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1、肺结核诊断中中 华华 人人 民民 共共 和和 国国 卫卫 生生 行行 业业 标标 准准 1 1肺结核定义l l发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。l l结核分枝杆菌：是人类结核病的病原菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1m4m，宽0.3m0.6m2 2诊断依据l l流行病学史l l临床表现l l影像学检查l l实验室检查l l支气管镜检查3 3流行病学史l l有肺结核患者接触史4 4 临床表现之症状l l咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 2 2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。 l l肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续
2、午肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。调或闭经。l l少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。的呼吸困难。l l病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。状。 l l病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，长，支气管淋巴瘘形成并破入
3、支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。可出现喘鸣或呼吸困难。 l l少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎疱疹性结膜炎/ /角膜炎等。角膜炎等。 l l当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。 5 5 临床表现之体征l l早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。扩张时，可闻
4、及湿性啰音。 l l病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。听诊呼吸音减弱或消失。 l l病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，
5、听诊呼吸音减弱至消失。当积移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。为浊音，听诊呼吸音减弱。 6 6影像学检查l l原发性肺结核l l血行播散性肺结核l l继发性肺结核l l气管及支气管结核l l结核性胸膜炎7 7胸部影像学检查l l原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。l l儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管
6、淋巴瘘导致的支气管结核。 8 8血行播散性肺结核l l急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；l l亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。l l儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。 9 9急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核1010亚急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核1111继发性肺结核l l继发性肺结核胸部影像表现多样。继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；结核瘤或
7、孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。等。1212气管及支气管结核l l气管
8、或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。 1313结核性胸膜炎l l结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。l l干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；l l渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等1414实验室检查l l细菌学检查l l分子生物学检查l l病理学检查l l免疫学检查l l支气管镜检查1515细菌学检查l l涂片显微镜检查阳性； l l分枝杆菌培养阳性，菌种鉴
