危重病患者输液治疗的选择

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1、危重病患者输液治疗的选择危重病患者输液治疗的选择病例男性, 70岁, 2001年1月9日入院咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天12天前咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力4天前寒战高热, 体温39.5CCXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg)病例入ICU时BT 37.2CHR 130 bpmBP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min)SpO2 78%双肺散在湿罗音病例诊断重度社区获得性肺炎可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌选用抗生素病原微生物检查痰培养(-)血清学支原体(-)衣原体 IgGI

2、gM1/101:256-1/121:5121:32病例呼吸功能支持(SIMV + PSV)FiO2 100%, PEEP 10 cmH2OSpO2 92%循环支持羟基淀粉500 ml扩容无效DA 13 g/kg/min NE 1.2 g/kg/minBP 110/70 mmHg病例放置肺动脉漂浮导管HR130MAP71CVP9PAWP9CI1.96SVRI2524PVRI529NE1.0病例扩容3000 ml后HR103MAP118CVP12PAWP18CI3.63SVRI2182PVRI331NE1.0危重病患者的输液选择 0,9% NaCI 乳酸林格液 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉晶体晶体晶

3、体晶体 全血 浓缩红细胞 血浆 血浆蛋白血和血制品血和血制品血和血制品血和血制品胶体胶体胶体胶体天然胶体天然胶体人造胶体人造胶体 白蛋白危重病患者的输液选择 0,9% NaCI 乳酸林格液 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 全血 浓缩红细胞 血浆 血浆蛋白天然胶体天然胶体人造胶体人造胶体 白蛋白晶体晶体晶体晶体血和血制品血和血制品血和血制品血和血制品胶体胶体胶体胶体什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察05000100001500020000250000 45 910 1415 1920 2425 2930 3435 3940 4445 4950 5455 5960 6465 6970 7

4、475 7980 84 85年龄每年红细胞用量Wells et al., BMJ 2002;325:803-4什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察Wells et al. BMJ 2002; 325: 803-4ICU患者贫血的原因95%的患者在第3天时表现贫血Hct 38%原因采血(平均失血量: 70 mL/天/人)慢性疾病造成的贫血促红细胞生成素(EPO)水平不足网织细胞反应差危重病患者输血治疗的现状住ICU超过1周患者的输血治疗1, 285%的患者输血量 1个单位平均9.5个单位接受输血治疗的危重病患者中, 25 30%输注陈旧血需要认定哪些患者无需输血治疗1. Corwin

5、 HL, et al. Chest 1995; 108: 767-71. 2. Groeger JS, et al. Crit Care Med 1993; 21: 279-91.红细胞红细胞氧含量氧含量氧含量氧含量 血浆血浆血管内容量血管内容量血管内容量血管内容量凝血因子凝血因子血小板血小板 止血止血止血止血丢失丢失丢失丢失病理生理改变病理生理改变病理生理改变病理生理改变治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择: :循环容量循环容量循环容量循环容量 晶体液 / 胶体液氧输送能力氧输送能力氧输送能力氧输送能力 红细胞止血止血止血止血 血小板 + 凝血因子 急性失血的治疗选择慢性贫血慢性贫血红细胞红细胞

6、 氧含量氧含量 长期适应性反应长期适应性反应: 2,3 DPG 小静脉血管直径小静脉血管直径 左心室舒张及收缩容积左心室舒张及收缩容积 每搏输出量及心输出量每搏输出量及心输出量 左心室肥厚左心室肥厚对慢性贫血的长期适应性反应在急性贫血时并无作用, 也不能改善患者对急性贫血的耐受!VO2 = Q Hb 1,31 (SaO2 - SvO2) Hb Q SvO2 急性贫血时适应性反应的机制对急性失血的适应机制Hemoglobin, g/dL40608010012014023456心脏指数心脏指数Lmin-1m-2Hemoglobin, g/dLSvO2406080100120140687072747

