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1、ERCPERCP在急诊上应用在急诊上应用 ERCPERCP是是是是经经经经十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠镜镜镜镜活活活活检检检检孔孔孔孔道道道道插插插插管管管管入入入入十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠乳乳乳乳头头头头, ,注注注注入入入入造造造造影影影影剂剂剂剂逆逆逆逆行行行行显显显显示示示示胰胰胰胰胆胆胆胆管管管管的的的的造造造造影影影影技技技技术术术术. . 19681968年年年年由由由由McMcCuneCune首首首首先先先先报报报报道道道道,1973,1973年年年年在在在在国国国国内内内内开展首例开展首例开展首例开展首例. . 30余年来余年来,由于内镜及其附属器械发展由于内镜及
2、其附属器械发展,其成其成功率从最初功率从最初25%提高到提高到90年代的年代的96.1%,成为胰胆成为胰胆疾病的重要诊断方法之一疾病的重要诊断方法之一.“治疗性治疗性ERCP”于于80年代初在国内也得到开年代初在国内也得到开展及应用展及应用,目前已成为某些胰胆疾病重要治疗手目前已成为某些胰胆疾病重要治疗手段段,使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了手术的痛苦手术的痛苦,并取得满意的疗效并取得满意的疗效.优优点点1.显示胰胆管系统全貌显示胰胆管系统全貌2.显影清楚显影清楚,不受黄疸及肝功的影响不受黄疸及肝功的影响3.诊断、治疗诊断、治疗正正常常胰胰胆胆管管像
3、像第一第一、梗阻性黄疸梗阻性黄疸与急性胆管炎与急性胆管炎1877年年Charcot首先描述急性化脓性胆管炎首先描述急性化脓性胆管炎(acutesuppurativecholangitis,ASC)“腹痛、发热、黄疸腹痛、发热、黄疸”-夏柯三联症夏柯三联症1959年年Reyonolds提出三联症提出三联症+神志、血压变化神志、血压变化急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）病理分类病理分类依胆道梗阻的状态和胆汁的性状或胆汁内脓液有无：依胆道梗阻的状态和胆汁的性状或胆汁内脓液有无：梗阻性梗阻性,非梗阻性非
4、梗阻性,化脓性化脓性,非化脓性胆管炎非化脓性胆管炎注意：部分患者病理与临床表现不一致注意：部分患者病理与临床表现不一致病理生理病理生理胆道梗阻胆道梗阻(梗阻性黄疸梗阻性黄疸)继发胆道内细菌感染继发胆道内细菌感染导致胆汁里的细菌或内毒素反流入血引起全身毒血导致胆汁里的细菌或内毒素反流入血引起全身毒血症症临床特点临床特点胆总管梗阻胆总管梗阻右上腹痛右上腹痛+寒颤、高热寒颤、高热+黄疸、黄疸、休克休克肝内胆管梗阻肝内胆管梗阻可无明显右上腹痛及黄疸可无明显右上腹痛及黄疸仅有寒颤仅有寒颤+高热、休克高热、休克发发病病机机理理胆管胆管静脉反流学说静脉反流学说（1962年年Jacobson）正正常常胆胆管管
