《水电解质酸碱失衡病人的护理课件1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《水电解质酸碱失衡病人的护理课件1（130页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、水、电解质、酸碱代谢水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理失衡病人的护理体液的含量和分布体液的含量受性别、年龄、胖瘦的影响70-80% 60% 50%男女细胞内液约占体重的比例不同体液中电解质分布体液中电解质分布正常成年人每日水的出入量正常成年人每日水的出入量水的水的入量（入量（ml）水的出量（水的出量（ml）固体食物含水：固体食物含水：固体食物含水：固体食物含水：700700呼吸蒸发：呼吸蒸发：呼吸蒸发：呼吸蒸发：350350饮饮饮饮料：料：料：料：15001500皮肤蒸发：皮肤蒸发：皮肤蒸发：皮肤蒸发：350350代谢氧化生水：代谢氧化生水：代谢氧化生水：代谢氧化生水：200200粪便排水：粪
2、便排水：粪便排水：粪便排水：200200汗汗汗汗水：水：水：水：100100尿液排水：尿液排水：尿液排水：尿液排水：14001400总量：总量：总量：总量：24002400总量：总量：总量：总量： 24002400水水 平平 衡衡 电解质平衡电解质平衡n n1. 1. 钠（钠（NaNa+ +） 是细胞外主要的阳离子，占是细胞外主要的阳离子，占90%90%以上。以上。n n（1 1）钠在血清中）钠在血清中正常值正常值 ：135135150mmol/L150mmol/Ln n（2 2）成人每日需要氯化钠：）成人每日需要氯化钠：6 610g10gn n（3 3）钠平衡靠肾：）钠平衡靠肾：入多排多、入
3、少排少入多排多、入少排少、不入不排不入不排 维持维持ECFECF渗透压及容量渗透压及容量n n（4 4）钠的主要生理作用）钠的主要生理作用 组成组成ECFECF的缓冲系统的缓冲系统 增加增加N NM M兴奋性兴奋性n n2. 钾（K）是细胞内主要的阳离子，占是细胞内主要的阳离子，占98%98%n n（1 1）钾在血清中的正常值）钾在血清中的正常值 3.53.55.5mmol/L5.5mmol/Ln n（2 2）成人每日需要氯化钾）成人每日需要氯化钾 3 34g4gn n（3 3）钾平衡靠肾钾平衡靠肾：多入多排、少入少排、：多入多排、少入少排、不入也排不入也排n n（4 4）钾的主要生理作用）钾
4、的主要生理作用 维持维持ICFICF渗透压；渗透压；维持维持N NM M兴奋性兴奋性，而对心肌则相反，而对心肌则相反电解质平衡电解质平衡体液平衡的调节体液平衡的调节 下丘脑下丘脑- -垂体后叶垂体后叶抗利尿激素：渗透压抗利尿激素：渗透压 肾脏肾脏血管紧张素血管紧张素醛固酮：血容量醛固酮：血容量 酸碱平衡及调节体液中酸碱物质的来源体液中酸碱物质的来源n n（一）酸的来源（一）酸的来源 1.1.挥发酸挥发酸：CO2+H2O 碳酸碳酸 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢 硫酸、磷酸、尿酸硫酸、磷酸、尿酸 2.2.固定酸固定酸 糖氧化糖氧化 三羧酸三羧酸 脂肪代谢脂肪代谢 - -羟丁酸、乙酰乙酸羟丁酸、乙酰
5、乙酸n n（二）碱的来源（二）碱的来源 1.1.有机酸盐有机酸盐 酸酸+ +HCOHCO3 3- - ； 2.2.氨基酸氨基酸 NHNH3 3死亡死亡死亡死亡酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒正正常常6 6.8 7.35-7.45 7.8 9 6 6.8 7.35-7.45 7.8 9 pHpH 机体酸碱平衡机体酸碱平衡 血液中氢离子浓度（血液中氢离子浓度（HH+ + ）的相对恒定。的相对恒定。 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱各各种种原原因因引引起起动动脉脉血血液液HH+ + 超超出出正正常常范范围围（升升高高或或降降低低）的病理变化。的病理变化。 酸碱平衡的调节n n血液的缓冲作用 n n肺在酸碱平衡调节中
6、的作用 n n肾在酸碱平衡调节中的作用 缓冲系统：弱酸及其相对应的缓冲碱组成 碳酸氢盐缓冲系统： H2CO3/HCO3- 磷酸盐缓冲系统： H2PO4/HPO4- 血浆蛋白缓冲系统：HPr/Pr- 血红蛋白缓冲系统：HHb/Hb- 氧合血红蛋白缓冲系统：HHbO2/HbO2-血液的缓冲作用酸碱平衡体液中的缓冲系统体液中的缓冲系统HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - HHHH2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3 碳酸氢盐缓冲系统n n1.1.可以缓冲所有的固定酸，不能缓冲挥发酸；可以缓冲所有的固定酸，不能缓冲挥发酸；n n2.2.缓冲能力强，是细胞外液中含量最高的缓冲系统
