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1、室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏ventricular premature beat VPBventricular premature beat VPBventricular premature beat VPBventricular premature beat VPB 心内科心内科 费心学费心学1;.概述概述概述概述室性早搏亦称室性早搏亦称“室性期前收缩室性期前收缩”或或“室性过早搏动室性过早搏动”，简称，简称“室早室早”；指由于心室异位起搏点提早发放或折返使整个心室提前除极的室性搏动。指由于心室异位起搏点提早发放或折返使整个心室提前除极的室性搏动。室性早搏的发生机制尚未完全阐明，目前通常
2、用异位起搏点的自律性增高和室性早搏的发生机制尚未完全阐明，目前通常用异位起搏点的自律性增高和折返激动两种理论解释。折返激动两种理论解释。2心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征1.1.提前出现的宽大畸形提前出现的宽大畸形QRSQRS波群，时限波群，时限0.12s0.12s，其前无相关，其前无相关P P波；波；2.2.大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个室性早搏，其联律间期的差值不超大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个室性早搏，其联律间期的差值不超过过0.08s0.08s；3.3.在规则的窦性节律下，代偿间歇绝大多数呈完全性。如果室早侵入窦房结使之重建周在规则的窦性节律下，代偿
3、间歇绝大多数呈完全性。如果室早侵入窦房结使之重建周期，则代偿间歇也可以不完全；期，则代偿间歇也可以不完全；4.ST-T4.ST-T呈继发性改变，即室早的呈继发性改变，即室早的T T波与室早的波与室早的QRSQRS波群主波方向相反，其波群主波方向相反，其STST段亦有改变。段亦有改变。3心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征的解释提早出现的畸形提早出现的畸形提早出现的畸形提早出现的畸形QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波波波波室室性性异异位位起起搏搏点点在在心心室室内内的的扩扩布布并并非非通通过过正正常常的的心心脏脏传传导导组组织织，而而是是通通过过一一般般心心肌肌从从
4、一一侧侧心心室室开开始始除除极极，这这种种异异常常传传导导途途径径的的结结果果使使室室早早的的QRSQRS波波群群形形态态不不同同于于正正常常的的QRSQRS波波群群，加加之此除极向量缺少相互抵消的向量，故之此除极向量缺少相互抵消的向量，故QRSQRS波群呈宽大畸形改变；波群呈宽大畸形改变；除极异常的结果还引起继发性复极改变，使除极异常的结果还引起继发性复极改变，使T T波与波与QRSQRS波主波方向相反，波主波方向相反，STST段亦有改变；段亦有改变；室室早早QRSQRS波波群群畸畸形形的的的的程程度度与与室室性性异异位位起起搏搏点点的的位位置置有有关关：起起搏搏点点位位置置越越低低，畸畸形
5、形越越明明显显；起起源源于于室室间间隔隔顶顶部部的的高高位位室室早早因因畸畸形形较较小小，故故QRSQRS波波群群可可不不宽宽而而近近似似于于正正常常的的QRSQRS波波群群；如如果果原原先先存存在在束束支支阻阻滞滞，则则起起源源于于组组织织侧侧之之下下的的早早搏搏，一一旦旦发发生生较较迟迟，可可以以使使室室早早图图形形变变窄窄而趋于正常。而趋于正常。 4心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征的解释联律间期（联律间期（联律间期（联律间期（1 1 1 1）室室早早与与其其前前主主导导心心搏搏的的时时距距称称为为联联律律间间期期，用用室室早早的的QRSQRS波波群群至至其其前前
6、主主导导心心搏搏的的QRSQRS波波群群的的时距（时距（RRRR间期）来表示。间期）来表示。同同一一起起搏搏点点产产生生的的室室早早可可不不受受基基本本心心律律的的影影响响而而有有固固定定的的联联律律间间期期，这这是是折折返返机机制制的的证证据据。当当室室早早系系发发生生于于同同一一异异位位起起搏搏点点时时，其其联联律律间间期期一一般般是是固固定定的的，变变化化小小于于0.08s,0.08s,室室早早的的联联律间期一般在律间期一般在0.45-0.56s0.45-0.56s之间。之间。多多形形性性室室早早来来自自同同一一起起搏搏点点因因而而有有固固定定和和相相同同的的联联律律间间期期；多多源源性
