病毒性皮肤病和真菌性皮肤病

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1、病毒性皮肤病和真菌性皮肤病 生物的分类系统生物的分类系统n n19691969年，年，WhittakerWhittaker在在前人工作的基前人工作的基础上，根据生础上，根据生物细胞结构和物细胞结构和营养方式的不营养方式的不同，进而提出同，进而提出了一个新的五了一个新的五界分类系统界分类系统 我国学者陈世骧教授在五界系统的基础上，针对其我国学者陈世骧教授在五界系统的基础上，针对其存在的缺陷，加了一个病毒界，提出了一个较为完存在的缺陷，加了一个病毒界，提出了一个较为完善的两总界（六界）系统。善的两总界（六界）系统。 病毒性皮肤病病毒性皮肤病 病毒概述病毒的基本结构由中心的遗传物质和外围的蛋白质衣壳

2、组成，有的还有病毒包膜。不同病毒对组织的亲嗜性有差别 不同病毒感染所引起的皮损存在很大差别 第一节第一节 单纯疱疹单纯疱疹n n单纯疱疹（herpes simplex）由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus , HSV）引起，临床以簇集性水疱为特征，有自限性，但易复发。病因与发病机制n nHSV为双链DNA病毒，呈球形，外周由核衣壳及病毒包膜组成 n n依据病毒蛋白抗原性不同，可分为I型（HSV-1）和II型（HSV-2） n nHSV对外界抵抗力不强 HSV 沿神经末梢上行 初发感染 神经节内长期潜伏 各种诱发刺激病毒可被激活 至神经末梢分布的上皮 疱疹复发 临床表现 初发

3、型（first episode type）n n （1）疱疹性龈口炎 n n多见于1-5岁儿童。好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、咽等部位 n n皮损表现为群集性小水疱 、红斑、浅溃疡 n n疼痛较明显，可伴有发热、咽痛及局部淋巴结肿痛。自然病程1-2周。 （2）新生儿单纯疱疹 n n70%患者由HSV-2型所致 n n表现为皮肤（尤其是头皮）、口腔黏膜、结膜出现水疱、糜烂，严重者可伴有发热、呼吸困难、黄疸、肝脾肿大、意识障碍等 分为皮肤-眼睛-口腔局限型、中枢神经系统型和播散型，后两者病情凶险，预后极差。新生儿单纯疱疹新生儿单纯疱疹n n（3）疱疹性湿疹 n n常发生于患湿疹或特应性皮炎的婴幼儿，

4、多由HSV-1所致 n n皮损表现为原皮损处红肿并出现散在密集水疱或脓疱，融合成片，水疱中央有脐凹，周围有红晕 （4）接种性疱疹 n n皮损为限于接触部位的群集性水疱。发生于手指者表现为位置较深的疼痛性水疱，称疱疹性瘭疽 n n（5）疱疹性角膜结膜炎 n n角膜可形成树枝状或深在圆板状溃疡，严重者可发生角膜穿孔导致失明，可伴有结膜充血和水肿。复发型n n指部分患者原发感染消退后受到诱发因素刺激而在同一部位反复发作。n n早期局部自觉灼热，随后出现红斑、簇集状小丘疹和水疱，可融合，数天后破溃糜烂、结痂继而愈合。好发于口周、鼻腔周围、外阴，也可见于面部或口腔粘膜等部位。 细胞学检查 PCR 免疫荧

5、光法 病毒培养鉴定 血清学检查 实验室检查诊断和鉴别诊断n n根据簇集性水疱，好发于皮肤-黏膜交界处及易复发等特点，一般可作出诊断 n n本病应与带状疱疹、脓疱疮、手足口病等进行鉴别。 预防和治疗内用药物治疗 初发型 频繁复发型 感染症状严重 外用药物治疗 3%阿昔洛韦软膏硫黄炉甘石洗剂莫匹罗星软膏 新洁尔灭溶液含漱。 第二节 带状疱疹 带状疱疹（herpes zoster）由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus , VZV）引起，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴明显的神经痛 病因与发病机制n nVZV现已命名为人疱疹病毒3型（HHV-3）n n病毒呈

