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1、临床各床各项检查对LUTS/BPO诊断断意意义的科学的科学评估估 龚永光龚永光龚永光龚永光 西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科 一、关于关于LUTS/BPOLUTS/BPO的临床评估，的临床评估，AUAAUA、EUAEUA及及CUACUA先后制定各自的先后制定各自的指南，并将各项检查以其临床意义大致划分为三类（以下以指南，并将各项检查以其临床意义大致划分为三类（以下以CUACUA指南为准）：指南为准）： 推荐检查项目推荐检查项目推荐检查项目推荐检查项目 可选择性检查项目可选择性
2、检查项目可选择性检查项目可选择性检查项目 不推荐检查项目不推荐检查项目不推荐检查项目不推荐检查项目 初步评估中有重要意义初步评估中有重要意义 进一步评估中有重要意义进一步评估中有重要意义 对诊断意义不大对诊断意义不大 病史、病史、I-PSSI-PSS、QOLQOL评分评分 排尿日记排尿日记 计算机体层扫描计算机体层扫描 直肠指检查直肠指检查 尿动力学检查尿动力学检查 磁共振成像磁共振成像 尿常规尿常规 静脉尿路造影静脉尿路造影 血清血清PSA PSA 尿道膀胱镜检查尿道膀胱镜检查 超声检查（包括超声检查（包括PVRPVR） 尿流率尿流率 二、各项检查在二、各项检查在LUTS/BPOLUTS/B
3、PO诊断中的意义诊断中的意义( ( ( (一一一一) ) ) )推荐检查项目推荐检查项目推荐检查项目推荐检查项目1.1.1.1.病史病史病史病史 了解病程发展过程和各种可能影响排尿功能的疾病、外了解病程发展过程和各种可能影响排尿功能的疾病、外伤、手术及药物服用史，为伤、手术及药物服用史，为LUTS/BPO LUTS/BPO 诊断和鉴别诊断提供重诊断和鉴别诊断提供重要的信息。要的信息。2.2.2.2.I-PSSI-PSSI-PSSI-PSS评分评分评分评分 I-PSS I-PSS评分系统已经广泛应用于临床评分系统已经广泛应用于临床LUTS/BPOLUTS/BPO患者初步评估中。患者初步评估中。
4、I-PSS I-PSS评分表不仅能评估患者症状的严重程度，对治疗评分表不仅能评估患者症状的严重程度，对治疗方案选择也有重要的意义，但该系统也存在一些值得临床医方案选择也有重要的意义，但该系统也存在一些值得临床医生注意的方面生注意的方面 。 I-PSS I-PSS评分系统所描述的症状不仅可由评分系统所描述的症状不仅可由LUTS/BPOLUTS/BPO引起，引起，在其他很多疾病中也可以发生，并不具有特异性，因此不能在其他很多疾病中也可以发生，并不具有特异性，因此不能作为诊断作为诊断LUTS/BPOLUTS/BPO的依据。的依据。 评分的准确度要受到很多因素的影响，如患者年龄、文评分的准确度要受到很
5、多因素的影响，如患者年龄、文化背景、文化层次及依从度性等。如现认为，对化背景、文化层次及依从度性等。如现认为，对6565岁以上患岁以上患者该系统准确度相对较差，这可能和老年患者尿液昼夜形成者该系统准确度相对较差，这可能和老年患者尿液昼夜形成规律变化和一些疾病（如心衰）的影响有关，使得夜尿增多规律变化和一些疾病（如心衰）的影响有关，使得夜尿增多并不一定因并不一定因LUTS/BPOLUTS/BPO引起，而且患者往往对尿线粗细和力量引起，而且患者往往对尿线粗细和力量的理解有较大差异。的理解有较大差异。 评分的高低和其他相关指标，如最大尿流率、前列腺大评分的高低和其他相关指标，如最大尿流率、前列腺大小