5、内内压压低低于于1.96KPA（20cmH2O），而而胆胆管管梗梗阻阻病病人人胆胆道道内内压压可可达达7.848.82kpa（8090cmH2O） ， 大大 大大 超超 过过 了了 胆胆 汁汁 分分 泌泌 压压 力力2.943.92kpa（3040cmH2O），当当达达到到一一定定程程度度时时导导致致肝肝细细胞胞的的胆胆血血屏屏障障破破坏坏，因因此此，细细菌菌和和毒毒素素，能能通通过过胆胆管管静静脉脉反反流流进进入入血血行行败败血血症症、休休克克、多器官功能衰谒，死亡率多器官功能衰谒，死亡率50%肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症胆胆道道梗梗阻阻胆胆汁汁不不能能正正常常进进入入肠肠道道，肠肠道道
6、内内缺缺乏乏胆胆盐盐菌菌群群失失调调，产产生生内内毒毒素素的的革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌迅迅速速繁繁殖殖，大大量量内内毒毒素素生生成经门脉与淋巴入周身循环成经门脉与淋巴入周身循环梗黄的实验室及影像学诊断梗黄的实验室及影像学诊断1.确定黄疸的诊断及其程度确定黄疸的诊断及其程度血清胆红素血清胆红素17.1umol/L重度黄染：黄绿色、深绿色、绿褐色重度黄染：黄绿色、深绿色、绿褐色黄疸程度黄疸程度隐性隐性轻度轻度中度中度重度重度极度极度血血 清清 胆胆 红红素素含含量量mol/L17.134.285.55倍倍17110倍倍68440倍倍68440倍倍皮皮肤肤粘粘膜膜颜色颜色柠柠檬檬、浅黄浅黄金黄金
7、黄黄黄 绿绿 暗暗 绿绿 褐绿褐绿灰暗灰暗常见疾病常见疾病慢性肝病慢性肝病溶血溶血溶黄溶黄慢慢性性肝肝病病肝黄肝黄肝肝内内胆胆汁汁淤积淤积梗黄梗黄胆胆汁汁肝肝硬化硬化梗黄梗黄肝肝 外外 胆胆 管管 癌癌.Crigler-Najjar综合征综合征表表1黄疸深度分度及其临床意义黄疸深度分度及其临床意义2、以结合胆红素增多为主的高胆红素血症、以结合胆红素增多为主的高胆红素血症表表2黄疸鉴别表黄疸鉴别表血血尿尿胆红素胆红素D/T尿胆元尿胆元尿尿 胆胆红素红素非结非结结结溶黄溶黄60%/无无+血血结胆结胆结胆结胆/总胆总胆60%尿尿浓茶色浓茶色胆红素胆红素+尿胆元尿胆元-/无无粪粪灰白灰白/陶土色、粘腻
8、、含大量脂肪陶土色、粘腻、含大量脂肪血清中淤胆酶（血清中淤胆酶（AKP、GGT、5-NT、LAP）ALP2.5倍倍GGT10倍倍（ALT8倍）倍）血清中脂蛋白血清中脂蛋白X：（：（+）血清血清:铁铁/铜铜1凝血酶原时间对维生素凝血酶原时间对维生素K反应：延长能纠正反应：延长能纠正3 3、胆汁淤积性黄疸分类及病因确定、胆汁淤积性黄疸分类及病因确定 肝外胆管阻塞性黄疸肝外胆管阻塞性黄疸胆总管内阻塞：石、虫、炎、癌、术后胆总管内阻塞：石、虫、炎、癌、术后胆管外阻塞：壶周癌、胰头癌、肝癌、胆管外阻塞：壶周癌、胰头癌、肝癌、肝门肝门/胆总管周围淋巴压迫胆总管周围淋巴压迫肝内胆道阻塞性黄疸肝内胆道阻塞性黄
9、疸肝内泥沙样结石肝内泥沙样结石肝内胆管肝内胆管/癌栓癌栓原发性肝癌侵犯原发性肝癌侵犯华支睾吸虫华支睾吸虫肝内肝内肝内胆汁淤积性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸：胆汁生成、分泌减少：胆汁生成、分泌减少,胆汁流淤滞和浓缩胆汁流淤滞和浓缩毛细胆管型病毒肝炎毛细胆管型病毒肝炎药物性黄疸药物性黄疸毒血症毒血症妊娠期复发黄疸妊娠期复发黄疸酒酒精精性性肝肝病病良良性性多多发发性性肝肝内内淤淤积积自身免疫性胆管病自身免疫性胆管病（原发性胆汁肝硬化、自身免疫性胆管病、原发性硬化胆管炎（原发性胆汁肝硬化、自身免疫性胆管病、原发性硬化胆管炎）肝移植术后肝移植术后肝内胆汁郁积肝内胆汁郁积肝外结石阻塞肝外结石阻塞肝外癌肿阻塞肝外