6、砖形，有立体对称的衣壳，内含双链DNA分子，只有一种血清型。VZV对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性。 临床表现 典型表现 n n发疹前有前驱症状n n好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域 n n皮损表现簇集性水疱，带状排列n n常伴神经痛 （1）眼带状疱疹（herpes zoster ophtha-lmicus）：系病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。特殊表现 （2）耳带状疱疹（herpes zoster oticus）：n n系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或鼓膜疱疹。n n膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动

7、和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。n n一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷副舌下神经全。 n n（3）带状疱疹后遗神经痛（Postherpetic neuralgia ,PHN）n n带状疱疹在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可伴有神经痛，统称带状疱疹相关性疼痛（zoster-associatedpain,ZAP），如果皮损消退后（通常4周后）神经痛持续存在，则称为PHN。n n还可表现为n n1 顿挫型（不出现皮损仅有神经痛）n n2 不全型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）n n3大疱型、出血性、坏疽型n n4泛发型（

8、同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）n n5播散型病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官。n n根据典型临床表现即可诊断，疱底刮取物细胞学检查有助诊断。n n前驱期或无疹期应与肋间神经痛、胸膜炎等鉴别，发疹后应与单纯疱疹、脓疱疮鉴别。诊断及鉴别诊断预防和治疗 治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防止并发症。1.1.内用药物治疗n n抗病毒药物 核苷类药物早期足量应用。n n止痛 酌情选用。同时应用营养神经药物。n n糖皮质激素 有争议。 2. 外用药物治疗n n以干燥、消炎为主。 n n合并眼部损害可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷滴眼液 3. 物理治疗n n紫外线、频谱治疗

9、仪、红外线等局部照射，可缓解疼痛，促进恢复。第三节第三节 疣疣 疣（verruca,wart）n n人类乳头瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物n n临床上常见有寻常疣、扁平疣、跖疣和尖锐湿疣等，疣状表皮发育不良也被认为与HPV感染密切相关。病因与发病机制 n nHPV属乳头瘤病毒科 n n具有72个病毒壳微粒组成的对称性20面立体衣壳。n n主要是直接接触或自体接种而传染。HPVHPV导致上皮细胞异常分化增生。人群普遍易感，免疫功能低下及外伤者易患此病。n n 临床表现 1.1.寻常疣（verrucaverrucaverrucaverru

10、ca vulgarisvulgarisvulgarisvulgaris）n n 好发于手指、手背、足和甲缘等处。皮损表面粗糙，质地坚硬，可呈乳头瘤状增生，灰褐色、棕色或皮色。依部位及形态可分为甲周疣 、甲下疣、丝状疣 、指状疣等。2. 跖疣（verruca plantarisverruca plantarisverruca plantarisverruca plantaris） n n发生于足底的寻常疣。n n皮损因受压形成淡黄或褐黄色胼胝样斑块或扁平丘疹，表面粗糙，界限清楚，绕以角质环，疼痛明显。n n去除角质层下方为角质软芯，可见毛细血管破裂出血而形成小黑点。n n多个角质软芯形成镶嵌疣

11、3. 扁平疣（verruca planaverruca planaverruca planaverruca plana） n n好发于青少年，颜面、手背及前臂。皮损为米粒至黄豆大小扁平光滑丘疹，圆形或椭圆形，正常肤色或淡褐色，数目多且密集。搔抓后皮损可呈串珠状排列，即自体接种自体接种反应或称Koebner现象。淡褐色皮肤色自体接种反应（KobnerKobner现象）诊断及鉴别诊断 n n根据病史及典型皮损即可做出诊断，必要时结合组织病理学检查。n n跖疣应与鸡眼、胼胝鉴别。预防和治疗 1.1.外用药物治疗n n适用于皮损大或不宜用物理治疗者者。n n0.05%-0.1%维A酸软膏外用 ；3%酞

