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1、NCCN成人癌痛指南关于滴定的相关解读1 阿片类药物不同给药途径的比较阿片类药物不同给药途径的比较未使用过阿片类药物患者的滴定转换未使用过阿片类药物患者的滴定转换阿片类药物耐受患者的滴定转换阿片类药物耐受患者的滴定转换2 阿片类药物不同给药途径的比较阿片类药物不同给药途径的比较未使用过阿片类药物患者的滴定转换未使用过阿片类药物患者的滴定转换阿片类药物耐受患者的滴定转换阿片类药物耐受患者的滴定转换3 阿片药物不同给药途径的比较阿片药物不同给药途径的比较给药途径给药途径优点优点缺点缺点口服口服使用方便使用方便可以持可以持续释放（如放（如缓、控、控释制制剂）有肝有肝脏首首过效效应, 生物利用度低生物
2、利用度低经皮皮给药避免首避免首过效效应，延，延长作用作用时间，减少用，减少用药次数，可随次数，可随时终止止给药，无，无创，患者，患者依从性好依从性好吸收受皮肤温度影响吸收受皮肤温度影响静脉注射静脉注射起效非常快起效非常快允允许精确地精确地调整整剂量量(PCA）生物利用度高生物利用度高很有侵入性，不良反很有侵入性，不良反应发生生风险高，高，给药复复杂，有，有发生全身感染生全身感染的危的危险，不适用于，不适用于长期治期治疗肌肉、皮下注肌肉、皮下注射射起效快，生物利用度比口服好，低于静起效快，生物利用度比口服好，低于静脉脉给药有侵入性，注射疼痛有侵入性，注射疼痛血血药浓度受注射部位血流速度、度受注射
3、部位血流速度、pH等影响；加速耐等影响；加速耐药，增加成，增加成瘾风险直直肠给药生物利用度比口服高生物利用度比口服高吸收受吸收受肠道状道状态影响，使用不方影响，使用不方便，社会接受程度有限，使用方便，社会接受程度有限，使用方式影响其式影响其结果，果，长期用期用药有有肠道道粘膜粘膜损伤风险舌下舌下给药起效快起效快作用作用时间短，不适用于短，不适用于长期治期治疗4 透皮贴剂是目前广泛应用的无创给药方式透皮贴剂是目前广泛应用的无创给药方式除口服途径给药外，其他除口服途径给药外，其他无创性途径给药无创性途径给药的应用日趋广泛，的应用日趋广泛，如芬太尼透皮贴剂如芬太尼透皮贴剂。若患者有吞咽困难、严重呕吐
4、或胃肠。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，可以首选芬太尼透皮贴剂或其它直肠栓剂等。梗阻，可以首选芬太尼透皮贴剂或其它直肠栓剂等。 麻醉药品和精神药品规范化临床应用和管理麻醉药品和精神药品规范化临床应用和管理卫生部卫生部2007年年8月颁布，为各级卫生行政部门和医疗机构组织的培训教材月颁布，为各级卫生行政部门和医疗机构组织的培训教材编写：中国医院协会药事管理专业委员会编写：中国医院协会药事管理专业委员会 卫生部医院管理研究所药事管理研究部卫生部医院管理研究所药事管理研究部主编：徐建国于世英主编：徐建国于世英5 EAPC2012EAPC2012：患者更偏好使用透皮贴剂镇痛：患者更偏好使用透皮贴
5、剂镇痛透皮芬太尼与其他阿片类药物对于中重度癌痛疗效无区别，然而透皮贴剂对于伴便秘患者有优势，且患者更偏好透皮给药且患者更偏好透皮给药。6 NCCN2012NCCN2012NCCN2012NCCN2012成人癌痛指南关于镇痛给药方式的成人癌痛指南关于镇痛给药方式的成人癌痛指南关于镇痛给药方式的成人癌痛指南关于镇痛给药方式的建议建议建议建议一般而言，阿片类药物以口服给药途径最常见；然而，有指征时，为使患者然而，有指征时，为使患者感觉最为舒适，也可采用其他途径感觉最为舒适，也可采用其他途径（静脉、皮下、经皮、经黏膜、直肠）。NCCN指南指出：指南指出：7 阿片类药物不同给药途径的比较阿片类药物不同给