7、性室室早早来来自自不不同同的的起起搏搏点点，其联律间期也不同，但同一形态室早的联律间期仍然相同并固定。其联律间期也不同，但同一形态室早的联律间期仍然相同并固定。在在单单源源性性室室早早中中 ，有有时时早早搏搏的的联联律律间间期期可可以以发发生生改改变变，除除偶偶发发的的室室性性并并行行心心律律外外，其其他他可可能的机制和因素如下：能的机制和因素如下：5心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征的解释联律间期（联律间期（联律间期（联律间期（2 2 2 2） （1 1）前心律周期长度的变化：前心律周期长度是指早搏联律间期前面的心搏周期长度（）前心律周期长度的变化：前心律周期长度是指
8、早搏联律间期前面的心搏周期长度（RRRR周周期）。每个室早的联律间期与前面的期）。每个室早的联律间期与前面的RRRR间期有很明确的关系。较长的联律间期前面都有较间期有很明确的关系。较长的联律间期前面都有较长的长的RRRR间期，而较短的联律间期前面的间期，而较短的联律间期前面的RRRR间期也较短。这可能是因为在异位起搏点和异位间期也较短。这可能是因为在异位起搏点和异位起搏点心室联接处发生了传出延缓或阻滞。该异室联接处的不应期会因前一个心搏周起搏点心室联接处发生了传出延缓或阻滞。该异室联接处的不应期会因前一个心搏周期长度的不同而有所不同：如周期长度愈长，则异室联接处的不应期也愈长，其结果是期长度的
9、不同而有所不同：如周期长度愈长，则异室联接处的不应期也愈长，其结果是延迟异位起搏点经异室联接处的时间而使得联律间期增长。反之，较短的周期，联律间延迟异位起搏点经异室联接处的时间而使得联律间期增长。反之，较短的周期，联律间期恰有相反的结果。期恰有相反的结果。6心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征的解释联律间期（联律间期（联律间期（联律间期（3 3 3 3）（2 2）联联律律类类型型的的改改变变：当当室室早早的的联联律律类类型型发发生生改改变变时时，他他的的联联律律间间期期也也会会发发生生改改变变，例例如如由由二二联联律律向向三三联联律律转转变变时时，其其联联律律间间期期也也
10、会会发发生生改改变变。反反之之，由由三三联联律律向向二二联联律律转转变变时时，联联律律间间期期也也会会发发生生改改变变。同同样样，当当隐隐匿匿性性早早搏搏的的联联律律类类型型发发生生改改变变时时，其其联联律律间间期期也也会会有所改变。有所改变。（3 3）文文氏氏型型传传出出阻阻滞滞：指指频频发发性性室室早早二二联联律律时时，由由于于逆逆向向性性隐隐匿匿传传导导，其其联联律律间间期期呈呈文文式式周周期性改变，心电图表现为联律间期逐渐递增，继以室早消失，并周而复始出现。期性改变，心电图表现为联律间期逐渐递增，继以室早消失，并周而复始出现。7心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征
11、的解释代偿间歇代偿间歇代偿间歇代偿间歇 在在规规则则的的节节律律下下，室室早早的的代代偿偿间间歇歇大大多多数数呈呈完完全全性性，这这是是因因为为在在大大多多数数情情况况下下，室室早早逆逆传传到到交交界界区区时时常常常常受受阻阻，有有时时虽虽然然也也可可逆逆传传入入心心房房引引起起逆逆行行P P波波，但但常常在在窦窦房房连连接接处处受受到到干干扰扰而而不不能能侵侵入入窦窦房房结结使使其其发发生生节节律律重重整整，所所以以代代偿偿间间歇歇是是完完全全的的。如室早侵入窦房结使之重建周期，代偿间歇可以不完全。如室早侵入窦房结使之重建周期，代偿间歇可以不完全。8心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征
12、的解释心电图特征的解释室早室早室早室早QRSQRSQRSQRS波群与其前后波群与其前后波群与其前后波群与其前后P P P P波的关系（波的关系（波的关系（波的关系（1 1 1 1） 室早室早QRSQRS波群前后有时可以见到窦性波群前后有时可以见到窦性P P波，或室早波，或室早QRSQRS波群后可见逆行波群后可见逆行P P波。波。 （1 1）窦窦性性P P波波：根根据据室室早早所所出出现现的的时时相相不不同同，室室早早QRSQRS波波群群前前后后可可见见如如期期出出现现的的窦窦性性P P波波，虽虽然然两两者者无无关关，但但可可使使图图形形复复杂杂化化，如如不不仔仔细细分分析析，常常可可造造成成错