10、癌肿阻塞1病史病史青中年青中年中年，女中年，女5060岁，男岁，男2症状症状黄疸黄疸腹痛腹痛瘙痒瘙痒持时不等持时不等常无常无较明显较明显间歇波动间歇波动右上腹绞痛右上腹绞痛可有可有进行性进行性持续性隐痛持续性隐痛常有常有3体征体征黄疸色泽黄疸色泽肝肝胆囊胆囊黄绿黄绿轻、中度、大轻、中度、大无无深黄深黄有时大有时大可触及可触及暗黄，黄绿暗黄，黄绿常大，无压痛常大，无压痛常大，无压痛常大，无压痛4实验室实验室肝细胞损害酶肝细胞损害酶淤胆酶淤胆酶LP-XGT350u500u300mg%正常，轻度高正常，轻度高GT500u300mg%持续持续5治疗试验治疗试验激素消黄与巴比妥酶诱导试验激素消黄与巴比妥
11、酶诱导试验 有效有效（SB40%）无无效效（SB40%）无效无效表表表表33胆汁淤积性黄疸鉴别表胆汁淤积性黄疸鉴别表胆汁淤积性黄疸鉴别表胆汁淤积性黄疸鉴别表4、影像学检查、影像学检查胆道扩张胆道扩张-梗阻的部位、程度、范围、病因梗阻的部位、程度、范围、病因B-US首选首选梗黄和肝黄梗黄和肝黄肝外阻塞和肝内胆汁淤积肝外阻塞和肝内胆汁淤积肝外胆道阻塞：病因、部位肝外胆道阻塞：病因、部位（石、虫、瘤、先天）石、虫、瘤、先天）*ERCP直视下发现十二指肠乳头及降部病变直视下发现十二指肠乳头及降部病变乳头癌；乳头嵌顿结石、虫；乳头炎性狭乳头癌；乳头嵌顿结石、虫；乳头炎性狭窄；乳头旁憩室窄；乳头旁憩室胰胆
12、管造影胰胆管造影能确定肝外、肝内梗黄能确定肝外、肝内梗黄肝内胆汁淤积黄疸，排除外科情况，肝内胆汁淤积黄疸，排除外科情况，及及时治疗时治疗确定梗阻部位，病因确定梗阻部位，病因*PTC胆道阻塞以上部位、程度、病变范围胆道阻塞以上部位、程度、病变范围*CT同时显示胆道、肝、胰等实质脏器图象同时显示胆道、肝、胰等实质脏器图象判断肝外胆道阻塞部位、范围判断肝外胆道阻塞部位、范围胰、肝占位病变胰、肝占位病变*肝胆动态显象（肝胆动态显象（ECT）鉴别肝外胆道阻塞和肝黄鉴别肝外胆道阻塞和肝黄肝和胆道功能肝和胆道功能 梗阻性黄疸及急性胆管炎的治疗原则 迅速解除胆道梗阻，控 制胆道细菌感染和败血症1.内镜下鼻胆导
13、管引流（内镜下鼻胆导管引流（Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）胆道减压，减黄，培养，为手术创造条件胆道减压，减黄，培养，为手术创造条件leung等报告等报告105例例Aosc急诊引流成功率急诊引流成功率97%，其中，其中67例例EST后引流，后引流，24例直接置管。例直接置管。90%以上病人腹痛缓解，以上病人腹痛缓解，3日内热退且肝功改善。死亡率日内热退且肝功改善。死亡率4.7%7.6%2.经皮经肝胆道穿刺引流经皮经肝胆道穿刺引流在在X光，光，B超或超或CT引导下，死亡率引导下，死亡率1.6%2.4%，并发出，并发出血者血者7%14%3.内镜下胆道内引流内镜
14、下胆道内引流恶性胆道梗阻，如不能手术时恶性胆道梗阻，如不能手术时4外科手术置外科手术置“T型管型管”内引流内引流死亡率死亡率16.5%40%一、一、解除胆道梗阻和降低胆管内压解除胆道梗阻和降低胆管内压二、控制感染二、控制感染二、控制感染二、控制感染头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素+ +替硝唑替硝唑替硝唑替硝唑*主要革兰阴性的肠道需氧菌和厌氧菌，尤其病程后期，主要革兰阴性的肠道需氧菌和厌氧菌，尤其病程后期，混合感染占混合感染占50%以上以上需氧菌：需氧菌：大杆、变杆、录杆等，培养阳性率大杆、变杆、录杆等，培养阳性率66.7%，球菌阳性率球菌阳性率6.2%厌氧菌：厌氧菌：培养阳性率培养阳性率27%
