficacy and safety of different antitachycardia pacing sites in the termination of ventricular tachycardia in patients with biventricul
9、ar implantable cardioverter-defibrillator. Europace (2011) 13, 509513优化的ATP无痛治疗减少不必要的电击Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.SmartShock智能电击减少不恰当的电击 Oversensing/Artifact-T波识别-可程控的RV感知环路-导线完整性组合报警SmartShock6大核心技术R/TVSVS
10、VSVSVSVSVSVtip-VringEGMSenseEGMd/dt(SenseEGM)RTRTT-波过感知新方法:频率分析vs手动感知调整全自动不会因为T-波过感知触发电击不影响VF检测的敏感性感知EGM:在目前的ICD中，信号被过滤而分离R波，这可能过感知T波.SmartShock,感知EGM的不同增加R波与T波振幅之比，识别R-T模式.T波过感解决方案一：T-波识别技术在保证VT/VF检测敏感性前提下，识别T-波过感知且抑制治疗的发放第一个也是唯一的第一个也是唯一的实际运行T波过感知如果没有如果没有鉴别出出T波波过感知会有感知会有电击的的风险!算法抑制治疗T波识别技术相关临床研究 10
11、0% VT/VF识别的敏感性识别的敏感性 96.6% TWOS识别的特异性识别的特异性RVtip to RVringRVtip to RVcoil非创伤的程控帮助解决过感知或感知不良传统ICD的RV感知环路默认为Bipolar，无法程控T波过感的另一解决方案可程控的RV感知环路该患者感知环路为RvtiptoRvring时，有T波过感知，从腔内图可以看到高大的T波；程控感知环路为RVtiptoRvcoil时，T波过感知消除，从腔内图可以看到低矮的T波-(CaseExampledevicesensingvector:RVtiptoring,0.45mVsensitivity)T波过感知该案例程控感
12、知环路为RvtiptoRvcoil即可彻底解决T波过感知程控感知环路解决T波过感知电极导线完整性报警预警电极导线故障并延长VF的检测时间（30/40）电极导线噪音识别+ 报警识别由于噪音信号导致的过感知并抑制治疗的发放不影响VT/VF检测敏感性通知临床潜在的电极导线噪音RV电极导线完整性组合预警结合2种算法，对电极导线故障进行检测，报警及抑制不恰当治疗*LIAforVision3DdevicesAbstract:PatelAS,etal.ModificationtoLeadIntegrityAlertImprovesPerformance.HRSConference.2009.2/3原原则触触
13、发*Action TakenAudible alerts Automatic parameters changesDEVICEAutomaticchangesExtends VF NID to 30/40电极导线完整性报警：LIALIA减少由于过感知/噪音引起的电击75%由于电极导线问题引起的干扰的患者能在不恰当电击发生前3天得到警告*1,285患者中每年只有1例假阳性发生*PatelAS,GundersonBD,SwerdlowCD,etal.ModificationtoLIAimprovesPerformance.HRSConference2009电极极导线过感知具有局限在近感知具有局限在
14、近场感知信号的特征感知信号的特征通通过对腔内腔内远场和近和近场信号的信号的对比分析，比分析，识别电极极导线噪音噪音MedtronicConfidentialandProprietary.InternalUseOnly.17电极导线噪音识别实际运行噪音噪音如果没有鉴别出噪音会有电击的风险!算法抑制治算法抑制治疗在VF区的鉴别 (出厂值) SVT Limit = 260 ms VF 高频超时PR Logic有效鉴别窦速和大部分的房颤/房扑PRLogic+Wavelet结合波形和A-V之间的模式识别，更好地鉴别所有SVT- 即使非常快的事件+Wavelet 应用EGM波形提高SVT的鉴别(如：AF下
15、传，和突发的SVT)实际运行20SVT如果没有如果没有鉴别出出SVT有有电击风险!算法抑制治疗Confirmation+更好更好识别ATP终止的或在充止的或在充电时自自动终止的心止的心动过速速避免在避免在ATP治治疗或充或充电结束束时单个室早或个室早或单个快速事件引起的不恰当个快速事件引起的不恰当电击CONFIRMATIONConfirmation +根据持续心律失常的自身节律调整诊断的标准vs程控的诊断频率(同步间期)Confirmation now available after ATP During Charging sequence再确认的“心律失常窗口”老算法：由程控的VT/VF最低
16、诊断频率决定新算法：由事件自身频率决定偏慢，易误触发不易受PVC，快心率影响22CaseStudy:OperationinMarqius7230ICDCurrentConfirmationInterval=TDI+60ms420ms=360ms+60msReconfirmSyncShock目前应用的Confirmation23CaseStudy:OperationinProtectaICDAbortConfirmation Interval = Rhythm Cycle length + 60 ms 310 ms = 250 ms + 60 ms VT zone programmed ON a