13、错误误诊诊断断。例例如如室室早早出出现现在在舒舒张张早早期期时时，窦窦性性P P波波可可在在室室早早QRSQRS波波群群之之后后清清晰晰可可见见，实实际际上上是是室室早早与与窦窦性性P P波波在在交交界界区区内内发发生生了了一一系系列列完完全全性性房房室室干干扰扰所所致致；插插入入性性室室早早QRSQRS波波群群后后可可见见窦窦性性P P波波，但但多多有有隐隐匿匿性性传传导导所所致致的的PRPR间间期期延延长长；舒舒张张中中期期室室早早QRSQRS波波群群前前后后不不见见窦窦性性P P波波 ，实实际际上上是是室室早早QRSQRS波波群群与与窦窦性性P P波波重重叠叠，可可使使QRSQRS形形态
14、态略略有有改改变变；舒舒张张晚晚期期室室早早的的QRSQRS波波群群前前可可见见窦窦性性P P波波，但但PRPR间间期期0.12s0.12s，说说明明两两者者无无关关，室室早早所所形形成成的的室室性性融融合合波波之之前前也也可可见见窦窦性性P P波波，但但PRPR间间期期窦窦性性PRPR间间期期，两两者者 之之差差不超过不超过0.06s0.06s，且，且RRRR间隔与附近的间隔与附近的RRRR间隔大致相等。间隔大致相等。9心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征的解释心电图特征的解释室早室早室早室早QRSQRSQRSQRS波群与其前后波群与其前后波群与其前后波群与其前后P P P P波的关系
15、（波的关系（波的关系（波的关系（2 2 2 2）(2)(2)逆逆行行P P波波：在在窦窦性性心心动动过过缓缓及及室室早早联联律律间间期期较较短短时时，室室早早的的异异位位激激动动偶偶尔尔逆逆传传心心房房并并使使其其除除极极，可可产产生生一一个个逆逆行行P P波波。心心电电图图表表现现为为宽宽大大畸畸形形QRSQRS波波群群之之后后出出现现一一逆逆行行P P波波，RPRP间间期期0.20s0.20s，有有时时埋埋在在室室早早的的QRS-TQRS-T中中。室室早早逆逆传传心心房房若若未未侵侵入入窦窦房房结结，未未使使窦窦房房结结发发生生节节律律重重整整，则则代代偿偿间间歇歇仍仍可可完完全全；如如室
16、室早早的的异异位位激激动动逆逆传传心心房房侵侵入入窦窦房房结结并并使使之之重重建建周周期期，则则可可出出现现不不完完全全代代偿偿间间歇歇10心电图特征解释心电图特征解释心电图特征解释心电图特征解释二联律法则（二联律法则（二联律法则（二联律法则（1 1 1 1）指指某某些些类类型型的的室室早早多多在在较较长长的的心心动动周周期期后后出出现现，无无论论其其基基本本节节律律规规则则与与否否，一一旦旦室室早早出出现现，则则早早搏搏后后较较长长的的代代偿偿间间期期（长长的的RRRR间间期期）可可促促使使发发生生另另一一个个室室早早。如如此此反反复复，可可使使室室早早常常能能自自身身持持续续下下去去形形成
17、成联联律律间间期期固固定定的的室室早早二二联联律律。凡凡有有可可能能发发生生较较长长心心动动周周期期的的心心律律变变化化，都都有有可可能能出出现现上上述述现现象象。例例如如房房颤颤时时长长周周期期之之后后发发生生的的室室早早二二联联律律、二二度度窦窦房房传传导导阻阻滞滞的的长长间间期期之之后后发发生生的的室室早早二二联联律律、房房室室传传导导阻阻滞滞的的长长周周期期后后发发生生的的室室早早二二联联律律等等。二二联联律律法法则则的的电电生生理理机机制制可可应应用用4 4相相阻阻滞滞概概念念来来解解释释。浦浦肯肯野野 纤纤维维的的某某些些部部分分有有自自发发的的舒舒张张期期除除极极，在在较较长长的
18、的周周期期后后，膜膜电电位位降降低低到到不不能能产产生生传传导导的的临临界界点点，而而出出现现单单向向阻阻滞滞及及传传导导延延缓，形成室内折返环由于阻滞部位固定，一旦开始，可使室早二联律趋于持续不断地存在。缓，形成室内折返环由于阻滞部位固定，一旦开始，可使室早二联律趋于持续不断地存在。11心电图特征解释心电图特征解释心电图特征解释心电图特征解释二联律法则（二联律法则（二联律法则（二联律法则（2 2 2 2）应当指出，并非所有的室早都遵守二联律法则。其中遵守二联律法则的室早称应当指出，并非所有的室早都遵守二联律法则。其中遵守二联律法则的室早称“继发性早搏继发性早搏”，不遵守二联律法则的室早称为，
19、不遵守二联律法则的室早称为“原发性早搏原发性早搏”。一般讲，原发性。一般讲，原发性早搏通常是不规则地单独出现，并因此引发出继发性早搏而形成二联律。原发性早搏通常是不规则地单独出现，并因此引发出继发性早搏而形成二联律。原发性早搏通常以隐匿性二联律或三联律形式出现。继发性早搏很少单独引发出二联律早搏通常以隐匿性二联律或三联律形式出现。继发性早搏很少单独引发出二联律或无规则的单独出现，它们通常都在原发性早搏后产生二联律或无规则的单独出现，它们通常都在原发性早搏后产生二联律12室性早搏分类室性早搏分类室性早搏分类室性早搏分类按室早的形态分类（按室早的形态分类（按室早的形态分类（按室早的形态分类（1 1