12、丁胺霜或3%酞丁胺二甲基亚砜外用；平阳霉素疣体根部注射。n n5-氟尿嘧啶软膏外搽，因可遗留色素沉着，面部慎用。2. 物理治疗n n包括电灼、冷冻、激光、刮除等，适用于皮损数目较少者。3. 内用药物治疗n n尚无确切有效的抗HPVHPV治疗药物n n免疫调节剂，中药等试应用。 第四节 传染性软疣（Mollluscum Contagiosum）n n传染性软疣（molluscum contagiosum）是由传染性软疣病毒（Molluscum contagiosum virus，MCV）感染所致的传染性皮肤病。病因与发病机制 n nMCV属痘病毒 ，为DNA病毒，儿童传染性软疣几乎均由MCV-1

13、型所致，但在免疫功能低下者（尤其HIV感染者），约60%由MCV-2型所致 n n皮肤间密切接触是主要的传播方式，亦可通过性接触、游泳池等公共设施传播。临床表现 真菌性皮肤病真菌（fungus)的生活习性n n最适宜的生长条件:温度2236，湿度95%100%，pH56.5.n n甲醛、苯酚、碘酊和过氧乙酸等可迅速杀灭真菌真菌的分类n n根据菌落形态分为酵母菌（yeast)和霉菌(mould)两大类.n n酵母菌菌落呈乳酪样，由孢子和芽生孢子组成；霉菌菌落呈毛样，由菌丝组成，又称为丝状真菌。真菌病的分类n n根据真菌入侵组织的深浅，分为浅部真菌和深部真菌。n n浅部真菌主要指皮肤癣菌（derm

14、atophyton) 引起皮肤癣菌病（dermatophytosis),简称癣(tinea)，一般按发病部位命名。n n深部真菌多为条件致病菌，一般按致病菌命名。真菌病的分类n n根据真菌入侵组织的深浅，分为浅部真菌和深部真菌。n n浅部真菌主要指皮肤癣菌（dermatophyton) 引起皮肤癣菌病（dermatophytosis),简称癣(tinea)，一般按发病部位命名。n n深部真菌多为条件致病菌，一般按致病菌命名。真菌检查1 采集标本2 检查方法直接涂片 培养检查 滤过紫外线检查浅部真菌病 头癣（tinea capitis)【病因与发病机制】n n黄癣由许兰毛癣菌引起。n n白癣主要

15、由小孢子菌属引起。n n黑点癣由紫色毛癣菌和断发毛癣菌引起。临床表现 1 黄癣n n其典型皮损为黄癣痂和黄癣发，前者是黄癣菌孢子在侵入头皮部位的脓疱内大量繁殖，形成圆形碟状的黄痂所致， n n黄癣愈后常遗留萎缩性瘢痕，导致永久性脱发。 2 白癣： n n早期表现为环状体癣样皮损，边缘隆起，为病菌侵入部位形成的丘疹或水疱脓疱向周围等距离扩散所致，n n斑内头发大部或全部距头皮24mm处折断，外围绕以灰白色菌鞘；镜检见成堆密集发外小孢子；有时原发斑疹的周边有小的“子斑”，系菌鞘脱落播散传染所致。 白癣发外型孢子白癣发外型孢子 白癣菌鞘白癣菌鞘 3 黑点癣 n n皮损初起以丘疹为主毛发渐失去光泽、弯

16、曲以至折断，在毛囊口形成以断发为标志的所谓“黑点”，镜检可见充满全长病发的发内型关节孢子， n n4 脓癣：主要由一些亲动物性皮肤癣菌引起，机制为患者对真菌抗原产生强烈感染性超敏反应。临床表现为明显炎症性反应。初发为密集的炎性毛囊丘疹和小脓疱，迅速进展为核桃大或更大的隆起性肿块、脓肿 n n1真菌直接镜检 黄癣病发内可见与毛发长轴平行的菌丝和关节孢子，黄癣痂内充满厚壁孢子和鹿角状菌丝；白癣病发外有成堆的圆形小孢子；黑点癣病发内可见呈链状排列的圆形大孢子。n n2. 滤过紫外线灯检查 黄癣病发呈暗绿色荧光；白癣病发呈亮绿色荧光；黑点癣病发无荧光。滤过紫外线灯检查滤过紫外线灯检查 实验室检查实验室