7、，缓冲能力强，是细胞外液中含量最高的缓冲系统，占血液缓冲总量的占血液缓冲总量的1/21/2以上；以上；n n3.3.缓冲潜力大，能通过肺和肾对缓冲潜力大，能通过肺和肾对H H2 2COCO3 3/HCO/HCO3 3- -调节使缓调节使缓冲物质易于补充和排出。冲物质易于补充和排出。H2CO3/HCO3- 肺/肾开放性调节肺排出CO2肾重吸收HCO3-肺在酸碱平衡调节中的作用通过改变肺泡通气量控制通过改变肺泡通气量控制COCO2 2排出量以调节排出量以调节H H2 2COCO3 3的浓度的浓度 PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2或或pHpH呼吸加深加快呼吸加深加快 COCO2 2排出增多
8、排出增多 HH2 2COCO3 3（快快） H H2 2COCO3 3HH2 2O +COO +CO2 2 肾在酸碱平衡调节中的作用肾脏排泄肾脏排泄Na+-H+Na+-H+交换交换NH4NH4排出排出尿的酸化尿的酸化HCO3-HCO3-重吸收重吸收体液失衡的常见表现：qq容量失调：体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变（等渗性脱水）。qq浓度失调：由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变（高渗、低渗、水中毒）。qq成分失调：与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但不影响渗透压。第二节 水、钠代谢紊乱等渗性缺水 定义：定义：水、钠等比例丢失、血清钠和水、钠等比例丢失、血清钠和 细胞外液渗透
9、压在正常范围内。细胞外液渗透压在正常范围内。 血清钠在血清钠在135-150mmol/L135-150mmol/L间。间。 又称急性缺水或混合性缺水。又称急性缺水或混合性缺水。病病 因因n n消化液急性丢失n n肠瘘n n大量呕吐n n体液丧失在感染区或软组织区n n腹腔感染n n肠梗阻n n烧伤（1 1） ADHADH和醛固酮和醛固酮容量感容量感受器受器ADHADH和醛和醛固酮固酮钠、水重钠、水重吸收吸收尿量尿量血容量血容量血容量血容量血压血压休克休克病理生理（2 2） 细胞外液细胞外液 主要丢失细胞外液（组织液和血浆均减少），主要丢失细胞外液（组织液和血浆均减少），细胞内液量变化不大。细胞
10、内液量变化不大。病理生理临临 床床 表表 现现n n脱水表现n n少尿、舌、皮肤干燥、恶心等n n不口渴n n低血容量表现n n丧失体重的5%n n休克表现、可伴有酸碱失衡n n丧失体重的67%诊 断n n病史n n症状n n实验室：n n血液浓缩n n尿比重增高n n血气分析n n血清电解质治治 疗疗n n原发病治疗n n补充等渗液或者平衡盐 按丧失体重百分比补给 如、生理盐水、乳酸钠、复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水 （含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L)低渗性脱水 定义：失钠多于失水，血清钠浓度135 mmol/L，血浆渗透压290 mmol/L。钠丢失过多或补充过少者钠
11、丢失过多或补充过少者n n消化液持续性丢失消化液持续性丢失n n大创面慢性渗液大创面慢性渗液n n肾脏失钠肾脏失钠n n等渗性脱水时补水过多等渗性脱水时补水过多病病 因因肾脏失钠长期使用排钠性利尿剂。长期使用排钠性利尿剂。急性肾功能衰竭的多尿期。急性肾功能衰竭的多尿期。AddisonAddison病（原发性慢性肾上腺皮质功能减退症）。病（原发性慢性肾上腺皮质功能减退症）。“失盐性肾炎失盐性肾炎”患者。受损的肾小管上皮对醛固酮患者。受损的肾小管上皮对醛固酮反应性降低。反应性降低。病 理 生 理失水失钠仅补水失水失钠仅补水失钠失水细胞外液细胞外液渗透压渗透压 早期早期ADH ADH 肾小管重吸收水
12、肾小管重吸收水 尿比重偏低尿比重偏低低钠血症低钠血症低钠综合征低钠综合征细胞外液细胞外液 组织间液组织间液血容量血容量脱水外貌脱水外貌休克休克ARFARF醛醛固固酮酮肾小管重吸收肾小管重吸收Na Na （根据病因有例外）根据病因有例外）后期后期ADHADH 少尿少尿水水入入细细胞胞尿尿Na Na 早期尿量不减少，早期尿量不减少，病 理 生 理临床表现临床表现神志不清、键反射减弱神志不清、键反射减弱或消失、昏迷或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒神志淡漠、站立性晕倒症症 状状110110休克休克重度重度重度重度120120中度中度中度中度135135疲乏、
13、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木轻度轻度轻度轻度尿尿钠钠血清钠血清钠（mmolmmol/L)/L)血压血压诊诊 断断n n血清钠检测：血清钠检测：135mmol/L135mmol/Ln n尿液检测：尿液检测：n n尿比重：尿比重： 1.0101.010n n尿钠、尿氯尿钠、尿氯n n红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等治治 疗疗原则原则n n积极处理原发病积极处理原发病n n分次补充高渗盐水或者含盐溶液分次补充高渗盐水或者含盐溶液n n随时检测、及时调整随时检测、及时调整n n如如5%GNS5%GNS、等渗盐水、平衡盐。、等渗盐水、平衡盐。n n严重者，需要补
