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1、急性心肌梗死急性心肌梗死案例教学案例教学赣南医学院第一附属医院心血管内科赣南医学院第一附属医院心血管内科 【病例特点病例特点】一病史一病史罗XX，女性，65岁。主诉：反复胸痛1年，突发胸痛3小时。现病史：患者1年始感劳累后心前区闷痛不适，休息后缓解，每次持续数分钟不等，未就医。3小时前突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗。既往史：否认既往高血压，既往行冠脉CTA提示“冠心病”。个人史：无吸烟病史。家簇史：无特殊。病史分析： 病例特点：女性，无冠心病危险因素；疼痛本次加重，发生在凌晨2时，发作突然，无明显诱因；胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息不缓解。 从
2、以上病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能。在询问病史过程中，如考虑冠心病，应注意患者是否有危险因素。【病例特点病例特点】二体格检查二体格检查v T 36.6，P 58次分，R 24次分，Bp 7548mmHg。v痛苦面容。口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不扩大，心率58次分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。四肢血管征阴性。腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大，四肢及神经系统检查未见异常。【病例特点病例特点】问题v该患者存在哪些阳性体征？v分析讨论该患者的症状特点（分组讨论）体检分析：
3、v本病例的查体特点：患者生命体征不平稳，血压明显降低；患者痛苦面容，说明胸痛程度较剧；第一心音低钝，说明心肌收缩力可能降低；余无明显阳性体征。【病例特点病例特点】三辅助检查三辅助检查1. 心电图心电图：【病例特点病例特点】既往冠脉CTA结果如下v心电图分析： 窦性心律，心率58次分，、aVF导联分别呈qR型，ST段抬高0.40.6mV，弓背向上呈单向曲线，aVL导联呈rS型，ST段压低。加做V3R-4R导联ST段抬高0.10.3mV。v心电图诊断：窦性心律，电轴正常，急性下壁心肌梗死。【病例特点病例特点】2. 实验室检查实验室检查：（1）血常规有何异常？）血常规有何异常？【病例特点病例特点】（
4、2）肝功能、心肌酶结果等有何异常？）肝功能、心肌酶结果等有何异常？【病例特点病例特点】（3）心功能二项）心功能二项 （4）凝血功能）凝血功能（5 5）脑钠肽）脑钠肽 （6 6）肾功能）肾功能问题：以上化验结果有何异常？实验室检查分析：v阳性结果：1.白细胞增高，为急性心肌梗死反应。2.心肌酶CK-MB高于正常2倍，为急性心肌梗死坏死标志。3.肌钙蛋白升高，为急性心肌梗死坏死标志物。4.脑钠肽高于正常，提示心功能不全可能。【病例特点病例特点】【拟诊讨论拟诊讨论】1初步诊断：初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁及右室心肌梗死 低血压状态 心功能I级问题问题v6、什么是动脉粥样硬化？它冠心
5、病有何、什么是动脉粥样硬化？它冠心病有何关系？关系？v7.患者的危险因素有哪些？高血压在冠心患者的危险因素有哪些？高血压在冠心病的发病中起什么作用？病的发病中起什么作用？v8、目前冠心病的最佳诊断方法有哪些？、目前冠心病的最佳诊断方法有哪些？v9.接下来，患者需要做哪些检查以明确诊接下来，患者需要做哪些检查以明确诊断？断？ 2诊断依据诊断依据 (1)典型的胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解。出现低血压。 (2)体格检查表现：血压低。 (3)心电图的动态改变：、aVF导联分别呈qR型，ST段抬高0.40.6mV，弓背向上呈单向曲线，aVL导联呈rS型，
6、ST段压低。这都强烈提示下后壁的心肌梗死。因为本病例右胸导联没做，但根据ST段抬高/大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。 (4)心肌酶谱和肌钙蛋白的阳性表现。【拟诊讨论拟诊讨论】3鉴别诊断鉴别诊断 主动脉夹层：表现为胸背部痛，呈撕裂样痛，两侧肢体血压及脉搏多不对称，主动脉CTA可资鉴别。 肺栓塞：表现为胸闷、胸痛、伴气促，大面积栓塞示出现血流动力学障碍，可伴有血气析异常，行肺动脉CTA可鉴别。【拟诊讨论拟诊讨论】问题v该患者入院后的治疗计划如何？4、诊疗计划、诊疗计划（1）急查血分析、心肌酶、肌钙蛋白、肾功能、电解质、心电图等。（2）予以升血压、扩容、抗血小板、抗凝、调脂、抑制心肌重构
7、等治疗。（3）行急诊PCI术。（4）视病情调整医嘱 【拟诊讨论拟诊讨论】冠心病治疗v1、药物治疗、药物治疗 v2、经皮冠状动脉介入治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI） v3、冠状动脉旁路移植术（简、冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，称冠脉搭桥术，CABG） 【入院治疗入院治疗】1.长期医嘱长期医嘱【入院治疗入院治疗】2.临时医嘱临时医嘱2.临时医嘱临时医嘱【入院治疗入院治疗】治疗分析：v (1)急性下、正后壁心肌梗死的治疗原则：急性期，镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗，如果患者心率下降，或者出现房室传导阻滞，可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌。病情稳定