7、678 %Weiskopf et al., JAMA 1998; 279: 217-21对急性失血的适应机制健康志愿者DO2和Hb临界值4.7 0.2+ Esmolol4.8 0.212.5 0.8DO2andVO2(mLkg-1min-1)Hemoglobin (g/dL)* p 0.05 vs. Hb 12.5; p 0.05 vs. without esmolol*0246810121416VO2DO2Volunteers, n = 8, age 19-28 yrs Lieberman et al, Anesthesiology 2000; 92: 407-13VO2 = Q Hb 1,

8、31 (SaO2 - SvO2) Q SvO2 气体交换气体交换气体交换气体交换 P P5050 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染药物药物药物药物低血容量低血容量低血容量低血容量急性贫血时适应性反应的局限性手术后贫血与30天病死率01020304050607080901001,1-2,02,1-3,03,1-4,04,1-5,05,1-6,06,1-7,07,1-8,0手术后Hb30天住院病死率 (%)7242832545699N死亡危险性: Hb 8 g/dl时每下降1 g/dl

9、增加2.5倍(95%CI 1.9 3.2)Carson et al., Transfusion 2002;42:812-818回顾性队列研究, 300名Jehovas witnesses教派患者, 手术后Hb 8g/dlICU中的输血治疗: 顾虑储存的陈旧血不能通过毛细血管, 而且能够引起免疫功能抑制1, 2相当一部分的输血可能并无必要有关自由输血和限制输血的研究显示自由输血并无额外的益处3有关危重病患者输血治疗作用的资料非常有限, 但临床却仍然大量输血1.Sibbald WJ, J Crit Illness 2001; 16(Suppl 8): S15-S17. 2. Blumberg N,

10、 et al. Arch Pathol Lab Med 1998; 122: 117-9. 3. Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17.危重病患者输血治疗的现状 加拿大ICU医生和ICU的调查结果1, 2临床治疗原则存在极大差异部分医生在Hb 1个单位有关自由输血和限制输血已经进行了初步的临床试验31.Hebert PC, et al. Crit Care Med 1998; 26: 482-7. 2. Hebert PC, et al. Crit Care 1999; 3: 57-63. 3. Hebert PC, et al. J

11、AMA 1995; 273: 1439-44.限制输血与自由输血是否应当依据初步试验的结果进行限制输血?25个ICU参加的多中心研究以证实初步试验结果的正确性研究对象的基础情况比较 自由输血组(n = 420)限制输血组(n = 418)P值男性255 (61%)269 (64%).29年龄(岁)58.1 18.357.0 18.1.34APACHE II评分21.3 8.120.9 7.3.45MODS评分7.6 3.67.4 3.5.49诊断呼吸124 (30%)118 (28%)心血管94 (22%)76 (18%)创伤80 (19%)58 (14%)消化64 (15%)58 (14%)

12、感染18 (4%)23 (6%)神经13 (3%)26 (6%)其他27 (6%)32 (8%)MODS, 多器官功能障碍综合征Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17入选 / 排除标准入选标准预期住ICU时间 24小时Hb 9 g/dl (72小时内)经过容量复苏知情同意排除标准年龄 3个单位慢性贫血(Hb 9 g/dl超过1个月)脑死亡或预期24小时内死亡Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17试验设计自由输血组(n = 420)限制输血组(n = 418)最低血色素水平10 g

13、/dl7 g/dl血色素维持水平10 12 g/dl7 9 g/dl输血速度每次1个单位测定指标重复测定HbHebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17输血指标的比较自由输血组(n = 420)限制输血组(n =418)P值每名患者输血量5.2 4.92.5 3.8 .01血色素水平10.7 g/dl 7.38.5 g/dl 7.2 .01避免输血百分比033 .01与试验方案符合情况*符合391 (93%)408 (98%) .01不符合18 (4%)6 (1%).02交叉11 (3%)4 (1%).12*定义为血色素水平在限定范围以外超过

14、12小时Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17临床预后预后自由输血组(n = 420)限制输血组(n = 412)P值病死率30天98 (23%)78 (19%).1160天111 (26%)95 (23%).23住ICU期间68 (16%)56 (13%).29住院期间118 (28%)93 (22%).05Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17根据APACHE II评分分组的病死率亚组分析心血管疾病组间无显著差异缺血性心脏病自由输血组较好(统计学无差异)机械通气组间机械通气时

