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1、L/O/G/O慢性阻塞性肺疾病护理查房慢性阻塞性肺疾病护理查房呼吸内科全体实习生呼吸内科全体实习生学习提纲学习提纲护理诊断护理诊断/问题问题护理措施护理措施健康指导健康指导3451疾病介绍疾病介绍 病史汇报病史汇报 2L/O/G/O 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一种具有气流受限特征的是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。可逆，呈进行性发展。 主要表现为加速主要表现为加速下降的肺功能，与肺部对香烟、烟雾等有下降的肺功能，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。害气体或有害颗粒
2、的异常炎症反应有关。L/O/G/O 病因与发病机制病因与发病机制吸烟吸烟职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质空气污染空气污染感染感染蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡其他其他: :机体的某些内在因素机体的某些内在因素L/O/G/O临床表现1、慢性咳嗽、咳痰2、气促或呼吸困难3、喘息和胸闷4、全身性症状：体重减轻、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑 体体 征征 视诊 触诊 听诊 叩诊桶状胸，呼吸浅快触觉语颤减弱或消失过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界 下移；心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长. 胸部情况胸部情况v视诊：胸廓正常，双乳房对称，呼吸正常，呼吸视诊：胸廓正
3、常，双乳房对称，呼吸正常，呼吸节律正常，肋间隙未见明显异常节律正常，肋间隙未见明显异常v触诊：胸壁无压痛，未触及包块，语颤正常，双触诊：胸壁无压痛，未触及包块，语颤正常，双肺未触及胸膜摩擦音，未触及皮下捻发音肺未触及胸膜摩擦音，未触及皮下捻发音v叩诊：无胸骨叩痛，双肺叩诊呈清音叩诊：无胸骨叩痛，双肺叩诊呈清音v听诊：双肺呼吸变粗，双肺未闻及明显干湿啰音，听诊：双肺呼吸变粗，双肺未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，满肺语音传导未及明显异常未闻及胸膜摩擦音，满肺语音传导未及明显异常胸部检查： 呼吸音粗呼吸音粗双肺叩诊呈清音双肺叩诊呈清音床边查体床边查体 其他部位检查：有活动义牙有活动义牙其他部位
4、未见其他部位未见特殊异常特殊异常 3 3、长期家庭氧疗、长期家庭氧疗 v持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，1-2Lmin1-2Lmin，每天，每天15h15h以上以上vLTOTLTOT指针指针：PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 28888, ,有或没有高有或没有高碳酸血症。碳酸血症。PaOPaO2 2 55-60mmHg 55-60mmHg或或SaOSaO2 28888，并有肺，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。（二）急性加重期的治疗（二）急性加重期的治疗1 1 确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染确定原因
5、及病情严重程度：细菌或病毒感染2 2 决定门诊或住院治疗决定门诊或住院治疗3 3 使用支气管舒张药、抗生素、糖皮质激素使用支气管舒张药、抗生素、糖皮质激素4 4 控制性吸氧：氧浓度为控制性吸氧：氧浓度为28 % 28 % 30%30% 吸入氧浓度（吸入氧浓度（% %）=21=214 4流量（流量（L/minL/min）护理诊断护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关和肺泡呼吸面积减少有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关液粘稠不易
6、咳出有关3.3.低效型呼吸形态低效型呼吸形态与气道阻塞、痰液粘稠有关与气道阻塞、痰液粘稠有关4.4.活动无耐力活动无耐力与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关5.5.焦虑焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关6.6.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少，口与进食减少，口服利尿药有关服利尿药有关7.7.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关机体消耗增加有关8.8.知识缺乏知识缺乏缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识
7、9.9.有窒息的危险有窒息的危险与痰多粘稠；活动义齿意外脱落有关与痰多粘稠；活动义齿意外脱落有关10.10.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良与长期卧床、营养不良有关。有关。11.11.潜在并发症：肺性脑病（潜在并发症：肺性脑病（PaCOPaCO2 2 : : 84mmHg,PaO84mmHg,PaO2 2 : : 53mmHg53mmHg）P1 P1 气体交换受损气体交换受损与气道损害，通气不足，与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关I I1 1：提供安静舒适、干净的病房环境。：提供安静舒适、干净的病房环境。I I