8、后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理。v (2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎予硝酸酯和利尿剂。【入院治疗入院治疗】动脉粥样硬化动脉粥样硬化v动脉粥样硬化动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。其特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小，由于在动脉内膜上积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化动脉粥样硬化。 2. 冠状动脉造影冠状动脉造影【治疗经过治疗经过】手术记录手术记录v手术经过： 患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，seldings法穿刺右桡动脉，
9、置入6F动脉鞘，分别以6F JR4.0、JL4.0造影管，行选择性冠状动脉造影，结果示：冠状动脉分布与走行正常，右冠优势型，左主干正常，前降支未见狭窄，前向血流TIMI3级，回旋支未见狭窄，前向血流TIMI3级，右冠粗大，中端后完全闭塞，前向血流TIMI0级。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病、右冠闭塞。 【治疗经过治疗经过】手术记录手术记录手术经过：手术经过： 术中决定干预右冠闭塞，从股静脉送入临时起搏电极至右心室起搏。送入6F JR4.0指引导管至右冠状动脉，经导管送入Runthrough NS 导丝至右冠远段，以RyujinPlus 2.020mm球囊以10atm5s预扩张病变部位，置入Pa
10、rtner 3.029mm支架于右冠中段，以16atm5s扩张后释放，重复造影示：支架扩张充分，贴壁良好，无残余狭窄，前向血流TIMI 3级。撤出导丝及导管，拔出动脉鞘，止血带压迫止血。术中用碘海醇150ml，肝素8000m，硝酸甘油200mg,手术顺利，患者无不适。 记录者： 【治疗经过治疗经过】3.出院医嘱：出院医嘱：(1)注意休息，低盐低脂饮食。(2)坚持用药：v阿司匹林 100mg 口服 1次/日； 氯吡咯雷 75mg 口服 1次/日；v单硝酸异山梨脂 20mg 口服 2次/日； 阿托伐他汀 20mg 口服 1次/每晚。 (3)半年后来院复查冠状动脉造影。(4)注意大便、小便、牙齿、皮
11、肤等部位有无出血情况，如有，立即来院复诊。 【治疗经过治疗经过】【总结总结】v 急性下壁心肌梗死累及右室的发生率约占下壁梗死的13，临床成功诊断始于1974年的右室衰竭血流动力学特征的发现。v当急性下壁心肌梗死患者有顽固性心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张，心前区闻及右室第三或第四心音，高度房室传导阻滞，含化硝酸甘油时有明显血压下降时，应警惕右室梗死的存在。v右冠状动脉通常供血给大部分右心室心肌，所以右冠状动脉邻近右心室分支处的闭塞会导致右心室缺血或梗死。v右心室缺血所致血流动力学改变的严重程度与下列因素有关：缺血程度及其导致的右心室功能不全；周围心包膜的限制效应；与室间隔相关的左右心室相互依
12、赖。右心室缺血后很快扩张，结果由于心包的限制作用导致心包腔内压升高，致使右心室收缩压和心排血量下降，左心室前负荷下降，左心室舒张末容积和每搏量下降，室间隔移向左心室。【总结总结】v急性下壁心肌梗死的诊断并不难，根据相应导联的心电图改变即可明确，右心室梗死常常漏诊。所以现在主张如果怀疑心肌梗死，应常规做18导联心电图，包括右胸导联。v临床诊断右心室梗死主要根据临床表现和心电图的变化，前者包括右心衰竭的体征及右心室缺血三联征(低血压、无肺部湿啰音、颈静脉压升高)，三联征的特异性高，但敏感性不足25。v单独的颈静脉充盈或出现库氏征(吸气时颈静脉充盈)的敏感性和特异性可能因血容量下降而降低。【总结总结
13、】导联导联V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7V8V8V9V9I IavLavLIIIIIIIIIIavFavFV3RV3RV4RV4RV5RV5R前间壁前间壁+ +前壁前壁+ +前侧壁前侧壁+ +广泛前壁广泛前壁+ + + +高侧壁高侧壁+ +下壁下壁+ +后壁后壁 + + +右室右室+注：+表示该导联出现坏死图形；表示该导联可能出现坏死图形； 表示该导联出现R波增高、ST段下移及T波增高。【总结总结】v心电图的表现：右胸导联V4RV6RST段抬高0.1mV对诊断右心室梗死的敏感性和特异性分别是90和91，一般认为V4RST段的抬高最特异。但ST段抬高是一过性的，半数患者在症状发作10小时内ST段抬高消失。v另外ST段抬高大于1也有一定的诊断价值，如果、导联的ST段抬高都1mV，其敏感性和特异性分别是63、88。v如果心电图不能确诊，心脏超声检查也提高证据，表现为右心室扩张、右心室节段室壁运动异常、室间隔矛盾运动等。其他的如核素扫描也可以应用。【课后思考题课后思考题】1急性心肌梗死的诊断标准是什么?2急性右室心梗特殊的心电图表现有哪些?3急性心肌梗死的治疗原则？