15、间或脱机比例无差异1. Hebert PC, et al. Crit Care Med 2001; 29: 227-34. 2. Hebert PC, et al. Chest 2001; 119: 1850-7.输血与医院获得性感染Taylor RW, Manganaro L, OBrien J, Trottier SJ, Parkar N, Veremakis C. Impact of Allogenic Packed Red Blood Cell Transfusion on Nosocomial Infection Rates in the Critically Ill Patient

16、. Crit Care Med 2002; 30(10): 2249-2254输血与呼吸机相关性肺炎N = 1207N = 311N = 124P = 0.0314P 0.0001Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and Ventilator-Associated Pneumonia: A Potential Link? Crit Care Med 2004; 32(3): 666-674输血与呼吸机相关性肺炎Shorr AF, Duh MS,

17、Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and Ventilator-Associated Pneumonia: A Potential Link? Crit Care Med 2004; 32(3): 666-6740123 4Y = 0.03788 + 0.01005 XR2 = 0.8638P = 0.02230.0000.1000.050VAP概率输注红细胞单位输血治疗的作用输血是否有效?作用: 携带氧的红细胞通过微循环达到组织水平氧输送增加 = 氧利用增加?问题: 红细胞在增加

18、氧输送的同时是否也改善肠道氧合(pHi) ?伴有全身性感染的ICU患者器官功能不全或灌注不足氧输送增加20%11. Marik PE, et al. JAMA 1993; 269: 3024-9.陈旧血与pHi0.120.020- 0.08- 0.18- 0.28010203040r = -0.71P 15天的红细胞不能变形, 因此无法通过毛细血管红细胞保存期: 35 46天全身性感染患者内皮细胞肿胀1红细胞粘附1. Eichelbronner O, et al. Crit Care Med 2000; 28: 1865-70.生理学原因陈旧的红细胞输入大鼠, 可以减少毛细血管的直径及数量细胞

19、因子的产生对微循环造成损害11. Zallen G, et al. Shock 2000; 13: 29-33.其他研究陈旧红细胞与不良预后的关系存活组: 平均17天死亡组: 平均25天1输血与肝脏移植后肺水肿肺水肿液蛋白水平与血浆蛋白比值 0.75排除心源性因素输血引发?1.Purdy FR, et al. Can J Anaesth 1997; 44: 1256-61.贫血和心血管危险因素对术后并发症的影响心血管疾病(CVD)- 心绞痛病史- 心肌梗塞- 充血性心力衰竭- 外周血管疾病No-CVD6手术前血色素水平 (g/dl)校正后校正后30天死亡的天死亡的OR789101112+147

20、101116Yes-CVD回顾性队列研究, 1958名Jehovas witnesses教派患者, 12所医院, 14年Carson et al., Lancet 1996; 248:1055-1060接受冠脉搭桥手术患者体外循环时最低血球压积水平对病死率的影响CPB时最低Hct患者数危险校正后ORP值 15%2,5181.00.002 14%2202.7 0.001分组CPB时最低Hct患者数危险校正后ORP值低危* 17%1422无危险因素高危* 17%13162.20.017* CABG术后死亡的独立危险因素:休克, 肾功能衰竭, 室性心律失常, 既往开胸心脏手术病史, 静脉应用硝酸甘油

21、, 充血性心力衰竭, 主动脉髂动脉疾病, 高龄输注红细胞的适应症Hb适应性反应适应性反应 / 危险因素危险因素输血输血 10 g/dl否 依据Hb水平本身并不能准确判断氧输送 对贫血充分的适应性反应的前提是血容量正常 输注红细胞的决定需要根据患者具体情况确定输注红细胞的决定需要根据患者具体情况确定危重病患者的输液选择 0,9% NaCI 乳酸林格液 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉晶体晶体晶体晶体 全血 浓缩红细胞 血浆 血浆蛋白血和血制品血和血制品血和血制品血和血制品胶体胶体胶体胶体天然胶体天然胶体人造胶体人造胶体 白蛋白白蛋白体内含量最多的蛋白质血清白蛋白水平与并发症和病死率密切相关生理功能正常