15、*选择抗生素：选择抗生素：革兰氏阴性杆菌为主兼球菌及厌氧菌革兰氏阴性杆菌为主兼球菌及厌氧菌在血液及胆汁中高浓度的药物在血液及胆汁中高浓度的药物先锋必，先锋先锋必，先锋V，氯毒素，氯苄，羟氨苄，氯毒素，氯苄，羟氨苄联用联用卡那，庆大，替硝唑等卡那，庆大，替硝唑等三、输血补液，纠正水电和酸碱失衡三、输血补液，纠正水电和酸碱失衡四、短期应用大剂量糖皮质激素四、短期应用大剂量糖皮质激素五、心肺监护强心利尿五、心肺监护强心利尿胆总管巨大结石胆总管巨大结石手术胆总管损伤手术胆总管损伤缩窄性乳头炎缩窄性乳头炎肝总管癌肝总管癌软藤征软藤征胆总管下段癌胆总管下段癌胰头癌胰头癌双管征双管征胰头癌胰头癌胃癌毕胃癌毕
16、II式术后式术后1年肝门部转移，肝外梗黄年肝门部转移，肝外梗黄Carolissyndrome胆管结石胆管结石胆道感染胆道感染梗黄梗黄ENBD胆切术后残石，肝外梗黄胆切术后残石，肝外梗黄ERCP+EST+ENBD腹腔镜胆囊切除术后腹腔镜胆囊切除术后三管汇合部狭窄三管汇合部狭窄肝外梗黄肝外梗黄ENBD胆道塑料支架内引流胆道塑料支架内引流 第二 、 oddi括约肌功能障碍oddi括约肌括约肌（SO）Boyden等通过不同种类的动物实验，证等通过不同种类的动物实验，证实实oddi括约肌无论从解剖上还是从胚胎发生上括约肌无论从解剖上还是从胚胎发生上都是独立于十二指肠的平滑肌结构都是独立于十二指肠的平滑肌
17、结构oddioddi括约肌括约肌可分为四个部分可分为四个部分v胆总管括约肌胆总管括约肌环绕胆总管末端的平滑肌环绕胆总管末端的平滑肌v胰管括约肌胰管括约肌环绕在胰管周围的平滑肌纤维环绕在胰管周围的平滑肌纤维v中间纤维中间纤维位于胆管和胰管括约肌之间的纵行肌纤位于胆管和胰管括约肌之间的纵行肌纤维维v壶腹括约肌壶腹括约肌环绕壶腹的平滑肌纤维网环绕壶腹的平滑肌纤维网病病因因1、继发性功能障碍：、继发性功能障碍：胆石移行损伤胆石移行损伤术中或内镜取石创伤术中或内镜取石创伤非特异性炎性疾病（如子非特异性炎性疾病（如子宫内膜异位）宫内膜异位）2、原发性功能障碍、原发性功能障碍 oddi括约肌狭窄括约肌狭窄乳
18、头纤维化，腺体乳头纤维化，腺体或平滑肌或平滑肌增生、平滑肌肥厚增生、平滑肌肥厚 oddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱痉挛肥大或神痉挛肥大或神经肌肉失协调经肌肉失协调病病理理v主要胆管括约肌。部分为壶腹括约肌和胆管、胰主要胆管括约肌。部分为壶腹括约肌和胆管、胰管括约肌。大部分均有不同程度炎症及纤维化管括约肌。大部分均有不同程度炎症及纤维化v胆汁、胰液排出受阻，使胆胰管内压升高：临床胆汁、胰液排出受阻，使胆胰管内压升高：临床上胆汁淤积，胆绞痛（胆囊功能良好及胆囊切除）上胆汁淤积，胆绞痛（胆囊功能良好及胆囊切除）；胰源性腹痛或急性胰腺炎；胰源性腹痛或急性胰腺炎v胆囊切除后有症状胆囊切除后有症状SOD