9、定为结核分枝杆菌复合群。 1616痰标本采集l l即时痰为患者就诊时深呼吸后咳出的痰液l l清晨痰为清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液l l夜间痰为送痰前一日夜间咳出的痰液l l合格的痰标本应是脓样、干酪样或脓性黏液样性质的痰液，痰量以 3 m L5 m L 为宜1717抗酸染色（萋-尼氏染色）l l阴性：连续观察阴性：连续观察300300个不同视野，未发现抗酸杆菌个不同视野，未发现抗酸杆菌l l阳性阳性 抗酸杆菌菌数：抗酸杆菌菌数：1 18 8条条/300/300视野视野 l l阳性（阳性（1 1）：）：3 39 9条条/100/100视野，连续观察视野，连续观察300300个个视野视野
10、l l阳性（阳性（2 2）：）：1 19 9条条/10/10视野，连续观察视野，连续观察100100个个视野视野 l l阳性（阳性（3 3）：）：1 19 9条条/1/1视野视野 l l阳性（阳性（4 4）：）： 1010条条/1/1视野视野 l l报告报告1+1+时至少观察时至少观察300300个视野，报告个视野，报告2+2+至少观察至少观察100100个视野，个视野，3+3+、4 4时至少观察时至少观察5050个视野。个视野。 1818痰培养结果判读l l无菌落生长 报告培养阴性 l l菌落生长不及斜面面积1/4时， 报告实际菌落数 l l菌落占斜面面积 1/4 报告（1+） l l菌落占
11、斜面面积1/2 报告（2+） l l菌落占斜面面积3/4 报告（3+） l l菌落布满培养基斜面 报告（4+） 1919分子生物学检查l l结核分枝杆菌核酸检测阳性2020病理学检查l l渗出性病变l l增生性变化l l坏死性病变2121渗出性病变l l渗出性病变主要出现在结核性炎症的早期或机体渗出性病变主要出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、免疫力低下、 量多、毒力强或变态反应较量多、毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。 l l病理改变主要为局部组织小血管扩张、充血，浆病理改变主要为局部组织小血管扩张、充血，浆液、中性粒细胞及淋巴细胞
12、向血管外渗出，渗出液、中性粒细胞及淋巴细胞向血管外渗出，渗出液中主要为浆液和纤维蛋白，之后出现中性粒细液中主要为浆液和纤维蛋白，之后出现中性粒细胞减少，代之以淋巴细胞和巨噬细胞为主要细胞胞减少，代之以淋巴细胞和巨噬细胞为主要细胞成分，巨噬细胞可吞噬成分，巨噬细胞可吞噬 2222增生性病变l l当感染的 量少、毒力低或免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变。 增生性病变是结核病病理特征性的病变，主要表现为肉芽肿形成，包括坏死性和非坏死性肉芽肿，有时形成结核结节l l肉芽肿病变的主要成分为类上皮细胞（亦称上皮样细胞）及多核巨细胞2323l l结核结节是结核性肉芽肿病变中较特异的形态结结核结节是结
13、核性肉芽肿病变中较特异的形态结构，结节中心常为干酪样坏死，坏死周边围绕类构，结节中心常为干酪样坏死，坏死周边围绕类上皮细胞及散在的朗格汉斯巨细胞，结节的外侧上皮细胞及散在的朗格汉斯巨细胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞为淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞l l朗格汉斯巨细胞是由类上皮细胞相互融合而成，朗格汉斯巨细胞是由类上皮细胞相互融合而成，体积较大，大小不一，直径为体积较大，大小不一，直径为 ，细胞核为数个至上百个不等，呈花环状或马，细胞核为数个至上百个不等，呈花环状或马蹄形排列在细胞质一侧。蹄形排列在细胞质一侧。2424坏死性变化l l当 量多、毒力强、机体抵抗力低下或
14、变态反应强烈时，渗出性和增生性病变可出现以坏死为主的病理变化。 l l结核性坏死属凝固性坏死的一种，因坏死组织中含有 脂质和巨噬细胞在变性坏死过程中产生的细胞内脂质等，这种坏死组织不液化，呈淡黄色，均匀细腻，呈细颗粒状，形态似奶酪，故称干酪样坏死2525l l干酪样坏死灶可出现钙化或骨化，周围纤维组织干酪样坏死灶可出现钙化或骨化，周围纤维组织增生，继而形成纤维包裹，病变可长期稳定。增生，继而形成纤维包裹，病变可长期稳定。l l 在某些因素作用下，干酪样坏死灶亦可出现液化，在某些因素作用下，干酪样坏死灶亦可出现液化，液化的物质可成为液化的物质可成为 的培养基，使其大量繁的培养基，使其大量繁殖，导
15、致病变渗出、扩大。殖，导致病变渗出、扩大。 当病灶与外界相通当病灶与外界相通（如位于肺脏、肾脏等）（如位于肺脏、肾脏等） 时，液化坏死物质可经时，液化坏死物质可经肺支气管及肾输尿管排出，形成空洞性结核，并肺支气管及肾输尿管排出，形成空洞性结核，并成为结核病的重要传染源。成为结核病的重要传染源。2626l l典型结核（结核结节）的病理诊断较容易，而不典型结核（结核结节）的病理诊断较容易，而不具备典型结核病理变化的病例则常需借助抗酸染具备典型结核病理变化的病例则常需借助抗酸染色找到结核杆菌从而明确诊断。多数结核病灶特色找到结核杆菌从而明确诊断。多数结核病灶特别是干酪样坏死组织中及其周围组织内可查到
16、结别是干酪样坏死组织中及其周围组织内可查到结核杆菌。核杆菌。l l还可采用现代分子生物学检测手段，如聚合酶链还可采用现代分子生物学检测手段，如聚合酶链反应（反应（PCRPCR法）、原位杂交和基因测序等作辅助法）、原位杂交和基因测序等作辅助诊断。诊断。l l尽管如此，仍有少数病例可能因组织取材以及处尽管如此，仍有少数病例可能因组织取材以及处理不当等因素不能明确诊断，还需参考临床表现、理不当等因素不能明确诊断，还需参考临床表现、结核菌素试验、影像学及诊断性治疗等才能明确结核菌素试验、影像学及诊断性治疗等才能明确诊断诊断27272828免疫学检查l l结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性l l-干扰素