22、情况下维持80%的胶体渗透压药物转运自由基清除剂?血清白蛋白水平与住院病死率南京军区总医院普通外科研究所血清总蛋白水平与感染性ARDS455名严重全身性感染患者178名发生ARDS血清蛋白水平每降低2 gm/dlARDS发病2.8(95%CI 1.5 4.8)死亡3.3(95%CI 1.2 7.0) Mangialardi RJ, Martin GS, Bernard GR, , Ibuprofen in Sepsis Study Group. Hypoproteinemia predicts acute respiratory distress syndrome development, w

23、eight gain, and death in patients with sepsis. Crit Care Med 2000; 28: 3137-3145治疗后的白蛋白水平与并发症发生率Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention? Ann Surg 2003; 237(3): 319-334白蛋白的安全性“在所有血浆制品中, 白蛋白具有最长时间的安全性记录.”在将近50年的临床应用过程中, 从未有

24、1例明确因白蛋白治疗导致B或C型肝炎或HIV传播的报告Colgan K, Moody ML, Witte K. Am J Health Syst Pharm 2000; 57: 2094-8Tabor E. Transfusion 1999; 39: 1160-8Erstad BL. Pharmacotherapy 1996; 16: 996-1001白蛋白的不良反应输注白蛋白极少出现不良反应轻度反应如面目潮红, 风疹, 发热和恶心等, 减慢输液速度后常迅速缓解Percentage of adverse events in 200,906 infusions of volume replace

25、ment solutions. The general incidence of side effects is very low. In total, 69 anaphylactoid reactions occurred.Ring J, Messmer K. Lancet 1977; 1: 466-9白蛋白 vs. 晶体液24项研究共1419名患者各组患者死亡的相对危险度均增加低血容量RR 1.46(95%CI 0.97 2.22)低白蛋白血症RR 1.69(95%CI 1.26 2.23)烧伤RR 2.40(95%CI 1.11 5.19)总病死率增加6% (95%CI 3 9%)Coc

26、hrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-40.白蛋白 vs. 晶体液Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-40.“use of albumin should be halted outside large-scale trials”Offringa BMJ 1998; 317: 223-4瑞典的白蛋白销量1994 2003Cochrane报告的局限性每个临床试验的病例数均有限每个临床试验中死亡病例数极少, 且病死率一般不是研究终点作者对于那些并

27、未报告病死率的研究提出质疑实际病死率究竟多少?患者组成复杂, 尤其是低血容量组, 预后难以比较Erstad BL. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 1451-4Bell E. Adverse Drug React Toxicol Rev 1999; 18: 149-632001年荟萃分析: 背景/目的Cochrane荟萃分析的局限性文献提示白蛋白对病死率具有有益作用作者的假设白蛋白治疗并不导致病死率增加Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-642001年荟萃分析: 结果55项研究共3504名

28、患者死亡相对危险度1.11 (95%CI 0.96 1.28)没有证据显示接受白蛋白治疗的患者病死率显著增加Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64Editorial advice:“Whether albumin therapy improves or worsens survivalof critically ill patients is not known”Ann Intern Med 2001;135:S-252001年荟萃分析: 结果Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med

29、2001; 135: 149-64 多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者, 11/2001至6/2003 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较白蛋白白蛋白生理盐水生理盐水28天病死率天病死率(%)20.921.1ICU住院日住院日(d)6.5 6.66.2 6.2机械通气时间机械通气时间(d)4.5 6.14.3 5.7肾脏替代治疗时间肾脏替代治疗时间(d)0.48 2.280.39 2.