19、，静注吗啡使，静注吗啡使oddi括约括约肌痉挛，诱发胆疼痛；无症状者却不诱发胆绞痛肌痉挛，诱发胆疼痛；无症状者却不诱发胆绞痛（痛阈高）（痛阈高）临临床床表表现现胆道型胆道型Oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍症状症状女性多，常于胆囊切除术后女性多，常于胆囊切除术后5年内发病年内发病上腹上腹/右上腹痛，向右肩背部放射，伴恶心、右上腹痛，向右肩背部放射，伴恶心、吐；持续吐；持续34h；解痉剂可缓解；鸦片类镇痛解痉剂可缓解；鸦片类镇痛剂无效，甚至加重发作。数周数月发作剂无效，甚至加重发作。数周数月发作1次次体征体征巩膜轻度黄染（少数），上腹巩膜轻度黄染（少数），上腹/右上腹轻压痛右上腹轻压痛*实验室
20、检查实验室检查v白分：正常白分：正常v发作发作34h后：后：ALT、AST、结胆、结胆、AKP诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断凡胆或胰源性腹痛，经腹部凡胆或胰源性腹痛，经腹部B超，上消化道内镜未超，上消化道内镜未发现器质性原因，应疑发现器质性原因，应疑SOD。1实验室检查实验室检查发作时，连续两次发作时，连续两次GPT、GOT、胆红素、胆红素、AKP或血或血淀粉酶升高（应除外胆道或胰腺器质性病变）（初淀粉酶升高（应除外胆道或胰腺器质性病变）（初步筛选）步筛选）2、吗啡、吗啡新斯的明激发试验新斯的明激发试验胰酶谱升高为阳性。与核素扫描联用诊断价值更高，胰酶谱升高为阳性。与
21、核素扫描联用诊断价值更高，对诊断功能型尤为理想对诊断功能型尤为理想。3、腹部、腹部B超脂餐或胆囊收缩素刺激试验超脂餐或胆囊收缩素刺激试验是目前诊断是目前诊断SOD最实用方法最实用方法。v正常人脂餐或静注正常人脂餐或静注CCK-OP后，超声检查胆总管后，超声检查胆总管直径不变（直径不变（7mm）（包括胆切术后），在排除）（包括胆切术后），在排除器质病变前提下，若胆总管直径增宽超过器质病变前提下，若胆总管直径增宽超过2mm，示，示SO功能异常（胆汁分泌功能异常（胆汁分泌，但排出受阻使胆，但排出受阻使胆总管增宽）。敏感性总管增宽）。敏感性67%，特异性，特异性100%。v（正常胰管直径（正常胰管直径
22、1.5mm，示胰液流出受阻。）示胰液流出受阻。）4.核素扫描（肝胆动态显像）核素扫描（肝胆动态显像）v对胆管组份敏感性对胆管组份敏感性100%，特异性，特异性100%。（对胰。（对胰腺组份无益）腺组份无益）v可连续记录肝胆系各部位功能和形态时相变化可连续记录肝胆系各部位功能和形态时相变化v99mTc-HIDA，脂餐或，脂餐或CCK-OP，2分钟采集一帧分钟采集一帧图图60分钟分钟v肝内外胆管胆汁明显淤积；肝脏峰时浓度明显延。肝内外胆管胆汁明显淤积；肝脏峰时浓度明显延。药物可鉴别类型药物可鉴别类型5.ERCPv直视下观察：除外乳头炎，乳头癌和壶腹周围器质性病直视下观察：除外乳头炎，乳头癌和壶腹周
23、围器质性病变变v插管造影：可除外胆道、胰腺器质性病变插管造影：可除外胆道、胰腺器质性病变v时，可见：时，可见：v十二指肠乳头开放，关闭运动减弱十二指肠乳头开放，关闭运动减弱/消失消失v因乳头狭窄插管困难因乳头狭窄插管困难v管腔扩张：胆总管管腔扩张：胆总管12mmv（胰头胰管（胰头胰管6mm，胰体胰管胰体胰管5mm）v造影剂排空时间延迟：胆总管排空造影剂排空时间延迟：胆总管排空45min，v（仰卧位（仰卧位ERCP时引流）（胰管时引流）（胰管9min）v胆总管下端狭窄：呈锥形胆总管下端狭窄：呈锥形/鸟嘴状光滑鸟嘴状光滑狭窄狭窄vOddi括约肌测压括约肌测压目前评估括约肌运动障碍的金标准目前评估括