14、充血容量。输入高渗盐。严重者，需要补充血容量。输入高渗盐。等渗或高等渗或高渗盐水渗盐水低渗性缺水补钠公式低渗性缺水补钠公式n n公式公式1 1n n日补充量日补充量1/21/2丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量n n公式公式2 2n n需补钠量（需补钠量（mmolmmol) )142mmol/L142mmol/L血钠测得值血钠测得值( (mmolmmol/L)/L)体重（体重（kg)0.6kg)0.6（女性（女性0.50.5）n n17mmolNa17mmolNa+ +=1g=1g钠盐钠盐n n日需量：日需量：n n水量：水量：2000ml2000mln n氯化钠量：氯化钠量：4.5g4.5
15、gn n氯化钾量：氯化钾量：3 34g4gn n高渗盐水滴速高渗盐水滴速100100150ml/h150ml/hn n晶胶比：晶胶比：3 32 2：1 1例：某病人，女50kg，幽门梗阻，反复恶心、呕吐，手足麻木，测血清钠为130mmol/L。该病人有哪种电解质失衡？补充失液量用哪种液体？高渗性缺水高渗性缺水：失水多于失钠：失水多于失钠血清钠浓度血清钠浓度150 150 mmolmmol/L/L，血浆渗透压血浆渗透压310 310 mmolmmol/L/L。高渗性缺水高渗性缺水（1 1）饮水不足）饮水不足饮水不足饮水不足不能饮水不能饮水渴感障碍渴感障碍水源断绝水源断绝病病 因因（2 2）失水过
16、多）失水过多单纯失水单纯失水经肺失水经肺失水经皮肤失水经皮肤失水经肾失水经肾失水低渗液丧失低渗液丧失胃肠道失液胃肠道失液大量出汗大量出汗低渗尿低渗尿病病 因因（1 1）口渴感）口渴感（2 2）ADHADH释放增多释放增多细胞外液渗透压细胞外液渗透压失水失水失钠失钠渴觉中枢渴觉中枢渴感渴感细胞外液细胞外液渗透压渗透压丘脑丘脑下部下部肾重吸肾重吸收水收水尿量尿量ADHADH病 理 生 理渗渗透透压压（3 3）细胞内液中的水向细胞外转移）细胞内液中的水向细胞外转移n高渗性脱水时，细胞内外液都有所减少。高渗性脱水时，细胞内外液都有所减少。n高渗性脱水时，细胞外液和血容量的减少不如低高渗性脱水时，细胞外
17、液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也少。渗性脱水时明显，发生休克者也少。（4 4）早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重）早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重症患者，尿钠含量减少。症患者，尿钠含量减少。（5 5）脑细胞脱水脑细胞脱水, ,脑体积缩小脑体积缩小, ,脑压降低脑压降低, ,脑出血。脑出血。（6 6）脱水热脱水热脱水严重的病人，尤其是小儿，由于皮肤蒸发的脱水严重的病人，尤其是小儿，由于皮肤蒸发的水分水分减少，散热受到影响，引起的体温升高。减少，散热受到影响，引起的体温升高。缺水量（体重）临床表现临床表现轻度轻度24口渴中度中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重
18、度重度6明显缺水表现、精神症状、昏迷诊断诊断n n血清钠浓度：150mmol/Ln n尿比重：n n红细胞计数等治疗治疗原则n n积极处理原发病n n分次补充低渗盐水或非电解质液n n随时检测、及时调整n n适当补钠。补水为主补水为主补钠为辅补钠为辅补液量计算补液量计算n n依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：n n丧失丧失1 1体重，补液体重，补液400400500ml500mln n依据血钠浓度：依据血钠浓度：n n补水量（补水量（mlml）血钠测得值（）血钠测得值（mmolmmol/L)-/L)-血钠正血钠正常值（常值（mmolmmol/L)/
19、L)体重（体重（kgkg）44n n日补液量日补液量1/21/2丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量病病 因因 ADH分泌过多：包括引起下丘脑分泌ADH增多的原因如疼痛、恶心和情绪应激，肾上腺皮质功能低下，吗啡、氯磺丙脲等药物的作用。 急、慢性肾功能衰竭少尿、无尿或严重心力衰竭或肝硬变。 摄入水过多：手术后大量输注等渗葡萄糖液或过度用水灌肠等。急性重度水中毒（血钠120 mmol/L，血浆渗透压250 mOsm/kgH2O）主要引起脑神经细胞水肿和颅内压增高，对患者生命危害极大。各种神经精神症状出现较早，也可突然发生脑疝致心跳、呼吸骤停。此外，水中毒尚可能引起肺水肿或心力衰竭。水中毒有慢性和急