30、00新发器官功能衰竭新发器官功能衰竭无无52.753.31个器官个器官30.029.82个器官个器官13.913.53个器官个器官2.62.84个器官个器官0.70.65个器官个器官0.10The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-

31、56J-F Baron, FRACTA 2004Q: What is a statistician ?A statistician is someboby explaining to you that with the feet in the freezer and the head in the oven You benefit from a comfortable average temperature低白蛋白血症时的适应性反应先天性无白蛋白血症(analbuminemia)白蛋白水平 1 g/L或0.1 g/dL无任何心脏或呼吸功能不全下肢脂肪过度沉着容易劳累对严重应激的适应性差(大鼠)

32、适应机制? 分解代谢减慢?半衰期38 115天vs. 19天Peters TJ. Metabolism: albumin in the body. In All about Albumin. Biochemistry, Genetics, and Medical Applications. San Diego: Academic Press; 1996Kawaguchi T, Shimode M, Matsushita H, et al. Frequent administration of uric acid extends survival of fasting analbuminemic

33、 rats under cold environment. Jpn J Physiol 1986; 36: 295-303Cormode EJ, Lyster DM, Israels S. Analbuminemia in a neonate. J Pediatr 1975; 86: 862-867低白蛋白血症时的适应性反应白蛋白的蛋白结合作用低白蛋白血症增加游离药物, 但后者很快经肝脏或肾脏清除静脉注射咪唑安定后入睡时间与白蛋白水平相关某些人造胶体也具有一定的结合作用应用等张生理盐水进行液体复苏治疗250mL750 mLNS or LR1 L组织间质3/4 ECW血管内1/4 ECWECW

34、1/3 TBWICW 2/3 ECWReiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. P272-90.应用5%等张白蛋白进行液体复苏治疗 250mL白蛋白5% 250 mL组织间质3/4 ECW血管内1/4 ECWECW 1/3 TBWICW 2/3 ECWReiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill pati

35、ent. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. P272-90.组织水肿患者应用25%高张白蛋白Reiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. P272-90. 450mL白蛋白25% 100 mL组织间质3/4 ECW血管内1/4 ECWECW 1/3 TBWICW 2/3 ECW350 mL低白蛋白血症时的适应性反应毛细血管渗漏(capilla

36、ry leak)跨毛细血管渗漏率(transcapillary escape rate)感染性休克 300%心脏外科手术 100%恢复血压的作用0.9%生理盐水 = 5%白蛋白白蛋白参与毛细血管渗漏?Fleck A, Hawker F, Wallace PI, et al. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminemia in disease and injury. Lancet 1985; i: 781-784Hoye RC, Bennett SH, Geelhoed GW, et al. Fluid vol

37、ume and albumin kinetics occurring with major surgery. JAMA 1972; 222: 1255-1261Mouridsen HT. Turnover of human serum albumin before and after operations. Clin Sci 1967; 33: 345-354So KW, Fok TF, Ng PC, et al. Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch

38、 Dis Child 1997; 76: F43-F46Payen JF, Vuillez JF, Geoffray B, et al. Effects of preoperative intentional hemodilution on the extravasation rate of albumin and fluid. Crit Care Med 1997; 25: 243-248肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较设计: 前瞻, 随机, 多中心临床试验(n = 289)试验方案: 腹穿过程中或结束后输注白蛋白, 右旋糖酐70或polygeline主要预后指标: 腹穿后循环功能障碍的发

39、生率Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 1996; 111: 1002-10肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较腹穿后发生循环功能障碍的患者病死率升高较短时间内再次入院腹穿后发生循环功能障碍的预测因素放腹水的量扩容应用的胶体Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 199

40、6; 111: 1002-10白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应设计: 2阶段, 随机, 对照试验(n = 126)试验方案:方案1 单用利尿剂或利尿剂 + 白蛋白12.5 g/天, 所有患者均应用标准饮食;方案2 两组均应用利尿剂, 白蛋白改为25 g/周 x 1年, 随后25 g每2周 x 2年预后:方案1 腹水消失及住院时间方案2 存活率, 再入院率, 腹水复发率Gentilini P, Casini-Raggi V, Di Fiore G, Romanelli RG, Buzzelli G, Pinzani M, et al. J Hepatology 1999; 30: 639-