20、 1 1）（1 1）单单源源性性室室早早：指指起起源源于于同同一一异异位位起起搏搏点点的的室室早早，是是最最常常见见的的一一种种早早搏搏。心心电电图图表表现现为为早早搏搏的的形形态态彼彼此此相相同同。单单源源性性室室早早中中以以联联律律间间期期固固定定型型最最为为常常见见，说说明明早早搏搏是是由由前前一一激激动动折返所致，其折返途径、终点和或速度固定，又称为折返所致，其折返途径、终点和或速度固定，又称为“折返性室早折返性室早”。（2 2）多多源源性性室室早早：指指在在同同一一导导联联中中出出现现两两种种以以上上不不同同形形态态的的室室早早，且且联联律律间间期期又又不不相相同同者者。如如早早搏搏
21、的的QRSQRS波波群群为为两两种种固固定定不不变变的的形形态态，各各自自有有其其固固定定的的联联律律间间期期，又又称称为为“双双源源性性室室早早”。多源性室早常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒等病人。多源性室早常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒等病人。（5 5）特特矮矮型型室室早早：亦亦称称“低低电电压压型型室室早早”。在在所所有有导导联联的的室室早早中中，其其QRSQRS波波幅幅1.0mV1.0mV者者，称为特矮型室早，多提示为病理性室早。称为特矮型室早，多提示为病理性室早。13室性早搏分类室性早搏分类室性早搏分类室性早搏分类按室早的形态分类（按室早的形态分类（按室早的形态分类
22、（按室早的形态分类（2 2 2 2）（3 3）多多形形性性室室早早：指指同同一一导导联联中中联联律律间间期期相相等等但但QRSQRS波波群群形形态态不不一一的的室室早早。其其产产生生机机理理尚尚未未完完全全阐阐明明，可可能能由由于于以以下下几几种种情情况况：折折返返时时间间相相同同的的多多源源性性室室早早；单单源源性性室室早早伴伴室室内内差差异异性性传传导导；单单源源性性舒舒张张晚晚期期室室早早伴伴不不同同程程度度的的心心室室融融合合；室室早早逆逆传传至至房房室室结结后后，在在通通过过另另一一途途径径下下传传心心室室时时发发生生了了室室内内差差异异性性传传导导。多多形形性性室室早早常常见见于于
23、洋洋地地黄黄中中毒毒和和器器质质性性心心脏脏病病病人，其临床意义与多源性室早相似。病人，其临床意义与多源性室早相似。（4 4）特特宽宽型型室室早早：当当室室早早的的QRSQRS时时限限0.16s0.16s时时称称为为特特宽宽型型室室早早。多多反反映映心心脏脏有有严严重重的的器器质质性性疾疾病病，多多属属病病理理性性室室早早。特特宽宽型型室室早早的的窦窦性性QRSQRS波波群群时时间间可可以以增增宽宽（属属于于心心室室内内传传导导阻阻滞滞、完完全全或或不不完完全全性性束束支支阻阻滞滞），也也可可无无明明显显增增宽宽（常常伴伴有有不不完完全全性性束束支支阻阻滞滞或或心心室室肥肥大大等等其其他他心电
24、图异常），其中心电图异常），其中QRSQRS波群增宽者预后严重。波群增宽者预后严重。14室早的分类室早的分类室早的分类室早的分类按联律间期分类（按联律间期分类（按联律间期分类（按联律间期分类（1 1 1 1）（1 1）特特早早型型室室早早：联联律律间间期期0.40s0.40s的的室室早早，其其中中包包括括RonTRonT型型室室早早。个个别别特特早早型型室室早早的的联联律律间间期期可可缩缩短短至至0.26s0.26s，室室早早出出现现在在收收缩缩期期的的STST段段上上，其其产产生生原原理理不不明明。特特早早型型室室早早可可合合并并频频率率依依赖赖性性室室内内差差异异传传导导，此此系系特特早早
25、型型室室早早落落在在心心室室肌肌前前一一个个激激动动的的相相对对不不应应期期所所至。至。（2 2） RonTRonT型型室室早早：该该种种室室早早的的联联律律间间期期短短，发发生生较较早早，多多属属于于特特早早型型室室早早。当当室室早早出出现现在在前前一一心心动动周周期期的的T T波波之之上上，即即落落在在T T波波顶顶峰峰之之前前30ms30ms处处时时，称称为为RonTRonT现现象象，此此种种室室早早称称为为“RonTRonT型型室室早早”。由由于于T T波波顶顶峰峰之之前前30ms30ms处处于于心心室室易易损损期期，因因此此RonTRonT型型室室早早被被认认为为是是一一种种危危险险
26、信信号号，特特别别是是在在急急性性心心肌肌梗梗死死之之后后，如如同同时时室室早早呈呈频频发发性性、连连续续成成对对出出现现、或或多（源性、或伴有多（源性、或伴有QTQT间期延长者，间期延长者， RonTRonT现象易诱发室速或室颤。现象易诱发室速或室颤。15室早的分类室早的分类室早的分类室早的分类按联律间期分类（按联律间期分类（按联律间期分类（按联律间期分类（2 2 2 2）但但是是后后来来发发现现普普通通人人群群也也可可出出现现这这类类警警戒戒性性心心律律失失常常，且且长长期期随随访访并并不不能能证证实实有有发发生生猝猝死死的的高高度度危危险险性性，这这是是因因为为LownLown分分级级的