17、释放试验阳性。 l l结核分枝杆菌抗体阳性。2929结核菌素皮肤试验(PPD)l l方法：在左前臂掌侧前方法：在左前臂掌侧前1/31/3中央皮内注射中央皮内注射5 IU PPD5 IU PPD，以局，以局部出现部出现7 mm7 mm8 mm8 mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜大小的圆形橘皮样皮丘为宜l l结果判定：结果判定：72 h72 h（48 h48 h96 h96 h）检查反应。以皮肤硬结为）检查反应。以皮肤硬结为准。准。 阴性（阴性（- -）：硬结平均直径）：硬结平均直径5 mm5 mm或无反应者为阴性。或无反应者为阴性。 阳性反应（阳性反应（+ +）：硬结平均直径）：硬结平均直径 5 m
18、m5 mm者为阳性。者为阳性。硬结平均直径硬结平均直径 5 mm5 mm，10 mm10 mm为一般阳性。为一般阳性。硬结平均直径硬结平均直径 10 mm10 mm，15 mm15 mm为中度阳性。为中度阳性。硬结平均直径硬结平均直径 15 mm15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。巴管炎者为强阳性。3030结核感染判断标准l l一般情况下，在没有卡介苗接种和非结核分枝杆一般情况下，在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，菌干扰时，PPDPPD反应硬结反应硬结 5 mm5 mm应视为已受结核应视为已受结核菌感染；菌感染； l l在卡介苗接种地区
19、和或非结核分枝杆菌感染流行在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区，以地区，以PPDPPD反应反应 10 mm10 mm为结核感染标准；为结核感染标准； l l在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌流行地区，在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌流行地区，对对HIVHIV阳性、接受免疫抑制剂阳性、接受免疫抑制剂1 1个月，个月，PPDPPD反应反应 5 mm5 mm为结核感染；为结核感染； l l与涂片阳性肺结核有密切接触的与涂片阳性肺结核有密切接触的5 5岁以下儿童，岁以下儿童，PPDPPD反应反应 5 mm5 mm为结核感染；为结核感染； l lPPDPPD反应反应 15 mm15 mm及以
20、上或存在水泡、坏死、淋巴及以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应。管炎等为结核感染强反应。 3131PPD假阴性l l变态反应前期：从结核分枝杆菌感染到产生反应变态反应前期：从结核分枝杆菌感染到产生反应约需一个多月，在反应前期，结核菌素试验无反约需一个多月，在反应前期，结核菌素试验无反应；应； l l免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反应暂时受到抑制，呈阴性反白喉等，可使原有反应暂时受到抑制，呈阴性反应；应； l l免疫功能低下：重症结核病、肿瘤、结节病、艾免疫功能低下：重症结核病、肿瘤、结节病、艾滋病等结素反应可
21、降低或无反应，但随着病情好滋病等结素反应可降低或无反应，但随着病情好转，结核菌素试验可又呈阳性反应；转，结核菌素试验可又呈阳性反应； l l结核菌素试剂失效或试验方法错误，也可出现结结核菌素试剂失效或试验方法错误，也可出现结核菌素试验阴性。核菌素试验阴性。 3232支气管镜检查l l支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检3333诊断原则l l肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据3434疑似病例l l凡符合下列项目之一者： 具备
22、胸部影像学检查中任一条者； 5 岁以下儿童：具备临床表现同时具备流行病学史、结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性、-干扰素释放试验阳性任一条。 3535临床诊断病例l l经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列项目经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：之一者： 具备胸部影像学表现中任一条及临床表现者；具备胸部影像学表现中任一条及临床表现者； 具备胸部影像学表现中任一条及具备胸部影像学表现中任一条及结核菌素皮肤试验，结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性中度阳性或强阳性者；者； 具备胸部影像学表现中任一条及具备胸部影像学表现中任一条及-干扰素释放试验干扰素释放试验阳阳性者；性者； 具备胸