6、及残余尿量等并没有直接的关系。小及残余尿量等并没有直接的关系。 按照评分的高低将症状的严重程度划分为轻（按照评分的高低将症状的严重程度划分为轻（ 0-70-7）、）、中（中（ 8-19 8-19 ）、重）、重 (20-35) (20-35)，并且指导治疗方式的选择，但，并且指导治疗方式的选择，但目前认为对于评分在目前认为对于评分在0-70-7分的患者比较准确，对于分的患者比较准确，对于8-358-35分患分患者其意义相对有限，必须结合其他相关检查。者其意义相对有限，必须结合其他相关检查。 I-PSS I-PSS评分系统在以下两个方面的作用最为可靠：评分系统在以下两个方面的作用最为可靠：对于选择
7、等待观察对于选择等待观察LUTS/BPOLUTS/BPO患者，评估其疾病进展情况患者，评估其疾病进展情况评价接受药物或手术治疗的效果评价接受药物或手术治疗的效果 3.3.3.3.QOLQOLQOLQOL评分评分评分评分 QOLQOL评分和评分和I-PSSI-PSS症状评分的高低并不一定一致，因为症状评分的高低并不一定一致，因为QOLQOL评分系统实质评估的是评分系统实质评估的是LUTS/BPOLUTS/BPO患者对下尿路症状的患者对下尿路症状的容忍程度容忍程度容忍程度容忍程度，并不直接反映其生活质量。患者全身健康状况、，并不直接反映其生活质量。患者全身健康状况、社会活动情况、精神状况等因素都要
8、影响社会活动情况、精神状况等因素都要影响QOLQOL评分的高低评分的高低, ,分析结果时应注意。分析结果时应注意。4.4.4.4.DREDREDREDRE 该项检查对该项检查对LUTS/BPOLUTS/BPO患者的初步评估有重要意义，包患者的初步评估有重要意义，包括了解前列腺大小、形态、质地及有无结节等。括了解前列腺大小、形态、质地及有无结节等。DREDRE有助有助于对前列腺大小的初步估计，但往往会低估前列腺的实际于对前列腺大小的初步估计，但往往会低估前列腺的实际体积，特别是对于体积，特别是对于30ml30ml以上的大体积前列腺。以上的大体积前列腺。 DRE DRE对于有对于有LUTSLUTS
9、的老年患者前列腺癌的检出也有较重的老年患者前列腺癌的检出也有较重要的作用。研究显示，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确要的作用。研究显示，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有诊为前列腺癌的有26-3426-34。 DRE DRE有助于部分神经系统功能异常的检出。有助于部分神经系统功能异常的检出。5.5.5.5.尿常规尿常规尿常规尿常规 该项检查目的在于排除其他可能引起该项检查目的在于排除其他可能引起LUTSLUTS的其他疾病，的其他疾病，其中对尿路感染性疾病的意义最大，提示需要进一步相关检其中对尿路感染性疾病的意义最大，提示需要进一步相关检查。实际在其他指南中还包括尿细胞学检查等，排除膀
10、胱肿查。实际在其他指南中还包括尿细胞学检查等，排除膀胱肿瘤等可能。瘤等可能。 6.6.6.6.PSAPSAPSAPSA 血清血清PSAPSA水平是水平是LUTS/BPOLUTS/BPO患者评估一项很重要的内容，患者评估一项很重要的内容，除可检出前列腺癌外，还有助于估计前列腺体积、预测前除可检出前列腺癌外，还有助于估计前列腺体积、预测前列腺生长速度与尿潴留发生风险，以及手术效果等。列腺生长速度与尿潴留发生风险，以及手术效果等。 对前列腺癌检出对前列腺癌检出 血清血清PSAPSA水平检测对水平检测对LUTS/BPOLUTS/BPO患者前列腺癌的检出的患者前列腺癌的检出的价值已毋容置疑，目前认为价值