27、的主主要要依依据据为为CCUCCU中中急急性性心心肌肌梗梗死死和和严严重重不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛病病人人的的心心电电监监护护资资料料，而而在在普普通通人人群群和和非非急急性性心心肌肌缺缺血血发发作作时时的的情情况况则则很很不不同同，这这说说明明将将LownLown分级作为室性心律失常判断预后和决定治疗的指南是可以商榷的。分级作为室性心律失常判断预后和决定治疗的指南是可以商榷的。临临床床上上将将RonTRonT现现象象分分两两型型：A A型型：QTQT间间期期正正常常时时的的RonTRonT现现象象，临临床床少少见见；B B型型： QTQT间间期期延延长长基基础础上上的的RonTRonT现
28、现象象，其其发发生生是是由由于于某某些些不不正正常常的的临临床床情情况况，如如心心肌肌缺缺血血、高高度度房房室室阻阻滞滞中中的的心心动动过过缓缓、普普鲁鲁卡卡因因酰酰胺胺、奎奎尼尼丁丁、胺胺碘碘酮酮等等药药物物应应用用、低低血血钾钾、过过低低温温、颅颅内内损损害害，使使心心肌肌复复极极延延长长，超超过过了了联联律律间间期期，这这时时的的早早搏搏易易引引起起多多个个折折返返环环而而出出现现反反复复搏搏动动、短短阵阵室室速，甚至室扑、室颤。速，甚至室扑、室颤。16室早的分类室早的分类室早的分类室早的分类按联律间期分类（按联律间期分类（按联律间期分类（按联律间期分类（3 3 3 3）（3 3）舒舒张
29、张晚晚期期性性室室早早：指指发发生生在在前前一一心心动动周周期期的的舒舒张张晚晚期期的的室室早早。心心电电图图特特点点：室室早早的的联联律律间间期期相相对对较较长长；宽宽大大畸畸形形的的QRSQRS波波群群之之前前可可见见窦窦性性P P波波，但但PRPR间间期期较较正正常常下下传传者者为为短短，说说明明两两者者无无关关；有有时时可可与与窦窦性性激激动动在在室室内内发发生生干干扰扰而而形形成成室室性性融融合合波波，其其形形态态介介于于室室早早与与窦窦性性QRSQRS之之间间；当当窦窦性性心心律律伴伴有有束束支支阻阻滞滞时时，来来自自阻阻滞滞侧侧的的舒舒张张晚晚期期室室早早可可以以激激动动阻阻滞滞
30、侧侧心心室室，而而窦窦性性激激动动则则沿沿着着传传导导正正常常的的束束支支去去激激动动另另一一侧侧心心室室，结结果果使使融融合合波波的的形形态态接接近近于于正正常常窦窦性性QRSQRS波波群群的的形形态态，此此称称为为早早搏搏形形态态正正常常化化；因因舒舒张张晚晚期期室室早早可可落落于于后后一一个个窦窦性性心心搏搏的的P P波波之之上上，或或在在窦窦性性P P波波出出现现后后立立即即出出现现室室早早，此此又又称称为为RonPRonP现现象象，常常发发生生于于急急性性心心肌肌梗梗死死时时，易易引引起起室室速速，其其确确切切机机制制尚尚未未完完全全阐阐明明。225225例例AMIAMI病病人人连连
31、续续48h48h的的心心电电监监测测记记录录，有有4949例例212212阵阵室室速速发发生生，其其中中由由RonTRonT和和RonPRonP所所促促发发者者分分别别为为4242阵阵和和9393阵阵，发发生生率率分分别别为为2020和和4444，故认为，故认为RonPRonP更易于引起室速。更易于引起室速。17室早的分类室早的分类室早的分类室早的分类按早搏发生的多少分类（按早搏发生的多少分类（按早搏发生的多少分类（按早搏发生的多少分类（1 1 1 1）（1 1）偶发性室早：早搏的发生每分钟）偶发性室早：早搏的发生每分钟5 5次；次；（2 2）频发性室早：早搏的发生每分钟）频发性室早：早搏的发
32、生每分钟5 5次；次；（3 3）室室早早二二联联律律：亦亦称称“交交替替性性室室早早”。指指室室早早与与窦窦性性心心搏搏交交替替出出现现是是一一种种有有规规律律的的频频发发性性室室早早，也也是是室室性性二二联联律律的的常常见见表表现现形形式式。心心电电图图特特征征：每每一一个个窦窦性性心心搏搏之之后后提提前前出出现现宽宽大大畸畸形形的的QRSQRS波波群群，其其前前无无相相关关P P波波，如如此此连连续续出出现现三三组组以以上上；多多数数早早搏搏T T波波的的方方向向与与QRSQRS主主波波方方向向相相反反；长长的的RRRR间间期期可可超超过过两两个个短短的的RRRR间间期期之之和和。交交替替
