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1、第三章第三章 水、电解质水、电解质代谢紊乱代谢紊乱 水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱第第1节节 ! 正常水、钠代谢正常水、钠代谢 一、体液分布一、体液分布 细胞内液细胞内液$ 40% 体液总量体液总量 组织间液组织间液 15% （ 60%） 细胞外液细胞外液 20% 血浆血浆 5% 透细胞液透细胞液 2% 二、体水平衡二、体水平衡 饮水饮水 1000-1500ml/d 水的来源水的来源 进食进食 700ml/d 代谢产水代谢产水 300ml/d 总量：总量：2000-2500ml/d 尿尿 10002000ml/d 水的排出水的排出 皮肤皮肤 500ml/d （总量（总量2000 呼吸呼吸 400ml
2、/d 2500ml/d） 排便排便 100ml/d 三、钠的平衡三、钠的平衡 经消化道摄入经消化道摄入 (100-200)mmol/d 随尿排出随尿排出 (100-200)mmol/d 细胞外液细胞外液 50% 体钠分布体钠分布 细胞内液细胞内液 10% 骨基质骨基质 40% 正常血钠正常血钠: 130-150mmol/L 四、体液渗透压四、体液渗透压 (以血浆为例以血浆为例) 阳离子阳离子: 151mmol/L 阴离子阴离子: 139mmol/L 总渗透压总渗透压: 非电解质非电解质: 10mmol/L 280-310mOsm/L 五、体液容量及渗透压的调节五、体液容量及渗透压的调节 口渴口
3、渴 渗透压渗透压 ADH1.体液渗透压体液渗透压 ADS 体液容量体液容量 ADS 容量容量 AngII 口渴口渴 ADH 2. 体液渗透压体液渗透压 体液容量体液容量 ADH 3. 血量增加血量增加 ANP 紧张紧张 激动激动 ADH 4. 其他其他 疼痛疼痛 高血压高血压 ADH 冷冷第第2节节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 高渗性高渗性 高渗性（盐中毒）高渗性（盐中毒） 脱水脱水 等渗性等渗性 水过多水过多 等渗性（水肿）等渗性（水肿） 低渗性低渗性 低渗性（水中毒）低渗性（水中毒）一、高渗性脱水一、高渗性脱水 概念概念: 失水失水失钠失钠; 血钠血钠150mmol/L; 血浆渗透压血浆
4、渗透压310mOsm/L病例病例1 1：患者，男性，：患者，男性，4040岁，吐、泻伴发热、口渴、尿岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少少4 4天入院。天入院。 体格检查：体温体格检查：体温 38.238.2，血压，血压 110/80mmHg110/80mmHg，汗，汗少，皮肤黏膜干燥。少，皮肤黏膜干燥。 实验室检查：血实验室检查：血Na+ 155mmol/LNa+ 155mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L，尿比重，尿比重1.020。 给予给予 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素，和抗生素，2天后体天后体温、尿量正常，口不渴，眼窝凹陷，皮肤弹性明
5、显温、尿量正常，口不渴，眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏脉萎陷，脉搏 110次次/分，血压分，血压 72/50mmHg，血，血Na+ 120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 255mOsmmOsm/L，血，血K+ 3.0mmol/L3.0mmol/L，尿比重，尿比重1.0101.010，尿钠，尿钠8mmol/L8mmol/L。 1. 原因和机制原因和机制 水源缺乏水源缺乏, 如沙漠迷路如沙漠迷路, 航海航海 (1) 摄水不足摄水不足 无摄水行为能力无摄水行为能力, 如昏迷如昏迷, 小儿小儿 肺肺: 过
6、度通气过度通气(低张性缺氧低张性缺氧, 酸中毒酸中毒) 皮肤皮肤: 发热发热, 甲亢甲亢, 大汗大汗, 高温环境高温环境 吐、泻，吐、泻， (2) 丢水过多丢水过多 胃肠道胃肠道: 婴儿腹泻婴儿腹泻 糖尿病糖尿病 肾：肾： 尿崩症尿崩症 脱水利尿药脱水利尿药 2. 对机体的影响对机体的影响 口渴口渴 体液的移动体液的移动 细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 (1) 脑细胞脱水脑细胞脱水 嗜睡嗜睡, 昏迷昏迷 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 (2) 脱水热脱水热 体温调节中枢脱水体温调节中枢脱水, 调节功能紊乱调节功能紊乱 汗腺脱水汗腺脱水, 泌汗功能减退泌汗功能减退 (3) 尿的变化尿的变化 尿