24、约肌运动障碍的金标准基础压升高是最一致、可靠的标准，并常作为决定基础压升高是最一致、可靠的标准，并常作为决定治疗的变量治疗的变量直接内镜下测压法正常值直接内镜下测压法正常值（1 1） 胆管胆管胆管胆管/ /胰管内压胰管内压胰管内压胰管内压0.652kpa(515mmHg0.652kpa(515mmHg（2 2）OddiOddi括约肌基础压括约肌基础压括约肌基础压括约肌基础压24kpa(1530mmHg24kpa(1530mmHg（3 3）OddiOddi括约肌基础收缩幅度括约肌基础收缩幅度括约肌基础收缩幅度括约肌基础收缩幅度 6.520kpa(50150mmHg)6.520kpa(50150m
25、mHg) 收缩频率：收缩频率：收缩频率：收缩频率：3838次次次次/ /分、收缩间期分、收缩间期分、收缩间期分、收缩间期（4 4）SOSO基础收缩传播方式基础收缩传播方式基础收缩传播方式基础收缩传播方式顺向传导顺向传导顺向传导顺向传导60%,60%, 逆向传导逆向传导逆向传导逆向传导5010mm,ERCP12mm仰卧位仰卧位ERCP引流引流45分钟分钟类型类型胆型疼痛 肝功检查 胆总管 引流延迟 异常 扩张 I型型II型型III型型+以上异常的一种或两种以上异常的一种或两种+-药物治疗药物治疗v最初治疗选择，尤适用功能性最初治疗选择，尤适用功能性SOD。可降低。可降低oddi括约肌基础压，基础
26、收缩幅度。括约肌基础压，基础收缩幅度。抗胆碱能药物：急性发作时抗胆碱能药物：急性发作时硝酸甘油类：三硝酸甘油，且对胆总管内结硝酸甘油类：三硝酸甘油，且对胆总管内结石石8mm可含化后镜下取石可含化后镜下取石钙通过阻滞剂：心痛定钙通过阻滞剂：心痛定1020mg促胃肠动力药：西沙比利促胃肠动力药：西沙比利（促进胆囊排空及（促进胆囊排空及Oddi括约肌协调运动）括约肌协调运动）内镜治疗内镜治疗（1）球囊扩张或放支撑管球囊扩张或放支撑管适于胆道型适于胆道型I型、型、II型伴型伴Oddi括约肌基础括约肌基础压压者者（2）EST（EndoscopicSphincterPapillotomy,ESPT、EST
27、、EPT）乳头切开控制在乳头切开控制在10-15mm，病理性狭窄，病理性狭窄段仅限于括约肌，而段仅限于括约肌，而ERCP时狭窄段较长，时狭窄段较长，可能是胆总管下段括约肌和壶腹括约肌痉可能是胆总管下段括约肌和壶腹括约肌痉挛所致挛所致EST疗效疗效胆道胆道I型：术后症状改善型：术后症状改善100%，II型型91%，III型型50%。胰腺型：胰腺型：作选择性胰管括约肌切开术。作选择性胰管括约肌切开术。对胆囊收缩素起矛盾反应的对胆囊收缩素起矛盾反应的Oddi括约肌运动功括约肌运动功能紊乱者亦有较好疗效。能紊乱者亦有较好疗效。术后测压显示术后测压显示Oddi括约肌基础压消失；括约肌基础压消失；或镜下或
28、镜下见胆汁排出通畅。见胆汁排出通畅。（Geenen等：症状改善率等：症状改善率94.4%4年随访）。年随访）。治疗治疗内镜内镜手术手术药物药物SODSOD（胆道型）（胆道型）第三、第三、胆道蛔虫症胆道蛔虫症内镜下套取完全内镜下套取完全钻入胆道蛔虫钻入胆道蛔虫v发病率占胆道疾病的发病率占胆道疾病的8%-12%v蛔虫钻入胆道刺激蛔虫钻入胆道刺激oddi括约肌产生强烈收缩和痉括约肌产生强烈收缩和痉挛，引起剑突下阵发性挛，引起剑突下阵发性“钻顶样钻顶样”剧烈绞痛剧烈绞痛vB超超v80%位于胆总管内位于胆总管内v症状完全消失后，症状完全消失后，1/3病人蛔虫仍留在胆道内病人蛔虫仍留在胆道内胆道细菌感染胆