41、45白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应单用利尿剂利尿剂 + 白蛋白P 值住院时间24天20天 0.05最初治疗反应率75%91% 0.0536个月内腹水复发概率82%69% 0.0236个月内再入院概率79%69% 30 g/L (n = 8)结果TBW无差异ECW无差异Zdolsek HJ, Lisander B, Jones AW, et al. Albumin supplementation during the first week after a burn does not mobilise tissue oedema in humans. Intensive Care Med

42、2001; 27: 844-852其他血制品: 新鲜冰冻血浆ASA指南适应症紧急纠正华法令治疗纠正已知的凝血因子缺乏FFP的应用目标: 补充凝血因子至正常水平的30%用量: 10 15 mL/kg危重病患者的输液选择 0,9% NaCI 乳酸林格液 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉晶体晶体晶体晶体 全血 浓缩红细胞 血浆 血浆蛋白血和血制品血和血制品血和血制品血和血制品胶体胶体胶体胶体天然胶体天然胶体人造胶体人造胶体 白蛋白生理盐水的体内分布Brauer KI, Svensn C, Hahn RG, et al. Volume Kinetic Analysis of the Distribution

43、 of 0.9% Saline in Conscious versus Isoflurane-anesthetized Sheep. Anesthesiology 2002; 96:4429大量输注晶体液导致组织水肿Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常组织乳酸林格液组输液治疗与外科患者预后与晶体液相比, 术中(外科, 妇科, 骨科, 泌尿科择期大手术, 出血 500 ml)应用

44、胶体液减少手术后恶心呕吐, 改善预后6%HES NaCl6%HES RLRLHES 1301 1079NaCl 3050 1531HES 1448 759RL 3242 1308RL 5946 1909恶心47%37%73%呕吐27%23%53%咳嗽3%3%27%水肿30%20%40%复视20%17%40%Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617输液治疗与外科患者预后Brandstrup et al., Ann Surg 2003;238:641-648直肠结肠手术围手术期限制静脉输液治疗多中心研究, 8家医院, 141例患者限液组对照组手术

45、日输液量(ml)27405388生理盐水(ml)3003300血流动力学指标相似术后6天体重改变(kg)0 0.11.8 3.834天预后并发症(%)3351病死率(%)04.7围手术期肺水肿13例手术后肺水肿致死患者死因经尸检证实手术后24小时内液体正平衡67 ml/kg10例既往健康大手术后肺水肿发生率7.6%病死率11.9%推算美国每年死亡8,000 74,000例Arieff AI. Fatal Postoperative Pulmonary Edema: Pathogenesis and Literature Review. Chest 1999; 115: 13711377肺切除手

46、术后并发症107例择期肺切除手术患者术后并发症31 (29%)严重心律失常7 (22%)肺部并发症6 (20%)危险因素麻醉过程中液体正平衡 4000 ml 肺部并发症&病死率BMI 25 kg/m2心律失常慢性心脏病史肺部并发症Moller AM, et al. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 57-62危重病患者的输液选择 0,9% NaCI 乳酸林格液 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉晶体晶体晶体晶体血和血制品血和血制品血和血制品血和血制品胶体胶体胶体胶体 全血 浓缩红细胞 血浆 血浆蛋白天然胶体天然胶体人造胶体人造胶体 白蛋白各种液体的特性晶体液明 胶白蛋白羟乙基淀

47、粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 18 hr分子量扩容效应羟乙基淀粉分子结构示意图-1, 4-glycoside bond-1, 6-glycoside bondHydroxyethyl groups羟乙基取代的定量表达摩尔取代级 所有羟乙基基团的数量葡萄糖分子总数取代级被羟乙基取代的葡萄糖分子数葡萄糖分子总数概念不同, 但常常混用羟乙基淀粉的分子结构OH2C-O-CH2-CH2-OHO-CH2-CH2-OH: Hydroxyethyl groupOOHOHOCH2OOOHOH112234566543OOOH126