20、性之分。轻度和慢性水中毒的症状也不明显。可有软弱无力、头痛、嗜睡、恶心、呕吐和肌肉挛痛，有时有唾液、泪液过多等。临床表现护理诊断护理诊断n n体液不足体液不足 与大量体液丢失有关与大量体液丢失有关n n体液过多体液过多 与摄入超过排出有关与摄入超过排出有关n n有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与微循环灌注改变有关与微循环灌注改变有关n n有受伤的危险有受伤的危险 与感觉、意识障碍等有关与感觉、意识障碍等有关护 理 措 施一、一、 维持适当的体液量维持适当的体液量1 1、体液量不足的护理、体液量不足的护理qq 补液治疗同时病因治疗补液治疗同时病因治疗qq 边治疗、边观察、边调整边治
21、疗、边观察、边调整qq 静脉补液治疗不是唯一途径静脉补液治疗不是唯一途径qq 补液的注意事项补液的注意事项补 液 原 则 qq补液原则：定量、定性、定时qq定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。生生 理理 需需 要要 量量 A(kgA(kg)*100ml + )*100ml + B(kgB(kg)*50ml + )*50ml + C(kgC(kg)*20ml)*20ml 体重体重体重体重 需水量需水量需水量需水量 A A（第一个第一个10kg10kg） 100 ml/(100 ml/(kg.dkg.d) ) B B（第二个第二个10kg10kg） 50 ml/(50 ml/(kg.dkg
22、.d) ) C C（其余体重其余体重kgkg） 20 ml/(kg.d) 20 ml/(kg.d) 成人：给水量成人：给水量 2000-2500 ml/2000-2500 ml/日日 NaclNacl 4.5g/ 4.5g/日日 KclKcl 3-4g/ 3-4g/日日已已 丧丧 失失 量量等渗性脱水按缺水程度等渗性脱水按缺水程度高渗性脱水可按比例或按血钠计算高渗性脱水可按比例或按血钠计算: :补液量补液量=(=(血钠测血钠测定值定值142)mmol/Lkg142)mmol/Lkg常数常数( (男男4 4，女，女3 3，婴儿，婴儿5)5)低渗性脱水须补钠，钠盐需要量低渗性脱水须补钠，钠盐需要量
23、( (mmolmmol)=(142)=(142血钠血钠测定值测定值)kg0.6()kg0.6(女性为女性为0.5)(0.5)(氯化钠氯化钠1g1g相当于相当于Na+17mmol)Na+17mmol)。继继 续续 丧丧 失失 量量继继续续丧丧失失量量：指指前前一一日日因因呕呕吐吐、胃胃肠肠吸吸引引、体体腔腔引引流流、气气管管切切开开(800-1200ml)(800-1200ml)、大大量量出出汗汗( (湿湿透透衬衬衣衣裤裤时时约约1000ml1000ml，体体温温每每升升高高11，从从皮皮肤肤丢丢失失35ml/kg)35ml/kg)、腹腹腔腔暴暴露露: : 增增加加 0.5L/2-3h0.5L/
24、2-3h等等额额外外丢丢失失的体液量。的体液量。可通过查护理记录出入量表得知。可通过查护理记录出入量表得知。补 液 原 则 qq补液原则：定量、定性、定时补液原则：定量、定性、定时qq定性：补液性质取决于失衡类型。定性：补液性质取决于失衡类型。 等渗等渗平衡盐液、等渗盐水；平衡盐液、等渗盐水； 高渗高渗补水为主，补钠为辅；补水为主，补钠为辅； 低渗低渗补钠盐补钠盐补 液 原 则 qq补液原则：定量、定性、定时补液原则：定量、定性、定时qq定定时时：原原则则先先快快后后慢慢，一一半半前前8h8h输输完完，另另一一半半在在16h16h均均匀匀输入。输入。n n第一天第一天= =生理需要量生理需要量
25、+1/2+1/2已丧失量已丧失量n n第二天第二天= =生理需要量生理需要量+1/2+1/2已丧失量已丧失量+ +继续丧失量继续丧失量n n第三天第三天= =生理需要量生理需要量+ +继续丧失量继续丧失量pp具体是具体是: : n n先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，交替输注，先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，交替输注，n n纠酸补碱，尿畅补钾，酌情调整，预防并发症。纠酸补碱，尿畅补钾，酌情调整，预防并发症。疗效观察n n记录液体出入量，保持输液通畅记录液体出入量，保持输液通畅n n观察治疗反应观察治疗反应: :n n精神状态好转精神状态好转n n脱水征象纠正脱水征象纠正n n生命体征平稳生命体征平稳
26、n n辅助检查正常辅助检查正常: :尿量尿比重血常规血生化肝肾功心电图尿量尿比重血常规血生化肝肾功心电图CVPCVP心肺监测输液反应。心肺监测输液反应。护 理 措 施一、一、 维持适当的体液量维持适当的体液量1 1、体液过多病人的护理、体液过多病人的护理qq加强病情观察及变化加强病情观察及变化qq停止可能继续增加体液量的各种治疗。停止可能继续增加体液量的各种治疗。qq疼痛、失血、休克等病人补液切忌过量、过速。疼痛、失血、休克等病人补液切忌过量、过速。qq严格控制入水量严格控制入水量qq按医嘱给予高渗液、利尿剂，必要时透析按医嘱给予高渗液、利尿剂，必要时透析护 理 措 施二、维持皮肤和粘膜的完整