29、道细菌感染代谢产物及蛔虫残骸分解产物的化学刺代谢产物及蛔虫残骸分解产物的化学刺激均可引起胆管炎，胆管狭窄，肝脓肿，结石激均可引起胆管炎，胆管狭窄，肝脓肿，结石十二指肠镜下：十二指肠镜下：钳取法钳取法套取：圈套器套取：圈套器残骸清除：残骸清除：ENBD、胆道冲洗、胆道冲洗完全钻入胆道活蛔虫完全钻入胆道活蛔虫取虫后取虫后胆总管内死蛔虫胆总管内死蛔虫蛔虫残骸蛔虫残骸第四、胰 腺 疾 病胆源性胰腺炎占每年胰腺炎的发病人数占每年胰腺炎的发病人数60%以上以上内科保守治疗内科保守治疗20%-30%无效无效并发症多，病死率并发症多，病死率10%。我国重症胰腺炎防治规范提出：我国重症胰腺炎防治规范提出：早期（
30、发病后早期（发病后24h-72h）配合）配合ERCP治疗治疗:EST/ENBD可以清除胆结石，恢复胆流，减少可以清除胆结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎病情迅胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎病情迅速改善并减少复发，疗效明显优于传统治疗，成速改善并减少复发，疗效明显优于传统治疗，成功率功率90%。66例AP ：ERCP及乳头取石和鼻胆引流治疗效果腹痛缓解天数腹痛缓解天数 平均住院天数平均住院天数血清淀粉酶恢复时间血清淀粉酶恢复时间ERCP组组11.53.621.55.0对照组对照组15.47.8336.8慢性胰腺炎顽固性腹痛ERCP可发现胰管结石、胰管狭窄、胰假性囊肿可
31、发现胰管结石、胰管狭窄、胰假性囊肿内镜治疗：内镜治疗：EST(结石清除结石清除)、扩张胰管、支架置入和外引流扩张胰管、支架置入和外引流可以达到去除结石，解除梗阻，引流胰液，可以达到去除结石，解除梗阻，引流胰液，缓解疼痛缓解疼痛12例（薛平）：例（薛平）：7例胰石经内镜下胰胆管括约肌切开取例胰石经内镜下胰胆管括约肌切开取石术，石术，5例腹痛完全缓解，例腹痛完全缓解，2例减轻，无例减轻，无1例发生并发症。例发生并发症。（李兆申）：胰管狭窄扩张（李兆申）：胰管狭窄扩张5例次，胰管支架例次，胰管支架8例次，腹例次，腹痛均缓解痛均缓解小 结1.梗阻性黄疸和急性胆管炎，特别急性化脓性梗阻梗阻性黄疸和急性胆
32、管炎，特别急性化脓性梗阻性胆管炎：性胆管炎：胆绞痛、寒颤、高热、黄疸、休克胆绞痛、寒颤、高热、黄疸、休克诊断：观察乳头部、造影诊断：观察乳头部、造影治疗：治疗：ENBD，EST2.oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍-胆绞痛，无发热、无黄疸胆绞痛，无发热、无黄疸诊断：造影、测压诊断：造影、测压治疗：治疗：EST3.胆道蛔虫症胆道蛔虫症剑突下阵发性剑突下阵发性“钻顶样钻顶样”绞痛绞痛诊断诊断治疗治疗4.胰腺疾病胰腺疾病胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎发病后发病后24h-72h。ENBD或或EST治疗，可使病人腹痛早日缓解治疗，可使病人腹痛早日缓解，平，平均住院天数减少均住院天数减少慢性胰腺炎顽固性腹痛慢性胰腺炎顽固性腹痛EST及胰管取石及胰管取石，缓解疼痛缓解疼痛谢谢 谢谢结束结束