8、2 2：遵医嘱使用：遵医嘱使用无创呼吸机无创呼吸机辅助呼吸。辅助呼吸。I I3 3：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。观察药物疗效和不良反应。I I4 4：必要时遵医嘱雾化吸入。：必要时遵医嘱雾化吸入。O:O:患者缺氧状况改善（患者缺氧状况改善（SPOSPO2 292-95%)92-95%)， 口唇紫绀较前好转口唇紫绀较前好转 P P2 2. . 清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关物增多、痰液粘稠不易咳出有关I I1 1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼：指导
9、患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，多饮水（吸和有效咳嗽，多饮水（ 1500ml1500ml/ /日日），湿化痰），湿化痰液，促进有效排痰。液，促进有效排痰。I I2 2：协助翻身、拍背。：协助翻身、拍背。I I3 3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。O O：患者呼吸困难较前改善：患者呼吸困难较前改善 P P3 3 低效性呼吸形态低效性呼吸形态与气道阻塞、痰液粘稠有关与气道阻塞、痰液粘稠有关I I1 1 ：保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰。：保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰。I I2 2 ：指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸，以降低呼吸功：指导病人腹式呼
10、吸和缩唇呼吸，以降低呼吸功耗，缓解气促症状。耗，缓解气促症状。I I3 3 ：观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性状。：观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性状。O:O:患者气道阻塞有所改善，治疗护理措施仍在进行患者气道阻塞有所改善，治疗护理措施仍在进行中中, ,采用无创呼吸机进行间歇性供氧呼吸。采用无创呼吸机进行间歇性供氧呼吸。P P4 4活动无耐力活动无耐力与胸闷、呼吸困难、病程迁延与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关有关I I1 1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。I I2 2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。：遵医嘱予以利尿、改善循环对症
11、治疗。I I3 3：给予氧气：给予氧气2L/min2L/min持续吸入。持续吸入。I I4 4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。O:O:患者可以稍微下床活动患者可以稍微下床活动P P5 5焦虑焦虑与呼吸困难，健康状况改善，病情危重有与呼吸困难，健康状况改善，病情危重有关关I I1 1: :主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法内心想法I I2 2: :帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情知识，缓解焦虑心情I I3 3: :告知患者家属床边陪护告知患者
12、家属床边陪护O: O: 患者情绪稳定患者情绪稳定P P6 6水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食与进食减少，口服利尿药有关减少，口服利尿药有关I I1 1：遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。：遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。I I2 2：鼓励患者进食，少量多餐。：鼓励患者进食，少量多餐。I I3 3：定期监测血清电解质变化。：定期监测血清电解质变化。O:O:患者状况稍有好转患者状况稍有好转( (血钠：血钠：138mmol/L138mmol/L 血氯：血氯：78mmol/L)78mmol/L)P P7 7：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量
13、与食欲降低、与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关胃纳差、机体消耗增加有关I I1 1：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促进食欲。进食欲。I I2 2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；避免产气食物。避免产气食物。I I3 3：嘱其卧床休息，减少能量消耗。：嘱其卧床休息，减少能量消耗。O:O:患者食欲改善，饮食量增加。患者食欲改善，饮食量增加。P P8 8. .知识缺乏知识缺乏缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识识I I1 1 : :避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因，以防呼吸道感
