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1、XXX2019-9认识结核杆菌及结核感染解析结核感染防控的“金字塔”组织管理环境控制个人防护一、结核杆菌及其感染结核杆菌-病原学结核分枝杆菌复合群(结核分枝杆菌86.4%、牛分枝杆菌2.5%、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌、卡耐提分枝杆菌等） 其它的分枝杆菌称非结核分枝杆菌（分 群）(11.1%) 结核杆菌的抵抗力含氯制剂含氯制剂？500-1000mg/L属于高效消毒剂，灭菌效果良好结核杆菌的传播（一）传染源排菌的肺结核/喉结核患者结核杆菌的传播（二）飞沫核研究证实:认为肺结核病人咳嗽、说话、打喷嚏时排出的飞沫核是结核病传播最主要的方式所释放出的微生物的数量和大小所释放出的微生物的数量和大小释放出
2、的微生物的数量讲话：0-200咳嗽：0-3,500打喷嚏：4,500-1,000,000飞沫的大小和速率（空气流速的函数）打喷嚏:3-10 m/s 大小:75%的直径为1 10 m;只有 25% 为飞沫核。直径为直径为1-5微米微米可悬浮在空气可悬浮在空气中中结核菌感染与发病结核杆菌的检测涂片涂片简单快速但阳性率较低、难以区分结核和非结核分枝杆菌培养培养为金标准，但需时较长血清学血清学试验试验检测结核抗原或抗体不太理想结核菌素试验结核菌素试验难以区分是否接种疫苗（PPD）干扰素释放试验干扰素释放试验能较好地为临床服务（T-Spot）荧光荧光PCR检测检测结核分枝杆菌具有较好的敏感性和特异性，可
3、结合传统方法综合分析根据感染部位不同，可取痰、尿、粪、脑脊液、关节液、痰、尿、粪、脑脊液、关节液、胸腔积液、腹腔积液等胸腔积液、腹腔积液等。关于卡介苗（BCG）用于3岁儿童主要预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核不能防止结核杆菌感染，不能影响TB传播其保护效果随时间消逝而减弱，经过10-20年可消失15岁以下：82%15-24岁：67%25-34岁：20%不建议成人接种皮试阴性+接触多耐TB影响结核菌感染的因素（一）1.环境因素环境因素环境密闭狭小空气流通不畅空气中含有传染性结核杆菌空气消毒不够影响结核菌感染的因素（二）2.病人因素病人因素咳嗽进行产生气溶胶的操作咳嗽时未遮挡胸片检查提示有空洞痰涂
4、片检测抗酸杆菌阳性具有呼吸道相关疾病未完成抗结核治疗影响结核菌感染的因素（三）3.医疗因素医疗因素社区内的结核患病率医疗机构的结核患病率结核病人数量医务人员数量感染控制措施二、结核感染防控“金字塔”个人呼吸保护个人呼吸保护（避免吸入飞沫）（避免吸入飞沫）(第三道防线第三道防线)环境控制环境控制(减少环境中飞减少环境中飞沫的浓度沫的浓度)(第二道防线第二道防线)管理控制管理控制(预防飞沫产生预防飞沫产生)(第一道防线第一道防线)（一）管理控制(第一道防线)目的：预防人员结核暴露，通过快速诊断与治疗减少感染的播散通过管理方法（早期诊断、结核病人的及时隔离、及时正确的抗结核治疗）预防飞沫核的产生、从
5、而减少结核播散的危险的方法规范指南预检分诊询问结核病史；查看临床症状和体征；建议有症状者佩戴口罩；将具有免疫抑制的患者隔开安置预预检检分分诊诊呼吸科呼吸科结核科结核科中西医结核科中西医结核科隔离治疗启动隔离条件：启动隔离条件：病人具有结核的症状或体征，或或病人患有传染性结核但未完成抗结核治疗解除解除隔离条件：隔离条件：明确其他诊断且且确认结核不具有传染性，或或病人连续3次痰涂片抗酸杆菌阴性，且且病人经过至少2周的抗结核治疗，且且病人临床症状有所好转隔离要求限制探视者和医务人员出入医务人员进入病房时应至少佩戴N95口罩探视者进入隔离病房时应佩戴医用防护口罩将传染性结核病人与其他病人分开当病人外出