23、部影像学表现中任一条及结核分枝杆菌抗体具备胸部影像学表现中任一条及结核分枝杆菌抗体阳性阳性 者；者； 3636l l具备胸部影像学表现中任一条及肺外组织病理检具备胸部影像学表现中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者；查证实为结核病变者； l l 具备气管支气管结核的影像学表现及支气管镜检具备气管支气管结核的影像学表现及支气管镜检查符合者可诊断为气管、支气管结核；查符合者可诊断为气管、支气管结核； l l具备结核性胸膜炎影像学表现和胸水为渗出液、具备结核性胸膜炎影像学表现和胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备实验室免疫学检查中腺苷脱氨酶升高，同时具备实验室免疫学检查中任一条者，可诊断为结核
24、性胸膜炎；任一条者，可诊断为结核性胸膜炎；l l儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下 2 2 条：条： 具备胸部影像学表现中任一条及临床表现者；具备胸部影像学表现中任一条及临床表现者； 具备结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性、具备结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性、-干扰素释干扰素释放试验阳性任一条者。放试验阳性任一条者。 3737确诊病例3838痰涂片阳性肺结核诊断l l凡符合下列项目之一者： 2 2 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合显微镜检查阳性显微镜检查阳性者；者； 1 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合份痰标本涂片抗酸杆菌检查符
25、合显微镜检查阳性显微镜检查阳性，同，同时具备胸部影像学检查中任一条者；时具备胸部影像学检查中任一条者； 1 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合显微镜检查阳性，并份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合显微镜检查阳性，并且且 1 1 份痰标本分枝杆菌培养符合分枝杆菌培养阳性，菌种份痰标本分枝杆菌培养符合分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群者。鉴定为结核分枝杆菌复合群者。 3939仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断 符合胸部影像学检查中任一条，至少符合胸部影像学检查中任一条，至少2 2份痰标本份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养符合分枝杆菌培养阳涂片阴性并且分枝杆菌培养符合分
26、枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群者。性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群者。 分子生物学检查阳性肺结核诊断分子生物学检查阳性肺结核诊断 l l符合胸部影像学检查中任一条及结核分枝杆菌核符合胸部影像学检查中任一条及结核分枝杆菌核酸检测阳性者。酸检测阳性者。 肺组织病理学检查阳性肺结核诊断肺组织病理学检查阳性肺结核诊断 符合结核病组织病理者。符合结核病组织病理者。 4040气管、支气管结核诊断气管、支气管结核诊断 l l凡符合下列项目之一者：凡符合下列项目之一者： 具备支气管镜检查及气管、支气管病理学检查符合结核病具备支气管镜检查及气管、支气管病理学检查符合结核病理诊断者；理诊断者； 具备
27、支气管镜检查及气管、支气管分泌物病原学检查，符具备支气管镜检查及气管、支气管分泌物病原学检查，符合涂片显微镜检查阳性或合涂片显微镜检查阳性或 分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌复合群 或结核分枝杆菌核酸检测阳性者。或结核分枝杆菌核酸检测阳性者。 结核性胸膜炎诊断结核性胸膜炎诊断 l l凡符合下列项目之一者：凡符合下列项目之一者： 具备胸部影像学检查及胸水或胸膜病理学检查符合结核病具备胸部影像学检查及胸水或胸膜病理学检查符合结核病理诊断者；理诊断者； 具备胸部影像学检查及胸水病原学检查，符合涂片显微镜具备胸部影像学检查及胸水病原学检查，符合涂片
28、显微镜检查阳性或检查阳性或 分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群复合群 或结核分枝杆菌核酸检测阳性者或结核分枝杆菌核酸检测阳性者4141鉴别诊断l l非结核分枝杆菌（NTM） l lNTM指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌总称。l lNTM病的全身中毒症状和局部损害表现与结核病相似，在无菌种鉴定结果的情况下，可长期被误诊为结核病。l l诊断： NTM培养阳性4242l l具有呼吸系统症状和具有呼吸系统症状和( (或或) )全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发
