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1、事故调查与根源分析事故调查与根源分析7/27/2024山谷里的救护车July 20072go to View. Header/Footer to change this textSynonyms & Definitions 术语和定义Accident事故Incident一般事故Event事件Loss损失Near-miss险情Near-hitJuly 20073go to View. Header/Footer to change this text引发事故的引发事故的 2 个关键条件个关键条件?_ 和和 _ July 20074go to View. Header/Footer to chan
2、ge this text 不安全行为不安全行为 与与不安全状态不安全状态术语和定义July 20075go to View. Header/Footer to change this text前提事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的July 20076go to View. Header/Footer to change this text建筑物损坏工具和设备损坏产品和材料损坏应急物品和设备的费用支出维修和更换费调查时间时间损失的报酬租赁或测试更换设备的费用加班额外的监督时间管理层的时间受伤工人往返增加的次数商业和信誉损失治疗伤害与职业病的花费赔偿费 (保险费)1 1美元美元5
3、-505-50美元财产损失美元财产损失1-31-3美元美元没被保险包含的各没被保险包含的各种杂费种杂费三角关系July 20077go to View. Header/Footer to change this textHistory 事故调查理论历史骨牌理论 骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤 害状全安不安全行为与错过July 20078go to View. Header/Footer to change this textHistory 事故调查理论历史缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故损 失损失起因模式：损失起因模式：July 20
4、079go to View. Header/Footer to change this text事故引发模式Incident 事故Contact 触发Immediate Causes 直接原因Root Causes (System or Basic) 系统原因Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷July 200710go to View. Header/Footer to change this text直接起因直接起因 IMMEDIATE CAUSESUnsafe acts and/conditions引发引发 CAUSATION事故事故 INC
5、IDENTContact with energy or substance损失损失 LOSSPeople, property, production, reputation调查调查 INVESTIGATION系统原因系统原因 BASIC CAUSESInadequate programme or compliance缺乏控制缺乏控制 LACK OF CONTROLInadequate management system损失起因与事故调查模式July 200711go to View. Header/Footer to change this text事故多重起因理论：事故多重起因理论： 美国能
6、源部在“管理疏忽和风险树根原分析（Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的应该考虑的事故的多重起因。多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”History 事故调查理论历史July 200712go to View. Header/Foote
7、r to change this text事故多重起因理论：事故多重起因理论： “今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、着许多因素、主要原因和次要原因主要原因和次要原因。事故的多重。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/ /或状或状态（态（Peterson 1978,16Peterson 1978,16）History 事故调
8、查理论历史July 200713go to View. Header/Footer to change this text多重起因理论与不安全行为多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较不安全状态比较应用不安全行为应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：不安全状态模式进行事故调查：不安全行为不安全行为： 一个员工使用有缺陷的梯子。不安全状态不安全状态： 有缺陷的梯子。整改方案：整改方案： 停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。History 事故调查理论历史July 200714go to View. Header/Footer to cha
9、nge this textHistory 事故调查理论历史多重起因理论与不安全行为多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较不安全状态比较应用多重起因理论调查事故：应用多重起因理论调查事故：1.员工为什么使用有故障的梯子？2.梯子为什么有故障？3.是否采取了任何维护或检查？4.为什么检查时没有发现梯子有故障？5.是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？6.为什么这个员工未受过培训？7.工作中是否履行了工作安全分析？8.监督是否了解到该项工作和设备是否安全？9.是否有如何停止使用设备要求？10.员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？July 200715go to View. Header
10、/Footer to change this text必须报告一切事故必须报告一切事故鼓励员工报告事故鼓励员工报告事故避免再次发生事故造成经济损失避免再次发生事故造成经济损失预防事故预防事故遵守法规和确定事故的全部损失遵守法规和确定事故的全部损失管理July 200716go to View. Header/Footer to change this text您为事故做好准备了吗 书面正式的事故调查要求书面正式的事故调查要求应急响应计划和培训应急响应计划和培训事故调查培训事故调查培训事故调查工具包事故调查工具包July 200717go to View. Header/Footer to ch
11、ange this text事故调查过程准备准备准备准备第第第第1 1步：收集证据步：收集证据步：收集证据步：收集证据第第第第2 2步：找出关键起因步：找出关键起因步：找出关键起因步：找出关键起因第第第第3 3步：根源分析步：根源分析步：根源分析步：根源分析第第第第4 4步：制定整改建议步：制定整改建议步：制定整改建议步：制定整改建议审查和修订调查程序审查和修订调查程序审查和修订调查程序审查和修订调查程序RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建议RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Ide