11、已毋容置疑，目前认为PSAPSA水平大于水平大于4ng/ml4ng/ml就应考虑就应考虑前列腺癌可能，但将近前列腺癌可能，但将近1/4 LUTS/BPO1/4 LUTS/BPO患者患者PSAPSA水平可能高水平可能高于于4ng/ml4ng/ml， 同时同时PSAPSA水平还受其他因素和疾病影响，如年水平还受其他因素和疾病影响，如年龄、种族、前列腺炎、急性尿潴留，这就降低了龄、种族、前列腺炎、急性尿潴留，这就降低了PSAPSA筛查筛查 前列腺癌的特异性，因此目前开发出多种预测列线图，其前列腺癌的特异性，因此目前开发出多种预测列线图，其结合了结合了PSAPSA水平及其他多个指标如年龄、种族、家族史
12、、水平及其他多个指标如年龄、种族、家族史、DREDRE、PSAVPSAV、f/tPSAf/tPSA、PSADPSAD等，降低不必要前列腺穿刺活等，降低不必要前列腺穿刺活检。在临床评估检。在临床评估LUTS/BPOLUTS/BPO患者患者PSAPSA水平应考虑到这些因素水平应考虑到这些因素的影响。的影响。 评估前列腺体积评估前列腺体积 PSA PSA水平和前列腺体积存在正相关关系，通过水平和前列腺体积存在正相关关系，通过PSAPSA值可以大致值可以大致估算估算LUTS/BPOLUTS/BPO患者前列腺体积。患者前列腺体积。 50-59 Y 60-69Y 70-79Y 50-59 Y 60-69Y
13、 70-79Y Roehrborn Roehrborn et alet al，urology,1999, 4627 urology,1999, 4627 例例LUTS/BPOLUTS/BPO患者的前列腺体积患者的前列腺体积 和血清和血清PSA PSA 水平相关性分析水平相关性分析 PSA PSA 水平预测前列腺体积超过水平预测前列腺体积超过40ml 40ml 的年龄分组标准的年龄分组标准: :PSA PSA 1.6ng/ ml( 50),PSA2.0ng/ ml( 601.6ng/ ml( 50),PSA2.0ng/ ml( 60岁岁), PSA 2.3ng/ml (70), PSA 2.3n
14、g/ml (70岁）岁）。 age 40s 50s 60s 70s age 40s 50s 60s 70s PSA(ng/ml) PSA(ng/ml) 30ml 1.0 1.5 2.0 2.5 30ml 1.0 1.5 2.0 2.5 40ml 1.5 2.0 2.5 3.0 40ml 1.5 2.0 2.5 3.0 Mochtar et al, Eur Urol,2003. Mochtar et al, Eur Urol,2003. 前列腺体积超过前列腺体积超过30ml30ml和和40ml LUTS/BPO40ml LUTS/BPO患者患者PSAPSA水平水平 在不考虑年龄因素的情况下在不考
15、虑年龄因素的情况下, , PSA 2.0ng/ml ,PSA 2.0ng/ml ,前列腺体前列腺体积积30ml ; PSA2.5ng/ ml,30ml ; PSA2.5ng/ ml,前列腺体积前列腺体积40ml.40ml. 东亚人东亚人PSAPSA水平与前列腺体积之间关系与白种人相似，水平与前列腺体积之间关系与白种人相似，但各指数相对较低。根据一项对但各指数相对较低。根据一项对57165716名名50-7950-79岁韩国人岁韩国人的研究显示，各年龄段前列腺体积大于的研究显示，各年龄段前列腺体积大于40ml LUTS/BPO40ml LUTS/BPO患者对应患者对应PSAPSA水平分别为：水平