17、t 360 ms (Old CI = 420 ms)Rhythm cycle length = 250 msShock would be aborted with ProtectaConfirmation Interval = 250 ms + 60 = 310 ms Intervals after ATP During Charging used in confirmationConfirmation+SmartShock临床表现如何？背景：证实ICD功能需要大量患者进行数年长期的随访进行前瞻性，随机研究评估几个程控策略的组合是一个挑战(费用,时间,)目的:应用计算机模型和长期临床研究的IC
18、D事件数据预测策略/功能组合减少电击的结果J Cardiovasc Electrophysiol. 2011 Mar;22(3):280-9. Combining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy : A Role for Computer Modeling KENT J.VOLOSIN.M.D.F.A.C.C.F.H.R.S.* DEREK V.EXNER.M.D.M.P.H.F.A.CC.F.H.R.S.+ MARK S.WATHEN.M.D.F.A.C.C.LOU SHERFESEE,PH.D.+ ANTHONY P.SC
19、INICARIELLO.PH.D.and JEFFREY M.GILLNERG.M.S.+26应用SmartShock98%患者1年内，92%患者5年内没有不恰当的电击11Virtual ICD: A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies.PresentedatHRS2010(P03-125).PainFree SSTTrialPrimaryResultsPainFreeSST研究为证实新检测算法和出厂设置可以降低不恰当电击率而设计PainFreeSSTTrialPrimaryResults27主要目的: 评估植入一年后Medtronic P
20、rotecta DR-ICD/ CRT-D 和 VR-ICD不恰当电击率Low Shock Rates in Patients with Dual and Triple Chamber ICDs Using Novel Detection AlgorithmsStudyoverview11. Auricchio 2011 Europace, 2. Heintze 2011 ACC poster, 3. Schloss 2013 HRS presentationPainFreeSSTTrialPrimaryResults28Inappropriate shock free rate at 1 y
21、ear3Enrollment Phase II (n=2536) Primary prevention (n=1826)Secondary prevention (n=710)Required programming PHDFollow up visit every 6moApril2010Enrollment Phase I (n=246)Inappropriate shock free rate at 1 yearDR-ICD and CRT-D (n=2007)VR-ICD (n=757)FU at 1, 3 and 6moSafety and detection performance
22、2FU 1year (n=1308)FU 1year (n=699)Sep2009LBTEUROPACE2013阶段段 I阶段段 II一级终点：无不恰当电击率DR/CRT-D： 一年一年98.2%患者患者无不恰当无不恰当电击率率VR： 一年一年97.6%患者患者无不恰当无不恰当ConfidentialandProprietary;DoNotCopyorDistribute2997.6% (CI: 96.4% - 98.8%)98.2% (C.I. 97.4% -99.0%) SmartShock在确保敏感性的同时显著减少不恰当电击的发生1,21PredictedfromVirtual ICD:
23、 A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies.PresentedatHRS2010(P03-125).2ProtectaClinicalStudy,Medtronicdataonfile.3PooleJE,JohnsonGW,HellkampAS,etal.Prognosticimportanceofdefibrillatorshocksinpatientswithheartfailure.N Engl J Med.September4,2008;359(10):1009-1017.tPoster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.不必要恰当不恰当美敦力减少电击的完整管理方案ATPDuringChargingTM优化的ATP无痛治疗Biv&RVATP Oversensing/Artifact-T波识别-可程控的RV感知环路-导线完整性报警-导线噪声识别智能电击技术SmartShock谢谢！南方医科大学南方医科大学附属南方医院附属南方医院