6、药途径的比较未使用过阿片类药物患者的滴定转换未使用过阿片类药物患者的滴定转换阿片类药物耐受患者的滴定转换阿片类药物耐受患者的滴定转换8 1、未使用过阿片类药物的患者未使用过阿片类药物的患者（1）9 1、未使用过阿片类药物的患者未使用过阿片类药物的患者（2）重度疼痛更适合重度疼痛更适合10 1、未使用过阿片类药物的患者未使用过阿片类药物的患者-关于剂量关于剂量给药途径给药途径患者类型患者类型初始剂量初始剂量口服速释硫酸吗啡正常成人10mg年老体弱者5mg静脉或皮下速释硫酸吗啡正常成人3mg年老体弱者2mg初始剂量应从小剂量开始，根据病人类型和一般情况选择合适剂量后续剂量应根据疼痛评估疗效调整疼痛
7、评分NRS评分增加NRS评分不变NRS 46分NRS 13分剂量调整增加100%增加50%重复上一次剂量（增加（增加25%25%）维持目前有效剂量按需给药11 1、未使用过阿片类药物的患者未使用过阿片类药物的患者-关于滴定周期关于滴定周期通常在经过23个周期后，大多数病人可以取得满意的止痛控制；若果4个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案；口服滴定改为静脉滴定；考虑特殊疼痛综合症；如有指证，给与辅助镇痛治疗请疼痛专科医师会诊12 吗啡10mg,地塞米松2.5mgVAS /NRS 4吗啡15mg（增加50）VAS/NRS不变VAS/NRS 0-3分VAS/NRS 4-6分
8、VAS/NRS增高吗啡10mg(重复相同剂量）or+25%吗啡20mg（增加100）2-3 h再评估60min 再评估随访24h,计算24h总量24h吗啡总量(mg)/2 多瑞吉(ug/h)控制爆发痛：24h总量的10 吗啡PRN给予60min60min60min60min1 1、未使用过阿片类药物的患者未使用过阿片类药物的患者- -口服吗啡滴定转成多瑞吉举例依次类推，一般经过24个周期达到满意镇痛滴定维持治疗重复相同剂量13 VAS /NRS 4静脉吗啡3mg ，30-60秒注完地塞米松2.5mgVAS /NRS 03分VAS /NRS不变（6分） VAS /NRS 46分VAS /NRS增
9、加（6分）6mg（增加100%）4.5mg（增加50%）3mg（重复相同剂量）or +25%观察每隔15min 再评估随访24h，计算24h总量静脉吗啡(mg）3/2 经皮芬太尼（ug/h)1 1、未使用过阿片类药物的患者未使用过阿片类药物的患者- -静脉吗啡滴定转成多瑞吉举例依次类推，一般经过24个周期达到满意镇痛滴定维持治疗控制爆发痛：24h总量的10 吗啡PRN给予15min15min15min15min重复相同剂量14 多瑞吉多瑞吉多瑞吉多瑞吉 初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量( ( g/h q72h)g/h q72h)即释吗啡滴定起始的患者即释吗啡滴定达稳定日剂量后(VAS评分6分）
10、 VAS /NRS 46分VAS /NRS增加（6分）增加100%增加50%重复相同剂量 or +25%观察每隔15min 再评估随访24h，计算24h总量静脉吗啡(mg）3/2 经皮芬太尼（ug/h)2 2、阿片类药物耐受患者阿片类药物耐受患者- -静脉吗啡滴定转换成多瑞吉举例静脉吗啡滴定转换成多瑞吉举例依次类推，一般经过24个周期达到满意镇痛滴定维持治疗控制爆发痛：24h总量的10 吗啡PRN给予计算前24小时阿片药物总量，转换成静脉吗啡用量15min15min15min15min重复相同剂量22 阿片药物耐受患者多瑞吉阿片药物耐受患者多瑞吉的剂量确定的剂量确定注意：若所需芬太尼剂量16.