29、性小结节病变等，已排除其他疾病，阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTMNTM肺病的诊断：肺病的诊断： 痰痰NTMNTM培养培养2 2次均为同一致病菌；次均为同一致病菌； 支气管肺泡灌洗液（支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）中）中NTMNTM培养阳性培养阳性1 1次，阳性度为次，阳性度为+以；以； BALFBALF中中NTMNTM培养阳性培养阳性1 1次，抗酸杆菌涂片阳性度为次，抗酸杆菌涂片阳性度为+以上；以上； 经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分
30、枝杆菌病的组织病理经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变学特征性改变( (肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性) )，并且，并且NTMNTM培养阳性；培养阳性；肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变( (肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性或抗酸染色阳性) )，并且痰标本和，并且痰标本和( (或或)BALFNTM)BALFNTM培养阳性培养阳性 1 1次次。 4343类白血病反应l l类白血病反应指并非由白血病引起的外周血白细胞计数明类白血病反应指并非由白血病引起的外周血白细胞计数明显
31、增多和显增多和( (或或) )出现幼稚的血细胞，出现幼稚的血细胞，少数病例白细胞可正常少数病例白细胞可正常或降低或降低；有的病例可有贫血、血小板减少有的病例可有贫血、血小板减少，与某些白血病，与某些白血病类似，但随后的病程或尸检证实没有白血病。类似，但随后的病程或尸检证实没有白血病。l l本病最多见于某些细菌和病毒的严重感染，血行播散性肺本病最多见于某些细菌和病毒的严重感染，血行播散性肺结核，亦常出现于恶性肿瘤广泛播散、急性溶血、组织损结核，亦常出现于恶性肿瘤广泛播散、急性溶血、组织损伤、中毒、变态反应性疾病及电离辐射等。儿童及青少年伤、中毒、变态反应性疾病及电离辐射等。儿童及青少年较多见，男
32、女发病率无差别。较多见，男女发病率无差别。l l其分型较多，包括粒细胞型、红白血病型、浆细胞型以及其分型较多，包括粒细胞型、红白血病型、浆细胞型以及混合细胞型，其中以中性粒细胞型最多见。混合细胞型，其中以中性粒细胞型最多见。 4444类白血病临床表现l l 本病最常见继发于重症感染而出现发热，多见高热，常有明确的感染灶。或肿瘤患者无感染迹象而出现不明原因的白细胞增多等。部分患者因合并弥散性血管内凝血(DIC)出现出血倾向，表现为皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，女性患者月经出血过多，严重时可出现内脏出血。部分患者有肝脾、淋巴结增大，但多与原发病同时出现。 4545l l结结核核病病引引起起类
33、类白白血血病病反反应应早早在在19131913年年ROTHROTH已已报报道道，目目前前结结核核合合并并类类白白血血病病反反应应文文献献报报道道多多以以个个案案报报告告为为主主，部部分分为为误误诊诊误误治治，最最终终通通过过病病理理和和微生物学检查明确诊断微生物学检查明确诊断l l由由结结核核病病引引起起类类白白血血病病反反应应，以以粟粟粒粒性性结结核核、重重症肺结核、脾脏及淋巴结核较常见症肺结核、脾脏及淋巴结核较常见 l l结核并发类白血病反应特点：结核并发类白血病反应特点：l l 大大多多有有肝肝、脾脾、淋淋巴巴结结肿肿大大；可可有有不不同同程程度度贫贫血血；外外周周血血象象幼幼稚稚细细胞
34、胞数数较较高高；个个别别病病人人原原粒粒细细胞中可发现胞中可发现AuerAuer小体小体4646l l结核合并类白血病反应多发生在重症肺结核及血结核合并类白血病反应多发生在重症肺结核及血行播散性肺结核病人，推究其原因可能与重症病行播散性肺结核病人，推究其原因可能与重症病人营养不良、免疫功能低下，某些毒素、免疫反人营养不良、免疫功能低下，某些毒素、免疫反应、化学物质以及较为严重的缺氧均可损伤毛细应、化学物质以及较为严重的缺氧均可损伤毛细血管，使血髓屏障受损，导致部分幼稚细胞进入血管，使血髓屏障受损，导致部分幼稚细胞进入血循环，出现类白血病反应血循环，出现类白血病反应4747l l结核病可引起类白
35、血病反应，白血病亦可引起继发性肺结核，鉴别结核病引起类白血病反应与白血病继发结核病 ,主张先行抗结核治疗, 若结核病治愈 ,血液学异常消失,则说明是肺结核继发血液异常 ;若结核病治愈, 血液学异常不消失 ,则说明血液病继发结核病4848肿瘤标记物与结核49495050l l在非肝癌性腹水中在非肝癌性腹水中CEACEA、CA125CA125、CA199CA199这这3 3项肿瘤标项肿瘤标志物的梯度和比值的诊断价值高于单纯分析其血清腹水志物的梯度和比值的诊断价值高于单纯分析其血清腹水中标志物含量中标志物含量. . 对结核性腹水、恶性腹水的初步鉴别不对结核性腹水、恶性腹水的初步鉴别不失为一种快速、方便的诊断方法失为一种快速、方便的诊断方法, , 也为鉴别诊断提供新也为鉴别诊断提供新思路思路l l余韬余韬, , 等等. . 腹水腹水- -血清中肿瘤标志物梯度及比值在结核、恶性腹水中的血清中肿瘤标志物梯度及比值在结核、恶性腹水中的诊断价值诊断价值 世界华人消化杂志世界华人消化杂志20062006；1414；823-826823-8265151谢谢聆听！谢谢聆听！5252