16、分别为： PSA 1.3ng/ ml(50-60PSA 1.3ng/ ml(50-60岁岁), PSA1.7ng/ml), PSA1.7ng/ml( 60-70( 60-70岁岁), PSA 2.3ng/ml (70-80), PSA 2.3ng/ml (70-80岁岁).). Chuang et al,BJU Int, 2006.Chuang et al,BJU Int, 2006. 对前列腺生长速度的评估对前列腺生长速度的评估 PSA PSA水平能很好预测水平能很好预测LUTS/BPOLUTS/BPO患者前列腺未来的生长速患者前列腺未来的生长速度。度。PSAPSA水平在水平在0.2-1.3
17、ng/ml,1.40.2-1.3ng/ml,1.43.2ng/ml3.2ng/ml、3.3-3.3-9.9ng/ml LUTS/BPO9.9ng/ml LUTS/BPO患者前列腺生长速度分别为患者前列腺生长速度分别为0.7ml/0.7ml/年、年、2.1 ml/2.1 ml/年、年、3.3 ml/3.3 ml/年年；PSAPSA大于大于2ng/ml2ng/ml的患者未来前列的患者未来前列腺显著增大的机率高于低于此值的患者。腺显著增大的机率高于低于此值的患者。 PSA PSA水平越高，水平越高，前列腺生长速度越快，前列腺体积越大，前列腺生长速度越快，前列腺体积越大，LUTS/BPOLUTS/BP
18、O患者未患者未来发生急性尿潴留风险与接受手术治疗的机率也就越大。来发生急性尿潴留风险与接受手术治疗的机率也就越大。 Roehrborn Roehrborn et alet al，J urol,2000,J urol,2000, 对急性尿潴留对急性尿潴留(AUR)(AUR)发生风险的预测发生风险的预测 一组大样本多中心随机对照试验研究非那雄胺疗效的资一组大样本多中心随机对照试验研究非那雄胺疗效的资料显示料显示, ,安慰剂组安慰剂组PSA PSA 1.4ng/ ml1.4ng/ ml与与PSA 1.4ng/ ml PSA 4ng/ml,PSA4ng/ml,则则BOOBOO存在的机率高达存在的机率高
19、达89%89%， PSA2ng/ml, PSA30ml30ml时提示时提示存在存在BOO BOO （Watanabe et alWatanabe et al，Int J Urol. 2002Int J Urol. 2002）。通过测量膀胱的重量，有助于评估通过测量膀胱的重量，有助于评估AURAUR发生的风险，膀胱发生的风险，膀胱 重量超过重量超过3535克克LUTS/BPOLUTS/BPO患者发生患者发生AURAUR风险增加风险增加13.413.4倍倍( (Miyashita Miyashita et alet al, Ultrasound Med Biol. 2002, Ultrasound
20、 Med Biol. 2002)。 B B超测量膀胱内前列腺突入程度超测量膀胱内前列腺突入程度( (IPP)IPP)具有较好的临床具有较好的临床应价值应价值Usingnominalregression,IPPwastheonlyindependentvariablethatpredictedBOO(P=0.02,OR1.21,95%CI1.031.43).-Lim et al, Int J Urol, 2006 MariappanMariappan等研究发现等研究发现IPPIPP在发生在发生AURAUR的的LUTS/BPOLUTS/BPO患者患者拔除尿管后再发拔除尿管后再发AURAUR风险预测