11、8mg，则需使用多片贴剂。 2010 NCCN 2010 NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南正在使用其他类阿片类药物的患者确定24小时内当前阿片类药物的总量换算出芬太尼透皮贴剂的剂量23 常用的阿片药物剂量转换表常用的阿片药物剂量转换表阿片受体激动剂 肠外剂量口服剂量转换系数（静脉：口服） 镇痛持续时间9可待因1,2130 mg200 mg1.534 小时芬太尼3100 g-13小时氢可酮4-3045 mg-35小时氢吗啡酮1.5 mg7.5 mg523小时左吗喃52 mg4 mg236小时美沙酮5,6-吗啡2,710 mg30 mg3 34小时羟考酮1-1520 mg-35小时羟吗啡酮1 mg
12、10 mg1036小时曲马多8-50100 mg-37小时24 25剂量调整原则剂量调整原则应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关疼痛强度疼痛强度考虑剂量增加考虑剂量增加71050%100%4625%50%2325%麻醉药品临床使用与规范（卫生部教材） 3、对于无法通过缓释阿片类药物缓解对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛的疼痛包括爆发痛爆发痛或急性加重的疼痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗。短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服剂量（mg）的10%20%，需要时每1
13、小时给药。如果需要重复多次给予解救剂量，提示需要调整常规给予的阿片类药物剂量。26 关于爆发痛治疗关于爆发痛治疗癌痛病人最怕什么，就是爆发痛，被国际称作最糟糕的疼痛，甚至引起病人的轻生。癌性爆发痛的定义，就是在用阿片治疗药物，稳定的疼痛形成基础上所形成的短暂而剧烈（15分钟30分钟）的疼痛。国际疼痛学会进行了一些调查，24个国家的58个地方已经参与的1000多例调查，爆发痛是64%。最低也是60%多，最高高达90%。爆发痛的特点，比如自发性疼痛，没有任何刺激诱因，这个大概占20%到60%；偶发性疼痛，没有任何刺激的爆发痛占到一半以上。剂量末的疼痛是10到30%，27 关于爆发痛治疗关于爆发痛治
14、疗阿片类的药物是治疗爆发痛爆发痛的首选。胃肠道外部的治疗途径是治疗爆发痛爆发痛很重要的手段。比如皮下、静脉、粘膜、PCA、经皮、介入等等。了解爆发痛爆发痛的类型和性质，对内在的病因要进行直接的治疗，比如血管堵塞、神经压迫、骨折、感染等。如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量，尽量选择维持时间长的长效药物。28 4 4、给与缓释阿片药物的最初、给与缓释阿片药物的最初412小时小时内内常用常用长效阿片效阿片药物物药物物常用常用有效有效剂量量给药途径途径作用持作用持续时间（h）主要副作用主要副作用硫酸吗啡控释片103
15、0mg q12h 口服812便秘、呕吐、恶心、嗜睡、排尿困难、呼吸抑制盐酸吗啡控释片1030mg q12h口服812同上芬太尼透皮贴剂2575ug/h透皮给药，贴剂 72与吗啡相似，但程度轻盐酸羟考酮控释片10mg q12h口服12与吗啡相似29 多瑞吉与其它阿片药物的剂量转换以上证据来源于药物说明书及NCCN成人癌痛指南2010(中国版)通用名类型规格等效剂量 等效剂量等效剂量极量限制芬太尼透皮贴剂控释长效4.2mg/8.4mg2.1mg/3日4.2mg/3日8.4mg/3日无硫酸吗啡缓释片缓释长效10mg/30mg30mg/日60mg/日120mg/日无盐酸羟考酮控释片控释长效10mg/4
16、0mg15mg/日30mg/日60mg/日无盐酸吗啡片即释短效5mg30mg/日60mg/日120mg/日无注射吗啡即释短效10mg10mg/日20mg/日40mg/日无曲马多缓释片缓释长效100mg100mg/日200mg/日400mg/日不超过4片/日氨酚羟考酮片即释短效羟5mg对325mg3片/日6片/日封顶不超过6片/日氨酚曲马多片即释短效曲37.5mg对325mg3片/日6片/日封顶不超过6片/日磷酸可待因片即释短效30mg3.5片/日7片/日封顶不超过360mg/日注射用杜冷丁即释短效50mg/100mg37.5mg/日75mg/日150mg/日不用于慢性疼痛30 总结：伴有以下症
17、状的癌痛患者优选芬太尼透皮贴剂吞咽困难芬太尼透皮贴剂无需口服恶心呕吐芬太尼透皮贴剂无需口服，恶心、呕吐发生率低便秘芬太尼透皮贴剂较少作用于胃肠道阿片受体，便秘发生率低肠梗阻芬太尼透皮贴剂无肠道负担，可用于肠梗阻肝肾功能不全芬太尼透皮贴剂代谢产物无活性，无肝肾功能禁忌症消化道肿瘤芬太尼透皮贴剂用于消化道肿瘤患者吸收好，胃肠道不良反应少31 多瑞吉贴用“3P”原则Prepare（准备）：选择干净(用清水擦拭及抹干,不可用酒精,肥皂等有机溶剂)、干燥、无破损及少毛发的皮肤建议部位为前胸、后背、上肢或大腿内侧、腹部Peel（撕开）：沿包装袋边缘撕开并取出贴片，撕去一边的S型透明保护膜，避免接触粘性成分。将贴片平整地贴上，再撕去另一边的S型透明保护膜Press（按压）：以手掌轻按贴片30秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保贴片与皮肤充分接触32 Thank YouThank You内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播。33