6、检查时，建议病人佩戴外科口罩病人教育-咳嗽礼仪咳嗽方式：转头，用手或其它材料覆盖口鼻病人教育手卫生人员培训新入职人员培训全院培训+重点科室多形式培训内容：培训内容：结核病流行学知识结核病临床症状与体征HIV以及其它免疫抑制病人感染结核后发病危险增加感染控制措施更新情况特殊区域结核传播危险增加实验室安全结核分支杆菌的分离培养和药敏检测均应在生物安全二级或二级以上的实验室进行只允许必要的实验工作人员进入实验室专门通道、专门区域收集痰标本最好使用带有螺旋盖的痰盒肺结核的报告乙类传染病肺结核包括包括涂阳肺结核、涂阴肺结核、菌阴肺结核、未痰检以及结核性胸膜炎初治和复治24小时内报告（二）环境控制（二）环
7、境控制第二道防线在管理控制基础上，减少感染性飞沫核的浓度通过环境控制系统来控制空气流向，从而降低传染性飞沫核往别处扩散的风险医院感染分区1.低危险区低危险区:行政管理区、教学区、生活服务区、图书馆等;2.中危险区中危险区:普通门诊、普遍病房等;3.高危险区高危险区:呼吸科门诊、呼吸科病房;4.极高危险区极高危险区:结核病门诊和病区、特别是耐药结核病病区、感染疾病(科)门诊和病房、特殊检查场所等。区域风险不同，防护措施区域风险不同，防护措施不同不同门诊、病区环境常用的环境控制措施常用的环境控制措施通风（自然和机械）空气消毒:紫外线照射高效过滤装置物理化学消毒自然通风机械通风气流方向：清洁区工作人
8、员区病人区排出空气入口应远离空气出口循环风紫外线空气消毒机杀灭结核杆菌作为通气方法的补充不能替代负压不能替代高效过滤器系统维护职业防护物理化学消毒痰液处理使用专用加盖痰杯，痰液经2000mg/L的含氯消毒液浸泡处理后倒入厕所或放于塑料袋中密封，送焚烧处统一处理（痰杯及消毒液每24小时更换）物表消毒病区所有物品均使用含有效氯2000mg/L消毒液进行消毒（三）个人呼吸保护（三）个人呼吸保护抵御结核杆菌感染的最后一道防线避免吸入飞沫建立在管理控制与环境控制基础上，是前两者的补充遇有以下情形时应使用进入疑似或确诊结核患者的房间时进行诱痰或产生气溶胶的操作时当管理控制措施和环境控制措施难以阻止感染性飞
9、沫核的吸入时医用外科口罩医用外科口罩可以减少来自配戴者的微生物传播（防护的是呼出的飞沫）不能阻止空气中飞沫核的吸入，因此对佩带者无保护医用防护口罩N95：能有效过滤95%FFP3：能过滤98% 0.3微米的微粒N95/ FFP2 FFP3呼吸防护患者：一次性医用外科口罩医务人员、探视者等：N95口罩正确佩戴个人防护用品实验室医用防护口罩手套、防护衣、鞋套、帽子、护目镜等感染风险评估了解社区感染情况医院结核感染情况确定医务人员数量是否存在未被识别的结核病人的情形所需隔离病房数量所需环境控制措施识别重点关注的区域与环节快速识别结核病传播开展周期性的重复评估纠正感染控制方面的不足高风险科室：高风险科
10、室：感染门诊呼吸门诊结核门诊急诊科中西医结合科呼吸科RICU中心ICU结核科纤支镜室实验医学科临床微生物室医务人员筛查与暴露后处置（一）重点科室工作人员的体检（一）重点科室工作人员的体检 每年定期进行胸部CT筛查。CT检查结果提示工作人员疑似感染罹患肺结核者，应赴结核门诊就诊，经结核门诊评估后进行相应的高风险暴露后处理。（二）高风险暴露后处置（二）高风险暴露后处置 经结核门诊评估后，行PPD皮试（或血伽马干扰素释放试验），胸部CT，有痰则痰抗酸菌涂片3次，追踪随访，2月后、半年后、1年后、2年后重复上述检查。必要时痰结核菌培养。医务人员感染结核风险水平美国CDC的风险水平分类医务人员结核感染检测中国结核感染预防控制手册（2013）