12、ntify Critical Factors根源分析第1步：找出关键起因RCA Step 1: Data Collection根源分析第1步：收集证据Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture管理层支持和责任体系 创建事故根源分析企业安全文化Preparing 准准 备备 Classification system 事故分类系统 Policy/Procedures for notification 事故通报程序 Investigation team establishment 成立事故调查小组 T
13、eam supplies and training 小组成员培训和组建The incident发生事故发生事故Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组 Begin Investigation 开始调查开始调查 Develop specific plan 制定调查计划 Secure evidence 保护证据 Collect Evidence 收集证据收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件Preserve Evidence 保护证据
14、Analyze Information 分析所收集的信息Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因Identify Root Cause 事故起因根源分析Develop Recommendations 制定整改建议Formal Report 完成调查报告Implement Recommendations 实施整改计划/建议Follow-up / Audit 后续检查审核Complete 结束Critique and Modify Event Investigation System 审查和修订 事故调查系统Overall Investigation Pr
15、ocess事故调查总体流程图事故调查总体流程图July 200718go to View. Header/Footer to change this text事故调查过程 RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建议 RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical Factors根源分析第 2 步：找出关键起因 RCA Step 1: Data Collection根源分析第 1 步：收集证据July 200719go to View. Header/Footer
16、to change this text事故调查的误区?July 200720go to View. Header/Footer to change this text事故调查小组事故调查小组 July 200721go to View. Header/Footer to change this text现场调查July 200722go to View. Header/Footer to change this text现场调查工具急救包记录表放大镜录像带相机/录像机 胶带卷尺便签和铅笔方格纸塑料袋标签罗盘数码相机July 200723go to View. Header/Footer to
17、change this text次序您的安全其他人的安全人员伤亡证据事故现场管理July 200724go to View. Header/Footer to change this text如何保护事故现场免遭干扰和污染？如何保护事故现场免遭干扰和污染？用警戒线隔离保护区用警戒线隔离保护区现场拍照现场拍照尽快与应急响应人员面谈尽快与应急响应人员面谈 评估证据评估证据画一张现场图画一张现场图事故现场管理July 200725go to View. Header/Footer to change this text4Ps 调查与证据People人人SolutionsParts 物物Positio
18、ns 环环Paper 文文July 200726go to View. Header/Footer to change this text与证人面谈与证人面谈interviewJuly 200727go to View. Header/Footer to change this text1.面谈技巧面谈技巧2.告知为什么要与他们面谈告知为什么要与他们面谈3.记录和重复重要信息记录和重复重要信息4.每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈5.询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故6.取得联络信息取得联络信息People
19、人证July 200728go to View. Header/Footer to change this textOpen 开放式开放式Closed 封闭式封闭式5WH Beware of “Y”引导引导 Leading声明声明 Statement假设假设 HypotheticalQuestion TypesInterviewing witnesses与见证人面谈July 200729go to View. Header/Footer to change this text提问筛选技巧提问筛选技巧开放式提问 划分为几个阶段具体问题 细节5W 问题细节封闭式提问 整理和澄清Interviewi
20、ng witnesses与见证人面谈July 200730go to View. Header/Footer to change this text针对性的开放式提问针对性的开放式提问针对具体的时段针对具体的时段5WH针对主体的穷追不舍针对主体的穷追不舍LINKProcess is repeated for every section在家上班路途到达公司回到家LINKProcess is repeated for every sectionLINKProcess is repeated for every section封闭式提问封闭式提问澄清任何疑团澄清任何疑团Closed Question
21、泛泛开放式提问泛泛开放式提问引入正题的几个时段引入正题的几个时段Funnelling Technique狭管筛选技术提问技巧July 200731go to View. Header/Footer to change this text收集物证的技巧收集物证的技巧应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可以进行故障分析、结构分析、模拟和碎片测试，以确定可能的缺陷、材料疲劳、化学属性、结构性质和强度等。使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的
22、零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关顾问或专家进行咨询。测量和记录物证碎片之间的距离。如果涉及到人员伤亡，在收集证据时应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。 注意衣服或个人防护用品的损坏。注意是否缺少某种个人防护用品或防护设备。Parts物证July 200732go to View. Header/Footer to change this text收集照片收集照片/图片证据意义图片证据意义照片照片/ 图片技巧图片技巧确保拍一些“大场景照片大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。如果照片的目的是展现关系，那么照
23、片里应包括一些参考物体参考物体。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。保持照片记录和编号照片记录和编号，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。Picture/Position图片/现对位置July 200733go to View. Header/Footer to change this text事故现场示意图事故现场示意图事故现场示意图事故现场示意图北北NHACERoad TankerJuly 200734go to View.