21、方面显著优于前列腺体积，风险预测方面显著优于前列腺体积，IPP10mmIPP10mm患者再次留置尿管的机率是患者再次留置尿管的机率是10mm300mlPVR300ml的的LUTS/BPOLUTS/BPO患者患者, ,往往意味着膀胱功能不往往意味着膀胱功能不佳，且手术效果不乐观佳，且手术效果不乐观;PVR;PVR较多较多LUTS/BPOLUTS/BPO患者，不宜采用患者，不宜采用观察等待。观察等待。 研究表明将近研究表明将近50%50%出现出现LUTSLUTS并且残余尿增加的患者不存并且残余尿增加的患者不存在在BOOBOO，而，而1/41/4有严重有严重BOOBOO的患者没有的患者没有PVRPV
22、R显著增加。显著增加。 经腹经腹B B超还有助于发现上尿路其他疾病，同时判断超还有助于发现上尿路其他疾病，同时判断BPOBPO对上尿路结构和功能的影响。对上尿路结构和功能的影响。7.7.7.7.尿流率尿流率 尿流率包括尿流率包括QmaxQmax和和QaveQave，以前者意义更大。，以前者意义更大。Qmax10ml/SQmax15ml/ml15ml/ml时为时为33%33%。由于导致膀胱收缩力减弱以及导致尿道梗阻的疾病都会由于导致膀胱收缩力减弱以及导致尿道梗阻的疾病都会导致尿流率降低，因此该项检查诊断导致尿流率降低，因此该项检查诊断LUTS/BPOLUTS/BPO缺乏特异性，缺乏特异性，可评估
23、可评估LUTS/BPOLUTS/BPO患者尿路梗阻的严重程度，单以该指标不患者尿路梗阻的严重程度，单以该指标不足以确诊足以确诊BPHBPH。由于易受到个体、尿量及外界环境的影响，因此要保证由于易受到个体、尿量及外界环境的影响，因此要保证其可靠性，必须为连续（其可靠性，必须为连续（ 2 2次）超过次）超过150ml150ml以上排尿量以上排尿量情况下的尿流率。情况下的尿流率。（二）可选择检查项目（二）可选择检查项目（二）可选择检查项目（二）可选择检查项目1.1.排尿日记排尿日记 研究显示研究显示LUTS/BPOLUTS/BPO患者自己估计的排尿情况和排尿日记患者自己估计的排尿情况和排尿日记记录的
24、仅有记录的仅有48%48%的符合率，特别是在那些夜尿在五六次以上的符合率，特别是在那些夜尿在五六次以上的患者。但该项检查价值在临床应用中常未受到足够的重视，的患者。但该项检查价值在临床应用中常未受到足够的重视，实际上排尿日记能够准确提供实际上排尿日记能够准确提供LUTS/BPOLUTS/BPO患者在自然状态下尿患者在自然状态下尿液生成与排泄的情况，有助于了解各下尿路症状间关系，特液生成与排泄的情况，有助于了解各下尿路症状间关系，特别是对于夜尿增多和夜间多尿的鉴别等。别是对于夜尿增多和夜间多尿的鉴别等。 记录排尿日记时间长短并没有一个固定的标准，一般认记录排尿日记时间长短并没有一个固定的标准，一
25、般认为为2424小时已足够。小时已足够。2.2.2.2.肌酐肌酐肌酐肌酐 此项检查评价此项检查评价LUTS/BPOLUTS/BPO患者膀胱出口梗阻导致肾积水患者膀胱出口梗阻导致肾积水对肾功能的影响，研究显示对肾功能的影响，研究显示LUTS/BPOLUTS/BPO患者将近患者将近11%11%可能发生可能发生肾功能不全。但实际当患者出现肾功能不全时，一般多已出肾功能不全。但实际当患者出现肾功能不全时，一般多已出现大量残余尿、输尿管扩张与肾盂积水，现大量残余尿、输尿管扩张与肾盂积水，B B超等影像学检查超等影像学检查已能明确探测到，所以已能明确探测到，所以CUACUA指南认为，只要膀胱排空正常，指南