27、性二、维持皮肤和粘膜的完整性uu 加强病人皮肤粘膜的观察。加强病人皮肤粘膜的观察。uu 加强生活护理，预防压疮。加强生活护理，预防压疮。uu 做好口腔护理。做好口腔护理。uu 发现异常对症护理发现异常对症护理护 理 措 施三、减少受伤的危险n n监测血压，防止体位性低血压n n建立适当安全的活动模式n n移除环境中的险物，加强安全防护措施举例举例举例举例n n一男性病人，一男性病人，3030岁，体重岁，体重50kg50kg。因腹痛、呕吐因腹痛、呕吐3 3天，诊断为急机械性肠梗阻入院。体检天，诊断为急机械性肠梗阻入院。体检: :精神萎精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，靡，眼眶轻度下
28、陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。实验室检查双颊潮红，呼吸深快。实验室检查: :红细胞红细胞5.5105.5101212/L/L，HCOHCO3 312mmol/L12mmol/L，尿呈酸性。入院尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽出消化液后胃肠吸引抽出消化液1000ml1000ml。该病人第一日补该病人第一日补液总量？液体种类？液总量？液体种类？n n1.1.日需量日需量 为为2000ml2000ml，其中其中5%GNS500ml5%GNS500ml，510%GS1500ml510%GS1500ml。n n2.2.已失量已失量 病人呈中度脱水，根据病史及临床表现，该病人系等渗病人呈中度脱
29、水，根据病史及临床表现，该病人系等渗性脱水。故巳丢失量约占体重性脱水。故巳丢失量约占体重4%4%，即，即2000ml2000ml。用等渗盐用等渗盐水或平衡盐溶液补充水或平衡盐溶液补充。脱水宜逐渐纠正，当日先输一半脱水宜逐渐纠正，当日先输一半。n n3.3.日失量日失量 病人入院后，胃肠吸引抽出消化液病人入院后，胃肠吸引抽出消化液1000ml 1000ml ，可用可用5%GNS1000ml5%GNS1000ml补充。补充。 因此，该病人入院后第一日补液总量为因此，该病人入院后第一日补液总量为3000ml3000ml。其其中等渗盐水约为中等渗盐水约为1500ml1500ml，5-10%5-10%葡
30、萄糖液约葡萄糖液约1500ml1500ml。第第二天总量二天总量4000ml4000ml，盐水盐水2500ml2500ml，糖水，糖水1500ml1500ml 上述液体全部在上述液体全部在2424小时内输完。应先输含钠溶液小时内输完。应先输含钠溶液1000ml1000ml，随后间隔输以葡萄糖液。开始，随后间隔输以葡萄糖液。开始6-86-8小时，可输小时，可输入总量的入总量的1/21/2，其余以均匀速度在另外，其余以均匀速度在另外1616小时内输完。小时内输完。待尿量每小时待尿量每小时40ml40ml以上时，可补给以上时，可补给10%KCI30ml10%KCI30ml，加入静，加入静脉输液中，缓
31、慢滴入。脉输液中，缓慢滴入。钾代谢异常钾代谢异常血清血清K+3.55.5mmol/L 钾的生理功能1.维持新陈代谢2.参与渗透压和酸碱平衡的调节3 维持细胞膜静息电位和神经肌肉和心肌的正常兴奋性H+K+Na+ATPEK+K+通透性K+ + + + + + + + +1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺2. 细胞外液的K+浓度3. 酸碱平衡影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素低钾血症hypokalemia血清钾的浓度低于血清钾的浓度低于3.5mmol/L3.5mmol/L病 因1. 1. 摄入少摄入少：禁食补钾不足：禁食补钾不足2. 2. 排出多排出多 * * 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘呕
32、吐、持续胃肠减压、肠瘘 * * 长期使用排钾利尿剂长期使用排钾利尿剂3. 3. 钾在体内的钾在体内的分布异常分布异常 ：碱中毒：碱中毒摄入不足摄入不足 ( (decreased decreased K K+ + intake) intake)钾来源减少钾来源减少不吃也排不吃也排低钾血症低钾血症失钾过多失钾过多肾外途径的过度失钾肾外途径的过度失钾肾失钾肾失钾排钾性利尿剂排钾性利尿剂肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒皮质激素、醛固酮皮质激素、醛固酮 ： CusingCusings s disease disease镁缺失镁缺失经胃肠道（腹泻、呕吐、胃肠减压等经皮肤（大量发汗）钾的跨细胞分布异常钾向细胞内