33、性性室室早早一旦形成，则有持续存在的倾向。一旦形成，则有持续存在的倾向。18室早的分类室早的分类室早的分类室早的分类按早搏发生的多少分类（按早搏发生的多少分类（按早搏发生的多少分类（按早搏发生的多少分类（2 2 2 2）（4 4）室室早早三三联联律律：指指每每个个基基本本心心搏搏后后出出现现一一对对室室早早，或或每每两两个个基基本本心心搏搏后后出出现现一一个个室室早早，且且连连续续出出现现三三组组以以上上者者。前前者者称称为为真真正正的的三三联联律律，后后者者称称为为假假三三联联律律。真真正正的的三三联联律律表表明明室室内内异异位位起起搏搏点点的的自自律律性性提提高高，容容易易发发展展为为室室
34、速速真真正正的的三三联联律律应应与与插插入入性性室室早早后后下下传传的的窦窦性性心心搏搏伴伴频频率率依依赖赖性性室室内内差差传传相相鉴鉴别别，因因为为两两者者都都是是以以成成对对的的畸畸形形QRSQRS波波群群形形式式出出现现。鉴鉴别别的要点是后者在两个畸形的的要点是后者在两个畸形的QRSQRS波群之间有相关的窦性波群之间有相关的窦性P P波。波。（5 5）室室早早四四联联律律：指指每每隔隔三三个个基基本本心心搏搏之之后后提提早早出出现现一一次次室室早早或或每每隔隔两两个个基基本本心心搏搏出出现现成成对室早所构成的联律，且连续出现三对以上者。对室早所构成的联律，且连续出现三对以上者。19室早的
35、分类室早的分类室早的分类室早的分类插入性早搏插入性早搏插入性早搏插入性早搏指指提提前前出出现现的的宽宽大大畸畸形形的的QRS-波波群群插插入入到到一一个个窦窦性性周周期期之之中中，而而其其后后无无代代偿偿间间期期。插插入入性性室室早早之之后后的的窦窦性性PR间间期期可可正正常常或或延延长长。如如伴伴有有干干扰扰性性PR间间期期延延长长者者，则则插插入入性性室室早早前前后后的的两两个个窦窦性性RR间间期期比比一一个个基基本本窦窦律律周周期期略略长长，延延长长部部分分恰恰好好等等于于窦窦性性PR间间期期延延长长了了的的部部分分。窦窦性性心心动动过过缓缓或或舒舒张张早早期期性性室室早早容容易易表表现
36、现为为插插入入性性。插插入入性性室室早早由由于于其其后后无无代代偿偿间间期期，故故常常对对紧紧随随其其后后的的窦窦性性激激动动产产生生干干扰扰。若若室室早早出出现现较较晚晚，下下一一个个窦窦性性心心搏搏落落入入室室早早逆逆传传所所致致的的交交界界区区相相对对不不应应期期中中，则则下下一一个个窦窦性性PR间间期期延延长长。若若在在插插入入性性室室早早后后，心心室室肌肌仍仍处处于于相相对对不不应应期期时时，紧紧随随室室早早之之后后的的窦窦性性激激动动在在心心室室肌肌内内发发生生干干扰扰，则则可可使使窦窦性性下下传传的的QRS波波群群发发生生频频率率依赖性室内差传。依赖性室内差传。20室早的分类室早
37、的分类室早的分类室早的分类成对性室早成对性室早成对性室早成对性室早当当窦窦性性搏搏动动后后连连续续出出现现两两个个室室早早时时，称称为为成成对对性性室室早早。成成对对性性室室早早可可以以偶偶尔尔出出现现，也也可可频频繁繁或或联联律律出出现现。若若每每一一窦窦性性搏搏动动与与成成对对性性室室早早连连续续发发生生三三次次或或三三次次以以上上，即即为为真真正正的的室室早早三三联联律律。同同理理，每每隔隔两两个个基基本本心心搏搏出出现现成成对对性性室室早早所所构构成成的的联联律律也也可可称称为为四四联联律律。成成对对性性室室早早多多见见于于病病理理性性室室早早，其其发发生生机机制制多多由由心心室室内内
38、微微折折返返所所引引起起。频频发发的的成成对对性性室室早早的的出出现现往往往往预预示示着着同同源源性性室室速速即即将将出出现现，是是诱诱发发室室速速的的重重要要因因素素之之一一。它它比比早早搏搏指指数数和和提提前前指指数数来来预预测测室室速速更更为为敏敏感感。成成对对性性室室早早须须与与插插入入性性室室早早伴伴其其后后窦窦性性激激动动呈呈室室内内差差传传相相鉴鉴别别，后后者者是是因因为为窦窦性性激激动动传传入入心心室室时时心心室室尚尚处处于于相相对对不不应应期期，使使这这次次窦窦性性激激动动的的QRSQRS波波群群发发生生改改变变，因因而而心心电电图图上上亦亦表表现现为为连连续续出出现现两两次
39、次宽宽大大畸畸形形的的QRSQRS波波群群，易易误误诊诊。鉴鉴别别要要点点：成成对对性性室室早早之之间间无无窦窦性性P P波波，而而插插入入性性室室早早第第二二个个变变形形的的QRSQRS波波群群之之前前有有窦窦性性P P波波（常常隐隐伏伏在在前前一一T T波波内内），其其PRPR间间期期正正常常或或延延长长，在在两两个个变变形形的的QRSQRS波群前后的窦性波群前后的窦性PPPP间隔，等于两个正常的窦性间隔，等于两个正常的窦性PPPP间期之和。间期之和。21室早的分类室早的分类室早的分类室早的分类隐匿性室早隐匿性室早隐匿性室早隐匿性室早当当呈呈联联律律的的室室早早合合并并传传出出阻阻滞滞时时