17、检查n n【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】n n根据临床表现、真菌镜检和滤过紫外线灯检查，头癣的诊断一般不难。本病应与头皮银屑病、头皮糠疹、脂溢性皮炎、头皮脓皮病等进行鉴别。n n对患者应做到早发现、早治疗，作好消毒隔离工作。对患畜也应给予治疗和隔离。对托儿所、学校、理发店等应加强卫生宣传和管理。n n采取综合治疗方案，服药、搽药、洗头、剪发、消毒五条措施联合。n n 体癣和股癣n n体癣（tinea corporis）指发生于除头皮、毛发、掌跖和甲以外其他部位的皮肤癣菌感染；股癣（tinea cruris）指腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，属于发生在特殊部位的体癣。n n【病因与

18、发病机制病因与发病机制】n n主要由红色毛癣菌（T.rubrum）、须癣毛癣菌（T.mentag-rophytes）、疣状毛癣菌（T.verrucosum）、犬小孢子菌等感染引起。本病通过直接或间接接触传染，也可通过自身感染（由手、足、甲癣等传染）而发生。n n1、体癣n n 皮损初起为红色丘疹、丘疱疹或小水疱，继之形成有鳞屑的红色斑片，境界清楚，皮损边缘不断向外扩展，中央趋于消退，形成境界清楚的环状或多环状，边缘常分布丘疹、丘疱疹和水疱，中央色素沉着。亲动物性皮肤癣菌引起的皮损炎症反应明显。 n n2、股癣 好发于腹股沟部位，亦常见于臀部，单侧或双侧发生。基本皮损与体癣相同。由于患处透气性差

19、、潮湿、易摩擦，常使皮损炎症明显，瘙痒显著 n n手癣（tinea manus）指皮肤癣菌侵犯指间、手掌、掌侧平滑皮肤引起的感染；足癣（tinea pedis）则主要累及足趾间、足跖、足跟和足侧缘。第三节 手癣和足癣n n本病主要由红色毛癣菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌和絮状表皮癣菌等感染引起，其中红色毛癣菌占50%90%。 【病因与发病机制病因与发病机制】【临床表现临床表现】n n根据临床特点不同，手足癣可分为三型n n1、水疱鳞屑型 n n皮损初起为针尖大小的深在水疱，疱液清，壁厚而发亮，不易破溃，水疱散在或群集，可融合成多房性大疱，撕去疱壁露出蜂窝状基底及鲜红的糜烂面，水疱经数天后干涸，

20、呈现领圈状脱屑。皮损可不断向周围蔓延，病情稳定时以脱屑为主。 2、角化过度型n n 好发于掌跖部及足跟。皮损处多干燥，角质增厚，表面粗糙脱屑，纹理加深，易发生皲裂，皮损可向手、足背蔓延。一般无瘙痒，有皲裂时疼痛。 3、浸渍糜烂型n n也称间擦型，好发于指（趾）缝，足癣尤以第34和45趾间多见。表现为皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱，露出潮红糜烂面甚至裂隙。有不同程度的瘙痒，继发细菌感染时有恶臭味。n n根据手足癣的临床表现，结合真菌镜检或培养可明确诊断。本病需与湿疹、汗疱疹、掌跖脓疱病等进行鉴别，真菌镜检是主要鉴别手段。 【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】【预防和治疗预防和治疗】n n手足癣及甲真菌

21、应及时、彻底地治疗，消灭传染手足癣及甲真菌应及时、彻底地治疗，消灭传染源，不与患者共用鞋袜、浴盆、脚盆、毛巾。穿源，不与患者共用鞋袜、浴盆、脚盆、毛巾。穿透气性好的鞋袜，保持足部干燥。日常生活中应透气性好的鞋袜，保持足部干燥。日常生活中应避免酸碱物质对手部皮肤的损伤。避免酸碱物质对手部皮肤的损伤。n n本病以外用药物治疗为主，治疗成功的关键在于本病以外用药物治疗为主，治疗成功的关键在于坚持用药，疗程一般需要坚持用药，疗程一般需要1212个月，角化过度型个月，角化过度型手足癣或外用药疗效不佳者可考虑内用药物治疗。手足癣或外用药疗效不佳者可考虑内用药物治疗。n n1 1、外用药物、外用药物 根据不