7、量尿量 , 尿比重尿比重 , 早期尿钠早期尿钠 , 后期尿钠后期尿钠3. 处理处理 补水补水补钠补钠, 先水先水, 后盐后盐二、低渗性脱水二、低渗性脱水 概念：失钠概念：失钠失水失水; 血钠血钠130mmol/L; 血浆渗透压血浆渗透压280mOsm/L 1. 原因和机制原因和机制 基本原因是钠水丢失后只补水基本原因是钠水丢失后只补水 消化道：吐、泻消化道：吐、泻 皮肤：皮肤： 烧伤烧伤 肾：肾： 强利尿药；阿狄森氏病；慢性肾功能衰竭强利尿药；阿狄森氏病；慢性肾功能衰竭 2. 对机体的影响对机体的影响 体液的移动体液的移动: 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 BP 休克休克 血量血量 皮肤弹
8、性降低，皱褶皮肤弹性降低，皱褶 细胞外液细胞外液 脱水征脱水征 眼窝、囟门凹陷眼窝、囟门凹陷 静脉塌陷静脉塌陷 早期或轻症，尿量早期或轻症，尿量 或或 ， 尿钠尿钠 重症，重症， 尿量尿量 3. 处理处理 治疗原发病治疗原发病; 补充补充0.9%NaCl 病例病例2 2：患者，女性，：患者，女性，3838岁，因减肥连续服用泻药一周，岁，因减肥连续服用泻药一周，现感虚弱乏力，偶有直立性眩晕而入院。现感虚弱乏力，偶有直立性眩晕而入院。 体格检查：体温体格检查：体温36.736.7，血压从入院时的，血压从入院时的110/60mmHg 110/60mmHg 很快降至很快降至 80/50mmHg80/5
9、0mmHg，心率，心率 100100次次/ /分，分，皮肤弹性差，黏膜干燥，尿量皮肤弹性差，黏膜干燥，尿量120ml/24h120ml/24h。 实验室检查：血实验室检查：血NaNa+ + 140mmol/L140mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压295mOsm/L295mOsm/L，尿比重，尿比重 1.0381.038，尿钠，尿钠 6mmol/L6mmol/L。三、等渗性脱水三、等渗性脱水 概念概念: 失水失水=失钠失钠; 血钠血钠130 150mmol/L; 血浆渗透压血浆渗透压280 310mOsm/L 1. 原因和机制原因和机制 (1) 吐、泻，胃肠引流，肠瘘、胆瘘吐、泻，胃肠引流，
10、肠瘘、胆瘘 (2) 反复抽放胸、腹水反复抽放胸、腹水 2. 对机体的影响对机体的影响 轻度口渴。血量减少，血压降低，易陷于休克。轻度口渴。血量减少，血压降低，易陷于休克。 脱水征，尿量减少，尿比重升高，尿钠减少。脱水征，尿量减少，尿比重升高，尿钠减少。 3. 处理处理 补偏低渗液，先补补偏低渗液，先补0.9%NaCl病例病例3 3：患者，女性，因外伤急救误输异型血：患者，女性，因外伤急救误输异型血 200ml200ml后，后，出现黄疸和无尿。出现黄疸和无尿。 体格检查：体温体格检查：体温3737，脉搏，脉搏 8080次次/ /分，呼吸分，呼吸 8080次次/ /分，血压从入院时的分，血压从入院
11、时的110/60mmHg 110/60mmHg 很快降至很快降至 80/50mmHg80/50mmHg。神志模糊，表情淡漠，皮肤黏膜干燥、。神志模糊，表情淡漠，皮肤黏膜干燥、黄染，静脉塌陷。黄染，静脉塌陷。 实验室检查：血清尿素氮实验室检查：血清尿素氮 15.0mmol/L15.0mmol/L，非蛋白氮，非蛋白氮 57.12mmol/L57.12mmol/L，血，血 K K+ + 6.7mmol/L 6.7mmol/L。 入院后急速输入入院后急速输入5%5%10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1500ml1500ml，生理，生理盐水盐水500ml500ml后，当晚做血液透析，透析中血压上升并后，当
12、晚做血液透析，透析中血压上升并稳定在稳定在110110140/70mmHg140/70mmHg，透析后查尿素氮为，透析后查尿素氮为 9.46 9.46 mmol/Lmmol/L，非蛋白氮，非蛋白氮 44.3mmol/L44.3mmol/L，血，血 K K+ + 5.7mmol/L 5.7mmol/L。 患者患者5 5天内一直无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、天内一直无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、不能平卧，嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体不能平卧，嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体发现，心率发现，心率 120120次次/ /分，两肺布满湿罗音。血分，两肺布满湿罗音。血 NaNa+ + 12