40、，可可使使部部分分室室早早不不显显现现，这这种种被被掩掩盖盖的的未未能能显显现现的的室室早早称称隐隐匿匿性性室室早早。可可出出现现下下列列心心电电图图改改变变：隐隐匿匿性性室室早早二二联联律律：当当二二联联律律伴伴有有隐隐匿匿性性室室早早时时，窦窦性性激激动动便便代代替替了了未未能能显显现现的的室室早早，故故两两个个室室早早之之间间的的窦窦性性搏搏动动数数目目必必然然为为奇奇数数（2n2n1 1），说说明明此此时时二二联联律律未未中中断断，而而是是以以隐隐匿匿的的形形式式存存在在，此此称称为为隐隐匿匿性性室室早早二二联联律律。心心电电图图表表现现为为室室早早的的联联律律间间期期固固定定；两两个
41、个室室性性QRSQRS波波群群之之间间的的窦窦性性波波动动数数目目为为1 1、3 3、5 5、7 7等等；心心电电图图需需做做连连续续较较长长的的描描记记方方能能确确立立。隐隐匿匿性性室室早早二二联联律律实实质质上上是是一一种种持持久久的的、连连续续的的联联律律间间期期固固定定的的室室性性二二联联律律，并并有有间间歇歇性性、不不定定比比例例的的传传出出阻阻滞滞。隐隐匿匿性性室室早早三三联联律律：当当三三联联律律合合并并隐隐匿匿性性室室早早时时，两两个个室室早早之之间间的的窦窦性性搏搏动动数数目目将将呈呈3n3n2 2，说说明明三三联联律律是是以以隐隐匿匿的的形形式式存存在在，此此称称为为隐隐匿
42、匿性性室室早早三三联联律律。心心电电图图表表现现为为室室早早的的联联律律间间期期固固定定；两两个个室室性性QRSQRS波波群群之之间间的的窦窦性性搏动数目为搏动数目为2 2、5 5、8 8等；须长时间描记。等；须长时间描记。22室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义室早的室早的室早的室早的LownLownLownLown分级分级分级分级分级分级心电图特征心电图特征0 0级级无室性早搏无室性早搏1 1级级偶发的、单个的室早，偶发的、单个的室早，3030次次h h2 2级级频发的、单个的室早，频发的、单个的室早，3030次次h h3 3级级频发、多形性室早频发、多形性室早4A4A
43、级级连续的，成对的室早连续的，成对的室早4B4B级级3 3次连续的室早次连续的室早5 5级级RonTRonT 室早的级别越高，猝死的危险性越大室早的级别越高，猝死的危险性越大23室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义室早指数室早指数室早指数室早指数亦亦称称“QRQRQTQT比比值值”。如如室室早早的的QRSQRS波波起起点点至至居居前前的的正正常常QRSQRS波波起起点点的的时时距距（QRQR即即联联律律间间期期）小小于于正正常常QRSQRS波波的的QTQT间间期期，则则该该比比值值小小于于1 1，此此时时室室早早有有可可能能落落在在居居前前T T波波上上，出出现现RonTR
44、onT现现象象。室室早早指指数数为为0.600.850.600.85时时，室室早早落落在在易易损损期期而而诱诱发发室室颤颤的的危危险险性性最最大大。这这种种室室早早被被认认为为是高危室早或恶性室早是高危室早或恶性室早24室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义易损指数易损指数易损指数易损指数 判定室早性质和预后的指标。可通过如下公式计算：判定室早性质和预后的指标。可通过如下公式计算：易损指数基础易损指数基础QTQT间期间期前一心动周期（前一心动周期（RRRR）联律间期（）联律间期（RRRR）。）。若易损指数为若易损指数为1.11.4,1.11.4,易促发室速，超过易促发室速，超
45、过1.41.4者易促发室颤。者易促发室颤。由由HanHan提出的这一指标，有助于提出的这一指标，有助于QTQT间期延长时并发室速室颤的临床估计。间期延长时并发室速室颤的临床估计。25无心肌损害时室早的心电图特征无心肌损害时室早的心电图特征无心肌损害时室早的心电图特征无心肌损害时室早的心电图特征Schamroth提出26室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义功能性与器质性室早的鉴别（功能性与器质性室早的鉴别（功能性与器质性室早的鉴别（功能性与器质性室早的鉴别（1 1 1 1）（1 1）QRSQRS波波群群时时间间：室室早早的的QRSQRS波波群群时时间间取取决决于于心心室室异异
46、位位起起搏搏点点的的位位置置。如如起起搏搏点点接接近近浦浦肯肯野野纤纤维维的的末末端端，QRSQRS波波群群畸畸形形最最明明显显、时时间间最最长长。若若心心肌肌本本身身无无病病变变，则则不不论论心心室室异异位位起起搏搏点点在在心心室室何何处处，QRSQRS波波群群时时间间均均不不会会超超过过0.16s0.16s。更更宽宽大大的的QRSQRS波波群群常常提提示示心心肌肌严严重重受受累累，如如弥弥漫漫性性心心室室纤纤维维化化等等，故故这这样样的的室室早早是是器器质质性性的的。如如果果室室早早QRSQRS波波群群形形态态接接近近正正常常，呈呈窄窄形形，提提示示起起搏搏点点在在心心室室传传导导系系统统