48、543CH2-OHO-CH2-CH2-OH羟乙基淀粉的特性分子量确定溶液的胶体活性羟乙基化程度摩尔取代级溶液稳定, 迅速水解, 半衰期短副作用小取代类型(C2/C6比值)减慢分子代谢速度各种羟乙基淀粉溶液的比较HES 130HES 200HES商品名万汶贺斯706代血浆平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩尔取代级(DS)0.40.50.91C2/C6比值9:16:1浓度(%)66 / 10胶体渗透压(cmH2O)4937水结合力(ml/g)2114扩容作用持续时间(h)4 64 61 2扩容效力(%)100100 / 140 70WP WP (mmHg)9.6 1.7C

49、I CI (L/min x m2)DODO2 2I I (ml/min x m2)PVRIPVRI (dyn x s/cm5 x m2)albumin 5%HAES-steril 10%91015*18.2 0.59.7 1.7*18.0 0.5280380480285 85419 82295 79363 83* P 0.05 (vs. baseline)before after infusionbefore after infusion1.52.02.51.6 0.42.7 0.41.7 0.52.5 0.7200300400330 126191 63324 200195 782.75羟乙基

50、淀粉 vs. 白蛋白: 血管外科羟乙基淀粉 vs. 白蛋白: 严重感染WP WP (mmHg)7.9 0.9CI CI (L/min x m2)SVISVI (ml/m2)LVSWILVSWI (gm/m2)albumin 5%10% HES 264/0.59101517.3 0.67.2 1.215.0 1.028303529.0 737.2 228.7 333.5 5P-values (% change HES vs. albumin): not significant (ns)before after infusionbefore after infusion2.753.03.52.7

51、0.33.2 0.32.9 0.23.7 0.320253018.8 3.625.8 3.321.8 9.131.0 53.75817羟乙基淀粉 vs. 白蛋白: 严重感染CI CI (L/min x m2)LVSWILVSWI (gm/m2)albumin 4%10% HES 200/0.5before after infusionbefore after infusion3.04.03.4 1.74.1 1.7*3.93.9 0.729 1536 1333 934 133.5* P 羟乙基淀粉 明胶羟乙基淀粉-大MW 中或低MV减少VIII因子(O型血患者更明显)抑制血小板功能加速纤维蛋白

52、凝血块的形成胶体液的副作用止血障碍右旋糖酐羟乙基淀粉大MW 中或低MW 明胶过敏(样)反应右旋糖酐IgG免疫复合物介导明胶组织胺释放组织沉着/瘙痒HES 200/0.5 HES 130/0.4 右旋糖酐 = 明胶朊病毒(明胶)羟乙基淀粉的演变HES450/0.6 0.7贺斯200/0.5万汶130/0.4止血组织沉着(瘙痒)RES肾脏肝脏皮肤副作用减少副作用很少Cochrane Review限制输血输血风险0.580.47 0.71输注红细胞容量-0.93-0.31 -1.50Cochrane Review胶体液 vs. 晶体液白蛋白(n = 7576)1.010.92 1.10羟乙基淀粉(n

53、 = 374)1.160.68 1.96明胶(n = 346)0.540.16 1.85右旋糖酐(n = 834)1.240.94 1.65Cochrane Review白蛋白 vs. 其他低血容量1.010.92 1.10烧伤烧伤2.241.11 5.19低白蛋白血症1.380.94 2.03总计(n = 8452)1.040.95 1.13Cochrane Review高张晶体液 vs. 等张晶体液创伤0.840.69 1.04烧伤1.490.56 3.95手术0.510.09 2.73Cochrane Review胶体液白蛋白 vs. HES (n = 1029)1.170.91 1.50白蛋白 vs. 明胶(n = 542)0.990.69 1.42HES vs. 明胶(n = 945)1.000.78 1.28总结输液治疗的重要性液体选择晶体液大容量, 组织水肿血 液适应症明确白蛋白特殊适应症人造胶体扩容效果与白蛋白类似凝血因子的稀释作用思考题血色素在何种水平以上无需输血?正常情况下, 白蛋白有哪些生理功能?所有人造胶体液是否都会影响出凝血功能?