14、染避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染I I2 2 : :告知使用无创呼吸机的目的、注意事项和重要性告知使用无创呼吸机的目的、注意事项和重要性I I3 3 : :在住院期间，积极配合治疗，坚持使用无创呼吸机在住院期间，积极配合治疗，坚持使用无创呼吸机I I4 4 : :稳定期坚持长期低流量氧疗稳定期坚持长期低流量氧疗I I5 5 : :勿擅自调高吸氧流量勿擅自调高吸氧流量O: O: 患者基本掌握疾病相关知识，积极配合治疗患者基本掌握疾病相关知识，积极配合治疗 P P9 9：有窒息的危险：有窒息的危险与痰多粘稠；活动义齿意外脱与痰多粘稠；活动义齿意外脱落有关落有关I I1 1：遵医嘱予化
15、痰、抗感染治疗。：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。I I2 2：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰。：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰。I I3 3：嘱患者多饮水，湿化痰液利于咳出。：嘱患者多饮水，湿化痰液利于咳出。I I4 4：协助患者使用呼吸机前摘下义齿，以防意外脱落。：协助患者使用呼吸机前摘下义齿，以防意外脱落。O O：未发生窒息。：未发生窒息。P P1010：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、与长期卧床、营养不良有关。营养不良有关。I I1 1：保持床单位清洁、干燥、平整。：保持床单位清洁、干燥、平整。I I2 2：选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。：选择宽松、舒适的棉质衣服，
16、勤更换。I I3 3：勤翻身，必要时予气垫床使用。：勤翻身，必要时予气垫床使用。I I4 4：鼓励患者多进食，选择低糖、高蛋白饮食。：鼓励患者多进食，选择低糖、高蛋白饮食。O O：患者皮肤无破溃，未形成压疮：患者皮肤无破溃，未形成压疮P11P11：潜在并发症：肺性脑病：潜在并发症：肺性脑病（PaCOPaCO2 2 : : 84mmHg,PaO84mmHg,PaO2 2 : : 53mmHg53mmHg）I I1 1 ：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。I I2 2 ：密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、：密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠等变化时，及时
17、通知医生，并协助处理。表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理。I I3 3 ：坚持无创呼吸机辅助呼吸。：坚持无创呼吸机辅助呼吸。I I4 4 ：动态监测动脉血气分析。：动态监测动脉血气分析。O O：未出现肺性脑病的相关症状未出现肺性脑病的相关症状 健康指导健康指导v1 1疾病知识指导疾病知识指导v2 2康复训练康复训练v3 3饮食指导饮食指导v4 4心理指导心理指导v5. 5. 长期家庭氧疗长期家庭氧疗v6. 6. 复查指导复查指导v1.1.疾病知识指导疾病知识指导： 使病人了解使病人了解COPDCOPD相关知识。劝导病人戒烟，避相关知识。劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人
18、及时增减衣免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣物，避免感冒受凉。物，避免感冒受凉。v2.2.康复训练：康复训练： 制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。动。 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼（1 1）缩唇呼吸：）缩唇呼吸： 通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。加气道压力，缓解气道塌陷。 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为缩腹部。吸呼
19、比为1 1：2 2或或1 1：3 3v（2）腹式呼吸）腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气，方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛。收缩，膈肌松弛。v3.3.饮食指导：饮食指导： 给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、坚果铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、坚果等。等。v4.4.心理指导：心理指导： 指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治指导病人和家属了解