22、同临床类型选择不同剂型的根据不同临床类型选择不同剂型的抗真菌药物，如水疱鳞屑型应选择刺激性小的霜抗真菌药物，如水疱鳞屑型应选择刺激性小的霜剂和水剂（如联苯苄唑霜或溶液等）；浸渍糜烂剂和水剂（如联苯苄唑霜或溶液等）；浸渍糜烂型者给予粉剂（如枯矾粉、咪康唑粉等），有渗型者给予粉剂（如枯矾粉、咪康唑粉等），有渗液时给予醋酸铅溶液、硼酸溶液等湿敷，皮损干液时给予醋酸铅溶液、硼酸溶液等湿敷，皮损干燥后再外涂刺激性小的霜剂、水剂等；角化过度燥后再外涂刺激性小的霜剂、水剂等；角化过度型可选择剥脱作用较强的制剂（如复方苯甲酸软型可选择剥脱作用较强的制剂（如复方苯甲酸软膏），必要时可采用封包疗法。手足癣湿疹化时

23、，膏），必要时可采用封包疗法。手足癣湿疹化时，可先按湿疹治疗，好转后再用抗真菌药物治疗。可先按湿疹治疗，好转后再用抗真菌药物治疗。n n2、内用药物 口服伊曲康唑100200mg/d，餐后即服，疗程24周，或特比萘芬口服250mg/d，疗程24周。足癣继发细菌感染时应联合抗生素，引发癣菌疹时应给予抗过敏药物。n n由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染统称为甲真菌（onychomycosis），甲癣（tinea unguium）特指由皮肤癣菌所致的甲感染。第四节 甲真菌病n n主要由皮肤癣菌感染引起，其次为酵母菌和非皮肤癣菌性真菌。皮肤癣菌包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌，其中红色毛癣菌占

24、首位，酵母菌主要是念珠菌、马拉色菌 【病因与发病机制病因与发病机制】【临床表现临床表现】n n手足癣患者中约50%伴有甲真菌病，患病率随年龄增长而升高。根据真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分为以下几种类型n n1、白色表浅型（superficical white onychomycosis,SWO） 致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状白色浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平。n n此型最常见，多由手足癣蔓延而来。真菌从一侧甲廓侵犯甲的远端前缘及侧缘并使之增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损。2、远端侧位甲下型（distal and lateral subungua

25、l onychomycosis,DLSO）3、近端甲下型（proximal subungual onychomycosis,PSO）n n真菌多通过甲小皮侵入甲板及甲床。表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损。 4、全甲毁损型（total dystrophic onychomycosis,TDO）n n是各型甲真菌病发展的最终结果。表现为整个甲板被破坏，呈灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，亦可增厚、脱屑。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】n n根据甲变色、无光泽、增厚破损，结合真菌镜检阳性即可确诊，必要时可做真菌培养。本病需与甲营养不良、甲下疣等原发甲病及银屑病

26、、慢性湿疹等继发性甲损害进行鉴别。【预防和治疗预防和治疗】n n1、外用药物治疗 常用于表浅和单纯远端损害。n n可先尽量去除病甲，再外用30%冰醋酸溶液或3%5%碘酊，每天2次，疗程36个月，直至新甲生成为止；n n亦可采用40%尿素软膏封包使病甲软化剥离，再外用抗真菌制剂；n n8%环吡酮、5%阿莫罗芬甲涂剂可在甲表面形成药膜，利于药物穿透甲板。n n手术拔甲痛苦及损伤大，目前较少采用。 2、内用药物治疗 伊曲康唑间歇冲击疗法（400mg/d，分2次口服，每月服药1周为1个疗程），指甲受累需23个疗程，趾甲受累需34个疗程； 特比萘芬250mg/d口服，指甲受累疗程46周，趾甲受累疗程69周。与外用药物联用可提高疗效。