33、转移某些毒物：钡中毒、棉籽油等碱中毒: H+-K+交换低钾性家族性周期性麻痹某些药物：NE、胰岛素碱中毒碱中毒(alkalosis)(alkalosis)H H+ + H H+ +K K+ +血血KK+ + 肾小管肾小管K K+ +NaNa+ + NaNa+ + HH+ + 临床表现1. 1. 肌无力（最早）：四肢无力肌无力（最早）：四肢无力呼吸肌呼吸肌躯干躯干 ，腱，腱反射减弱或消失，软瘫反射减弱或消失，软瘫2. 2. 胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻 3.3. 心脏功能异常：传导阻滞和心律失常心脏功能异常：传导阻滞和心律失常4. 4. 碱
34、中毒、反常性酸性尿碱中毒、反常性酸性尿低钾血症时心电图的改变：自律性房性、室性期前收缩传导性P-R间期延长复极延缓T波低平,出现U波STST段降低、段降低、 QTQT延长、延长、U U波出现波出现处理原则1. 1. 治疗原发病治疗原发病2. 2. 补充钾盐补充钾盐 * * 轻度缺钾：尽量口服补钾，口服轻度缺钾：尽量口服补钾，口服10%KCl 10%KCl （10ml10ml，tidtid）或补达秀或补达秀1g bid1g bid。 * * 重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾（10%KCl10%KCl）护理措施1. 1. 鼓励多进食含钾丰富的食物鼓励多进食含钾丰
35、富的食物 -肉类、牛奶、香蕉、橘子等肉类、牛奶、香蕉、橘子等2. 2. 按医嘱补钾，并观察其效果按医嘱补钾，并观察其效果补钾时的注意事项：（1）尽量口服（2）见尿补钾（40ml/h或500ml/日）（3）浓度适宜（0.3%）（4）滴入勿快 (20-40mmol/h，60滴/分）（5）控制总量（60-80mmol/日，3-6克/日）（6）禁止静脉推注高钾血症hyperkalemia概念概念(Concept)(Concept) 血清 K+ 5.5mmol/L病 因1.排出少：尿毒症2.入多：大量输库存血3.钾的分解代谢增强：缺氧、损伤、大面积烧伤4.分布异常：酸中毒临床表现1. 1. 轻度：神志淡
36、漠、感觉异常、轻度：神志淡漠、感觉异常、四肢无力四肢无力/ /软瘫软瘫等等 严重：微循环障碍（皮肤苍白、青紫、湿冷、严重：微循环障碍（皮肤苍白、青紫、湿冷、 低血压）低血压）2. 2. 心脏损害：心跳缓慢、心律不齐，心跳骤停心脏损害：心跳缓慢、心律不齐，心跳骤停处理原则1. 1. 迅速降低血钾浓度迅速降低血钾浓度（1 1）停止钾的摄入）停止钾的摄入（2 2）使）使K K+ +转入细胞内转入细胞内 静脉输注静脉输注5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 静脉输入静脉输入25%25%葡萄糖葡萄糖100-200ml+100-200ml+胰岛素胰岛素（3 3）血液透析）血液透析/ /腹膜透析腹膜透析（4 4）口服或
37、直肠灌注阳离子交换树脂（少用）口服或直肠灌注阳离子交换树脂（少用）2.2.防治心律失常、心跳骤停：防治心律失常、心跳骤停：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10mliv10mliv3.3.治疗原发病治疗原发病护理措施1. 1. 采取有效措施，降低血钾浓度。采取有效措施，降低血钾浓度。2. 2. 协助其他治疗准备协助其他治疗准备血液透析血液透析3. 3. 加强血钾的监测加强血钾的监测4. 4. 改善患者的活动耐力改善患者的活动耐力5. 5. 做好并发症的预防和护理做好并发症的预防和护理酸碱平衡失调死亡死亡死亡死亡酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒正正常常6 6.8 7.35-7.45 7.8 9 6 6.8
38、 7.35-7.45 7.8 9 pHpH 机体酸碱平衡机体酸碱平衡 血液中氢离子浓度（血液中氢离子浓度（HH+ + ）的相对恒定。的相对恒定。 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱各各种种原原因因引引起起动动脉脉血血液液HH+ + 超超出出正正常常范范围围（升升高高或或降降低低）的病理变化。的病理变化。 酸碱平衡的调节n n血液的缓冲作用 n n肺在酸碱平衡调节中的作用 n n肾在酸碱平衡调节中的作用 缓冲系统：弱酸及其相对应的缓冲碱组成 碳酸氢盐缓冲系统： H2CO3/HCO3- 磷酸盐缓冲系统： H2PO4/HPO4- 血浆蛋白缓冲系统：HPr/Pr- 血红蛋白缓冲系统：HHb/Hb- 氧合血红蛋白
39、缓冲系统：HHbO2/HbO2-血液的缓冲作用肺在酸碱平衡调节中的作用通过改变肺泡通气量控制通过改变肺泡通气量控制COCO2 2排出量以调节排出量以调节H H2 2COCO3 3的浓度的浓度 PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2或或pHpH呼吸加深加快呼吸加深加快 COCO2 2排出增多排出增多 HH2 2COCO3 3（快快） H H2 2COCO3 3HH2 2O +COO +CO2 2 肾在酸碱平衡调节中的作用肾脏排泄肾脏排泄Na+-H+Na+-H+交换交换NH4NH4排出排出尿的酸化尿的酸化HCO3-HCO3-重吸收重吸收单纯性酸碱平衡紊乱呼吸性因素PaCO2原发性PaCO2原发