26、认为，只要膀胱排空正常，该项检查并非必须进行。该项检查并非必须进行。 3.3.3.3.尿流动力学尿流动力学尿流动力学尿流动力学 该项检查该项检查该项检查该项检查对对LUTS/BPOLUTS/BPO患者主要具有两方面的的重要意义：患者主要具有两方面的的重要意义： LUTS/BPOLUTS/BPO诊断与手术效果的评估。诊断与手术效果的评估。 诊断：不仅诊断：不仅BPHBPH，任何导致膀胱收缩力减弱或无力的疾，任何导致膀胱收缩力减弱或无力的疾病均可导致病均可导致LUTSLUTS（如神经源性膀胱，糖尿病等），（如神经源性膀胱，糖尿病等），LUTSLUTS还可还可见于逼尿肌见于逼尿肌/ /尿道括约肌协同
27、失调症，以及非膀胱下尿路梗尿道括约肌协同失调症，以及非膀胱下尿路梗阻引起的不稳定膀胱等，因此要诊断阻引起的不稳定膀胱等，因此要诊断LUTS/BPO,LUTS/BPO,必须首先要必须首先要通过尿流动力学对膀胱和尿道功能进行综合评价，排除上述通过尿流动力学对膀胱和尿道功能进行综合评价，排除上述疾病，尿流动力学是目前唯一可靠的方法。压力疾病，尿流动力学是目前唯一可靠的方法。压力- -流率检测流率检测是目前诊断膀胱颈出口梗阻的金标准。是目前诊断膀胱颈出口梗阻的金标准。55029012.5113524PvesPabdEMGQura梗阻引起的不稳定膀胱等，因此要诊断梗阻引起的不稳定膀胱等，因此要诊断LUT
28、S/BPO,LUTS/BPO,必须首先必须首先要通过尿流动力学对膀胱和尿道功能进行综合评价，排除上要通过尿流动力学对膀胱和尿道功能进行综合评价，排除上述疾病，尿流动力学是目前唯一可靠的方法。述疾病，尿流动力学是目前唯一可靠的方法。 判断手术效果：高膀胱压判断手术效果：高膀胱压+ +低尿流率低尿流率LUTS/BPOLUTS/BPO患者手术患者手术效果理想，低膀胱压效果理想，低膀胱压+ +低尿流率患者手术效果有可能比较好，低尿流率患者手术效果有可能比较好，但这种概率一般较小，这牵涉到患者膀胱功能状态。但这种概率一般较小，这牵涉到患者膀胱功能状态。 LUTS/BPOLUTS/BPO患者常常继发膀胱功
29、能异常，如逼尿肌不稳定、逼患者常常继发膀胱功能异常，如逼尿肌不稳定、逼尿肌收缩无力，部分患者还出现膀胱顺应性变化（高或低顺尿肌收缩无力，部分患者还出现膀胱顺应性变化（高或低顺应性膀胱）。对这部分患者，手术后应性膀胱）。对这部分患者，手术后LUTSLUTS还可能一定时间内还可能一定时间内或长期存在，如果患者有不稳定膀胱或合并低顺应性膀胱或长期存在，如果患者有不稳定膀胱或合并低顺应性膀胱, ,术后仍可能会出现尿频、尿失禁等术后仍可能会出现尿频、尿失禁等; ;如果患者膀胱如果患者膀胱收缩无力或膀胱顺应性增高收缩无力或膀胱顺应性增高, ,术后排尿费力等仍可能没有术后排尿费力等仍可能没有明显改善。因此，
30、尿流动力学检查不仅帮助术者决定手术明显改善。因此，尿流动力学检查不仅帮助术者决定手术方式，对于判断术后效果非常重要，同时有利于患者树立方式，对于判断术后效果非常重要，同时有利于患者树立正确的心理预期。正确的心理预期。 4.4.其他可选择检查其他可选择检查 IVU IVU：LUTS/BPOLUTS/BPO伴反复尿路感染、血尿，上尿路伴反复尿路感染、血尿，上尿路结石和结石和/ /或积水，欲排除其他疾病时可考虑。或积水，欲排除其他疾病时可考虑。 尿道造影：尿道狭窄者考虑尿道造影：尿道狭窄者考虑 尿道膀胱镜检：怀疑伴尿道狭窄，膀胱内占位时尿道膀胱镜检：怀疑伴尿道狭窄，膀胱内占位时可考虑。可考虑。 THANK YOU！THANK YOU！