13、0mmol/L120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 230mOsm/L230mOsm/L，红细胞比容，红细胞比容 32%32%。 四、四、 水中毒水中毒 概念概念: 水摄入过多水摄入过多, 体钠总量正常体钠总量正常, 细胞内、外液均细胞内、外液均增增 多的低钠血症。多的低钠血症。 1. 原因和机制原因和机制 (1) 摄入水过多摄入水过多 过多过快输液过多过快输液 (2) 肾排水过少肾排水过少 急性肾功能衰竭少尿期急性肾功能衰竭少尿期, 急性充血急性充血 性心力衰竭性心力衰竭 2. 对机体的影响对机体的影响 脑水肿脑水肿, 肺水肿肺水肿 3. 处理处理 利尿：渗透性利尿药利尿：渗透性利尿药
14、病例病例4 4：患者，女性，因发热、呼吸急促及心悸入院。：患者，女性，因发热、呼吸急促及心悸入院。 体格检查：体温体格检查：体温39.639.6，脉搏，脉搏 161161次次/ /分，呼吸分，呼吸 3333次次/ /分，血压分，血压 110/80mmHg.110/80mmHg. 口唇发绀，半卧位，颈静脉怒张，心界向两侧扩口唇发绀，半卧位，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区闻及明显收缩期杂音，两肺闻及广泛湿大，心尖区闻及明显收缩期杂音，两肺闻及广泛湿罗音。肝脾肿大，下肢明显凹陷性水肿，入院诊断罗音。肝脾肿大，下肢明显凹陷性水肿，入院诊断为右心衰竭。为右心衰竭。 五、五、 水肿及其发病机制水肿及其
15、发病机制 概念概念: 过多的体液在组织间隙或体腔内积聚。过多的体液在组织间隙或体腔内积聚。 水肿液在体腔内积聚水肿液在体腔内积聚, 常称积水。常称积水。 1. 血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡 (1) 毛细血管流体静压升高毛细血管流体静压升高 毛细血管前阻力毛细血管前阻力 ：炎症：炎症, 过敏反应过敏反应 毛细血管后阻力毛细血管后阻力 ：心力衰竭：心力衰竭, 静脉炎静脉炎, 妊娠、肿妊娠、肿 物等压迫物等压迫 摄入不足摄入不足: 营养不良营养不良 (2) 血浆胶渗压降低血浆胶渗压降低 合成不足合成不足: 肝功能衰竭肝功能衰竭 (主要是白蛋白主要是白蛋白 ) 丢失过多丢失过多: 肾病综合
16、征肾病综合征, 烧烧伤伤 消耗过多消耗过多: 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 感染感染 (3) 毛细血管通透性毛细血管通透性 过敏过敏 有效胶渗压有效胶渗压 烧伤烧伤 丝虫病丝虫病 (4) 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 肿瘤肿瘤 淋巴肿淋巴肿 淋巴组织切除淋巴组织切除 2. 体内外液体交换失衡体内外液体交换失衡 基本机制基本机制: 球球-管失衡管失衡, 肾小管重吸收钠、水过多。肾小管重吸收钠、水过多。 (1) 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR） 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 滤过面积滤过面积 心衰、休克心衰、休克 肾血流量肾血流量 GFR 交感交感N (2) 肾血流重新分配肾血流重新分配 肾皮质血
17、流显著减少肾皮质血流显著减少(交感交感N分布密度高分布密度高, 交感交感N 肾素含量丰富肾素含量丰富) 肾髓质血流减少不明显肾髓质血流减少不明显 为长袢肾单位为长袢肾单位, 钠水重吸收钠水重吸收 (3) 近端肾小管重吸收钠、水增多近端肾小管重吸收钠、水增多 心衰、肝硬化等心衰、肝硬化等 有效循环血量有效循环血量 心钠素（心钠素（ANP） 钠水重吸收钠水重吸收 醛固酮醛固酮 滤过分数增加：滤过分数增加： 交感神经兴奋交感神经兴奋 入球入球A收缩收缩 出球出球A 滤过分数滤过分数 肾小管周围毛细血管压降低肾小管周围毛细血管压降低 血浆胶渗压高血浆胶渗压高 重吸收重吸收 (4) 远端肾小管重吸收钠水增多远端肾小管重吸收钠水增多 有效循环血量有效循环血量 肾素肾素 醛固酮醛固酮 ADH 肝功肝功 醛固酮、醛固酮、ADH灭活能力灭活能力 钠水重吸收钠水重吸收