40、性代谢性因素HCO3-原发性HCO3-原发性代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 临床上要判断病人有无酸碱失衡，主要临床上要判断病人有无酸碱失衡，主要依据依据血气分析血气分析结果。结果。酸碱平衡的常用指标n n1.pHpHn n2.PaCOPaCO2 2n n3.SB.SB、ABABn n4.BBBBn n5.BEBE1.pHn正常人动脉血pH为：7.35-7.45；n n意义: pH7.35酸中毒 pH7.45碱中毒 pH正常不排除酸碱平衡紊乱0.0340mmHg= 7.4024mmol/LpH=Pka + lg HCO3-H2CO3=6.1 + lg2 2.PaCO2n n概念
41、：动脉血概念：动脉血概念：动脉血概念：动脉血COCOCOCO2 2 2 2分压分压分压分压(PaCO(PaCO(PaCO(PaCO2 2 2 2) ) ) )是血浆中呈物理溶解状是血浆中呈物理溶解状是血浆中呈物理溶解状是血浆中呈物理溶解状态的态的态的态的COCOCOCO2 2 2 2分子产生的张力分子产生的张力分子产生的张力分子产生的张力 ； n n正常值正常值正常值正常值: : 40mmHg 40mmHg 40mmHg 40mmHg (35 (3545)45)；n n呼吸指标呼吸指标呼吸指标呼吸指标；n n意义意义意义意义: : : : PaCO PaCO2 246 mmHg46 mmHg呼
42、吸性酸中毒；呼吸性酸中毒； PaCOPaCO2 233 mmHg33 mmHg呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒3.SB、ABn n标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐（SB）：是全血在标准条件下（温度在3738 ，血红蛋白氧饱和度为100%，用 PaCO240mmHg的气体平衡）所测得的血浆HCO3-的含量。n n实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐（AB）：是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3-的浓度。n正常：AB=SB=24mmol/L（2227mmol/L）n n意义意义:受呼吸呼吸和代谢代谢两方面因素影响；AB与SB的差值反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响。 ABSB呼酸
43、或代偿后代碱 ABSB呼碱或代偿后代酸4.BBn n缓冲碱缓冲碱（BB）：是指血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和，包括HCO3-、Hb-、HbO2-、Pr-、HPO4-。n代谢指标；n正常值：48mmol/L（4552mmol/L）5.BEn n碱剩余碱剩余（BE）：标准条件下用酸或碱滴定全血标本至pH为7.40时所需的酸或碱的量。n代谢指标；n正常值：3.03.0 mmol/L（一）代谢性酸中毒metabolic acidosis 体内体内HCOHCO3 3 - -丢失过多或酸性物质生成过多，丢失过多或酸性物质生成过多，临床最常见临床最常见原 因1. 代谢性产酸太多或摄入过多： 缺血、缺
44、氧乳酸、酮酸2. 急性肾功能衰竭：排H+过程受阻3. 高氯性酸中毒4. 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘肠瘘、胆瘘、胰瘘者易发生代酸肠瘘、胆瘘、胰瘘者易发生代酸机体的代偿调节机体的代偿调节n n1.1.血浆的缓冲与细胞内外离子交换；血浆的缓冲与细胞内外离子交换；n n2.2.肺脏的调节；肺脏的调节；n n3.3.肾脏代偿肾脏代偿: :加强泌加强泌H H+ +、泌、泌NHNH4 4+ +与回吸收与回吸收HCOHCO3 3- - ；n n4.4.血气：血气：pHpH正常正常( (代偿性代偿性)/()/(失代偿性失代偿性) )，COCO2 2CPCP、 ABAB、SBSB、BBBB，BEBE负值增
45、大；负值增大；PaCOPaCO2 2（继发）（继发）对机体的影响对机体的影响n n1.1.心血管系统：致死性室性心律失常心血管系统：致死性室性心律失常( (高血钾）；心肌收缩力高血钾）；心肌收缩力降低；血管对儿茶酚胺的反应性降低。降低；血管对儿茶酚胺的反应性降低。 n n2.2.中枢神经系统功能障碍：表现为意识障碍、昏迷、最终可因中枢神经系统功能障碍：表现为意识障碍、昏迷、最终可因呼吸和血管运动中枢麻痹而死亡。呼吸和血管运动中枢麻痹而死亡。临床表现1.呼吸：加深加快(50次/分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）2.循环系统：面潮红，心率加快，血压偏低3.神经系统：昏迷、神志不清、腱反射