24、 Header/Footer to change this textParts物证July 200735go to View. Header/Footer to change this text吊装事故吊装事故July 200736go to View. Header/Footer to change this text吊装事故吊装事故July 200737go to View. Header/Footer to change this text吊装事故吊装事故July 200738go to View. Header/Footer to change this text如何收集文件证据？如何
25、收集文件证据？Paper文件证据July 200739go to View. Header/Footer to change this text收集文件证据收集文件证据文件证据是4个P最不可能受损坏或污染的从工作程序和管理制度开始从工作程序和管理制度开始检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录事故记录事故记录检查和分析上层管理文件检查和分析上层管理文件检查培训记录，了解是否提供和更新了相关培训；检查维护记录，明确是否提供了定期的维护和服务。统计计算设备故障率，检查事故记录，了解是否有类似的事故或险情发生的纪录。最后检查和分析上层管理文件，比如公司
26、安全方针政策、审核和检验报告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。Paper文件证据July 200740go to View. Header/Footer to change this text 结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，开始着手事故分析并确定整改方案。 大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故事件发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他的证据，必
27、要的时候还应该重新收集和补充证据。何时结束收集证据July 200741go to View. Header/Footer to change this text收集证据之后收集证据之后July 200742go to View. Header/Footer to change this text事件事件事件事件事故事故时间事件和原因分析时间链事件和原因分析时间链分析技巧Techniques of AnalysisJuly 200743go to View. Header/Footer to change this text次要事件链主要事件链事故事故事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事
28、件事件事事 件件 链链分析技巧Techniques of AnalysisJuly 200744go to View. Header/Footer to change this text如何确定关键因素 Critical factors负面的事件的或意料之外的负面的事件的或意料之外的条件，影响事故的发展条件，影响事故的发展如果拿掉可消除或减小事故如果拿掉可消除或减小事故损失程度损失程度是时间事件中的一个环节是时间事件中的一个环节NegativeIf reduced, can eliminate or reduce severityOne BB in the timelineJuly 20074
29、5go to View. Header/Footer to change this text根源分析根源分析July 200746go to View. Header/Footer to change this text系统原因分析事故调查的目的在于找出事故的系统事故调查的目的在于找出事故的系统/ /根本原因，以便在管理上采取有效根本原因，以便在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次发生。措施，改正缺陷，防止事故再次发生。July 200747go to View. Header/Footer to change this text事故原因及责任等级事故原因及责任等级最高层次原因通常与企业
30、文化、理念和风格有关。如果在这个等级发现和解决了问题，许多事故就可以避免管理层指公司的安全要求和程序的管理。起因通常与预算问题、沟通、方针政策及程序相关处于这个层次的监督人员管理工作如何完成的。起因通常包括作业安全分析管理、沟通、时间安排不够和缺乏适当的监督等最低层的责任。处于员工等级，执行工作和操作设备。在这个范围的起因包括设备故障、培训不够、无经验和考虑人为失误（包括培训、经验等）公司层管理层监督层员工或设备层分析技巧Techniques of AnalysisJuly 200748go to View. Header/Footer to change this text事故原因分析事故原
31、因分析事故原因分析事故原因分析行行行行 为为为为条条条条 件件件件个人因素个人因素个人因素个人因素工作因素工作因素工作因素工作因素可能的直接原因可能的系统原因事故原因综合分析表 CLCJuly 200750go to View. Header/Footer to change this text可能的直接原因可能的直接原因可能的直接原因可能的直接原因行行行行 为为为为1.遵守工作程序2.工具或设备使用3.保护方法4.疏忽或缺乏意识条条条条 件件件件5.保护系统6.工具、设备及车辆7.工作暴露8.作业现场布置和环境事故原因综合分析表 CLCJuly 200751go to View. Heade
32、r/Footer to change this text可能的系统原因可能的系统原因可能的系统原因可能的系统原因个人因素个人因素个人因素个人因素1.体力2.身体状况3.精神状况4.精神压力5.行为6.技术水平工作因素工作因素工作因素工作因素7.培训及知识转换8.管理、监督及雇员领导9.承包商的选择和审查10.工程设计11.作业计划12.采办、材料处理及材料控制13.工具和设备14.作业制度、政策、标准和程序15.沟通事故原因综合分析表 CLCJuly 200752go to View. Header/Footer to change this text最后工作最后工作对每个系统原因列出行动方案 准备正式报告报告报管理层批准 July 200753go to View. Header/Footer to change this text管理层职责管理层职责 批准行动对行动确定日期和人员获得进展反馈确保跟进行动程序检验最后结果July 200754go to View. Header/Footer to change this text 问 题？July 200755go to View. Header/Footer to change this text