20、本病发生，发展过程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。5 5.长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）:v持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，1-2Lmin1-2Lmin，每天，每天15h15h以上以上v 指导病人和家属注意做到以下几点指导病人和家属注意做到以下几点 了解氧疗的目的、必要性和注意事项。了解氧疗的目的、必要性和注意事项。注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。爆炸。氧疗装置定期更换、
21、消毒、清洁。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。 复查的指导复查的指导 向患者说明复查的重要性，指导患者向患者说明复查的重要性，指导患者出院后定期到医院复查，出院后定期到医院复查， 告知需复查的项告知需复查的项目，目， 如血气分析、胸片、心电图、肺功能如血气分析、胸片、心电图、肺功能检查等。检查等。 若出现病情变化，应及时入院治疗。若出现病情变化，应及时入院治疗。L/O/G/OCOPDCOPD研究新进展研究新进展 0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.020002000年相对比例年相对比例年相对比例年相对比例 2000 - 20082000 - 20082000
22、 - 20082000 - 20082000- 20082000- 20082000-20082000-20082000- 20082000- 200859%59%64%64%35%35%+163%+163%7%7%冠心病冠心病冠心病冠心病中风中风中风中风其他脑血其他脑血其他脑血其他脑血管病管病管病管病COPDCOPD所有其所有其所有其所有其他死因他死因他死因他死因美国死亡率年龄调整的百分比变化美国死亡率年龄调整的百分比变化 2000-2008年年v应以整体观念指导应以整体观念指导COPD及其合并症的管理，从而及其合并症的管理，从而改变改变COPD自然病程，为治疗提供全新靶向。自然病程，为治疗
23、提供全新靶向。v越来越多的研究证实，越来越多的研究证实，COPD肺外炎症反应与多系肺外炎症反应与多系统合并症的发生发展密切相关。统合并症的发生发展密切相关。vCOPD不应只被局限判定为肺疾病不应只被局限判定为肺疾病“慢性系统性慢性系统性炎症综合征（炎症综合征（CSIS）” CSIS的诊断标准的诊断标准 年龄年龄50岁；岁； 吸烟吸烟10包年包年 症状与肺功能异常与症状与肺功能异常与COPD相符相符 心功能不全和（或）脑钠肽水平升高心功能不全和（或）脑钠肽水平升高 代谢综合征代谢综合征 C反应蛋白水平升高反应蛋白水平升高v满足以上满足以上6条中至少条中至少3条者即可诊断为条者即可诊断为CSISv
24、目的在于以目的在于以整体观念整体观念认识认识COPD和指导治疗和指导治疗COPD面临的问题面临的问题 诊断不足诊断不足疾病的认知度低疾病的认知度低肺功能检查普及率低肺功能检查普及率低治疗不足治疗不足 稳定期的规律治疗较差稳定期的规律治疗较差钟南山院士提出：45岁以上人群应像量血压一样测肺功能每年11月的第三个星期三被定为：“慢阻肺日”，今年的主题是“关爱肺部健康，重视肺功能检查”无创呼吸机无创呼吸机 Continuous Postive Airway Pressure（1）根据患者的脸型选择合适的面罩、头罩）根据患者的脸型选择合适的面罩、头罩（2）加强气道湿化：进行）加强气道湿化：进行NIPP
25、VNIPPV（无创正压通气）治（无创正压通气）治 疗时先将灭菌注射用水疗时先将灭菌注射用水250 mL倒在加热湿化器内，倒在加热湿化器内，使气体经过湿化后再进入病人气道使气体经过湿化后再进入病人气道（3）促进主动咳嗽，有效清除呼吸道分泌物）促进主动咳嗽，有效清除呼吸道分泌物（4）根据医师的要求调解参数，不要随意更改）根据医师的要求调解参数，不要随意更改（5）做好呼吸机及管道的清洁消毒）做好呼吸机及管道的清洁消毒无创呼吸机的面罩及无创呼吸机的面罩及管道的清洁消管道的清洁消毒措施？毒措施？呼吸机管道的消毒及保持面（鼻）罩的清呼吸机管道的消毒及保持面（鼻）罩的清呼吸机管道的消毒及保持面（鼻）罩的清呼
26、吸机管道的消毒及保持面（鼻）罩的清洁洁洁洁 1 1：一次性呼吸机管路每周更换（低温灭菌）：一次性呼吸机管路每周更换（低温灭菌） 2 2：面（鼻）罩每日用：面（鼻）罩每日用75%75%乙醇擦拭，鼻罩专人专用乙醇擦拭，鼻罩专人专用 3 3：对间歇辅助通气的病人，鼻罩不使用时要用保鲜：对间歇辅助通气的病人，鼻罩不使用时要用保鲜袋套住，保鲜袋每日更换。袋套住，保鲜袋每日更换。 COPD COPD COPD COPD的严重程度分级？的严重程度分级？的严重程度分级？的严重程度分级？COPDCOPD的严重程度的严重程度分级？分级？分级分级 0级：高危级：高危级：轻度级：轻度级：中度级：中度级：重度级：重度级
27、：极重度级：极重度分级标准分级标准有罹患有罹患COPD的危险因素的危险因素 肺功能正常肺功能正常范围范围 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70%70% ； FEV1 80%pred 有有或无咳嗽、咳痰症状或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70% 70% ； 50%FEV180%pred80%pred ；有或无咳嗽、咳痰症状有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70% 70% ； 30%FEV150%pred50%pred；有或无咳嗽、咳痰症状有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%；FEV130%pred30%pred或或FEV150%pred50%pred伴慢性呼衰伴慢性呼衰伴慢性呼衰伴慢性呼衰L/O/G/O THANK YOU