47、的的高高位位，如如位位于于接接近近希希式式束束的的分分差差部部，可可在在右右束束支支或或左左束束支支及及其分支的起始部。这种窄形室早多见于年轻人和无器质性心脏病者。其分支的起始部。这种窄形室早多见于年轻人和无器质性心脏病者。（2 2）QRSQRS波波群群形形态态：异异位位起起搏搏点点位位于于右右室室前前壁壁（或或室室间间隔隔前前缘缘）和和心心底底部部的的室室早早，多多属属功功能能性性。前前者者呈呈左左束束支支传传导导阻阻滞滞图图形形，但但QRSQRS平平均均电电轴轴右右偏偏（60600 01201200 0），其其机机制制可可能能是是心脏收缩牵拉前乳头肌；后者自心脏收缩牵拉前乳头肌；后者自V
48、V1 1至至V V6 6导联均呈高大而直立的导联均呈高大而直立的R R波，类似于预激综合症。波，类似于预激综合症。27室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义功能性与器质性室早的鉴别（功能性与器质性室早的鉴别（功能性与器质性室早的鉴别（功能性与器质性室早的鉴别（2 2 2 2）心电图特点心电图特点功能性室早功能性室早器质性室早器质性室早QRSQRS振幅振幅20mm20mm10mm10mmQRSQRS时间时间0.14S0.14S0.14S0.14S粗钝切迹粗钝切迹无无常见常见STST段等电位线段等电位线STST段起始部无等电位线段起始部无等电位线有有T T波波不对称，与不对称，与
49、QRSQRS反向反向对称、高尖、与对称、高尖、与QRSQRS同向同向(3)QRS(3)QRS波群形态结合波群形态结合ST-TST-T改变：即改变：即SchamrothSchamroth功能性和器质性室早比较法。功能性和器质性室早比较法。28室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义与器质性室早的鉴别（与器质性室早的鉴别（与器质性室早的鉴别（与器质性室早的鉴别（3 3 3 3）（4 4）进进行行运运动动负负荷荷试试验验时时，一一般般认认为为休休息息时时有有室室早早，运运动动时时消消失失为为功功能能性性；运运动动时时出出现现且且为为频频发发，则则器器质质性性的的可可能能性性大大。但但
50、运运动动后后室室早早减减少少不不能能除除外外器器质质性性病病变变的的存存在在，因因为为超超速速抑抑制制可可使使任任何何原原因因的的室室早早减减少少。此此外外，自自主主神神经经的的刺刺激激也也影影响响心心室室率率，可可以以增增加加或或减减少少室早的发生。室早的发生。（5 5）其其他他：单单纯纯根根据据室室早早的的频频度度，不不能能肯肯定定为为功功能能性性或或器器质质性性。但但若若室室早早为为连连发发，如如呈呈二二联联律律、三三联联律律、甚甚至至间间断断呈呈现现短短阵阵室室速速，多多较较为为严严重重；同同样样，如如室室早早呈呈多多源源性性或或多多形形性性，及及合合并并有有房房性性或或交交界界性性早
51、早搏搏，可可能能反反映映心心室室或或传传导导系系统统有有广广泛泛损损害害，亦亦是是器器质质性性室室早早的的征征象。象。29室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义室早的临床意义对室早的评价和预后的评估对室早的评价和预后的评估对室早的评价和预后的评估对室早的评价和预后的评估室室早早的的临临床床意意义义在在很很大大程程度度上上取取决决于于基基础础心心脏脏的的类类型型和和严严重重程程度度。由由于于室室早早十十分分常常见见，但但用用上上述述方方法法判判定定，有有其其局局限限性性，大大多多数数学学者者主主张张从从多多个个方方面面进进行行综综合合判判断断。病病人人如如无无器器质质性性心心脏脏病病，室室早
52、早不不影影响响其其健健康康和和寿寿命命，不不必必进进行行药药物物治治疗疗。但但病病人人如如有有相相应应的的临临床床症症状状时时，应应做做运运动动试试验验和和长长时时间间的的心心电电图图记记录录，而而在在急急性性心心肌肌梗梗死死、心心肌肌病病、心心肌肌炎炎、风风心心病病、高高血血压压性性心心脏脏病病及及各各种种原原因因造造成成的的心心衰衰等等导导致致的的室室早早，都都会会导导致致严严重重的的后后果果。因因此此对对室室早早的的评评价价和和预预后后的的评评估估，首首先先应应查查清清引引起起室室早早的的原原因因，结结合合临临床床症症状状、体体征征及及辅助检查结果，综合进行判断，才能正确地对室早进行评价和预后的评估。辅助检查结果，综合进行判断，才能正确地对室早进行评价和预后的评估。30谢谢 谢谢31;.