46、减弱或消失实验室检查1. 1. 动脉血气分析动脉血气分析 pHpH（ 7.357.35） HCOHCO3 3- - PaCO PaCO2 2 正常或轻度正常或轻度 BBBB（缓冲碱）缓冲碱） BEBE（剩余碱）负值大剩余碱）负值大2. 2. 尿尿pH pH 3. 3. 血清钾血清钾处理原则1. 治疗原发病2. 纠正HCO3-的不足 补充5%NaHCO3 （ HCO3-10mmol/L时） 首先补充5% NaHCO3 100-250ml，2-4小时后复查血气分析结果。注注意意:纠纠酸酸时时应应在在2 2小小时时内内先先给给1/21/2需需要要量量，通通常常不不可可过过快快地地提提高高血血浆浆HC
47、OHCO3 3超超过过16 16 mmolmmol/L/L，以以免免发发生生手足搐搦、惊厥和神志改变。手足搐搦、惊厥和神志改变。酸中毒时，离子化钙增多，病人缺钙也可不出现酸中毒时，离子化钙增多，病人缺钙也可不出现抽搐，但纠酸后，血钙下降，可发生手足搐搦，应抽搐，但纠酸后，血钙下降，可发生手足搐搦，应及时补钙。及时补钙。 过速纠酸还可致低钾，应随时纠治。过速纠酸还可致低钾，应随时纠治。 （二）代谢性碱中毒体内HCO3-增多所致。原因：1.1.酸性胃液（酸性胃液（H H+ + ）丢失过多：持续性呕吐、丢失过多：持续性呕吐、 长期胃肠长期胃肠减压减压2.2.碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多3.3.低
48、血钾性碱中毒低血钾性碱中毒4.4.低氯性碱中毒（利尿剂的作用：排氯）低氯性碱中毒（利尿剂的作用：排氯）机体的代偿调节1、血浆缓冲：能力较弱。2、肺的代偿： H+ 抑制呼吸中枢呼吸减弱减慢CO2呼出减少NaHCO3/H2CO3的浓度比接近20/1。3、细胞内外离子交换，导致低钾血症。4、肾的代偿 肾泌H+、泌氨、重吸收碳酸氢钠均减少。临床表现1.1.呼吸：呼吸：变浅变慢变浅变慢2.2.精神：谵妄、精神错乱、嗜睡精神：谵妄、精神错乱、嗜睡3.3.氧离曲线左移；氧离曲线左移； 4.4.低低CaCa2+2+手足搐溺和惊厥；低血钾。手足搐溺和惊厥；低血钾。实验室检查1. 动脉血气分析 pH（7.45）
49、HCO3- PaCO2正常或 2. 尿pH 3. 血生化：K+处理原则1. 治疗原发病2.纠正碱中毒 低氯性碱中毒：输生理盐水 低钾性碱中毒：补钾 严重者：用稀盐酸溶液（三）呼吸性酸中毒respiratory acidosis 肺泡通气障碍，致血液中的PaCO2过多病 因 1.呼吸道梗阻 2.支气管痉挛 3.急性肺水肿 4.麻醉过深、呼吸机使用不当临床表现1. 胸闷、气促、呼吸困难，发绀2. 持续性头痛3. 突发性心室纤颤：与高钾血症有关实验室检查1. 动脉血气分析 pH（7.45) PaCO2 HCO3- 正常或 BB 2. 尿pH 1.关键是治疗原发病2.对症：减少CO2的呼出 处理原则
50、下列哪项不符合代谢性酸中毒的特点？下列哪项不符合代谢性酸中毒的特点？A.A.血血PaCOPaCO2 2 48mmHg 48mmHg B.B. 血浆血浆HCOHCO3 3- - 14mmol/L 14mmol/LC.C. 血血PHPH值值7.37.3D.D. 尿尿PHPH值值4.4 4.4 急性腹膜炎症时，呼吸加深加快，急性腹膜炎症时，呼吸加深加快， HCOHCO3 3- - 9mmol/L 9mmol/L，可能是可能是A. A. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒B. B. 代谢性碱中毒代谢性碱中毒C. C. 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒D. D. 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 一病人血气分析结果为：一病人血气分析结果为：pHpH：7.157.15， HCOHCO3 3- - ，可能是为：可能是为：A. A. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒B. B. 代谢性碱中毒代谢性碱中毒C. C. 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒D. D. 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 一病人血气分析结果：一病人血气分析结果：pHpH：7.257.25， HCOHCO3 3- - ，Pa COPa CO2 2，可能是可能是A. A. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒B. B. 代谢性碱中毒代谢性碱中毒C. C. 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒D. D. 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒
