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1、第三十章第三十章 胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理n n了解胸部的解剖生理。了解胸部的解剖生理。n n了解心脏损伤的临床表现。了解心脏损伤的临床表现。n n熟悉胸部损伤的病因、分类、病理生理、熟悉胸部损伤的病因、分类、病理生理、临床表现、辅助检查。临床表现、辅助检查。n n熟悉肋骨骨折的病因、病理生理、临床表熟悉肋骨骨折的病因、病理生理、临床表现。现。n n掌握各类气胸的形成原因、临床表现和诊掌握各类气胸的形成原因、临床表现和诊断熟悉其处理原则。断熟悉其处理原则。n n掌握血胸的病因、病理变化、临床表现。掌握血胸的病因、病理变化、临床表现。n n掌握胸部损伤病人的护理和胸腔闭式引流掌握胸部
2、损伤病人的护理和胸腔闭式引流的护理。的护理。【解剖生理解剖生理】n n胸壁胸壁n n胸膜胸膜n n胸腔内器官胸腔内器官【解剖生理解剖生理】：胸膜：胸膜n n壁胸膜、脏胸膜壁胸膜、脏胸膜n n胸膜腔：密封腔隙胸膜腔：密封腔隙n n负压：负压：-0.78-0.98kPan n维持呼吸正常、防维持呼吸正常、防止肺萎缩止肺萎缩气胸气胸【胸部损伤分类、病生胸部损伤分类、病生】n n分类标准：胸膜腔是否与外界相通？分类标准：胸膜腔是否与外界相通？闭合性损伤闭合性损伤开放性损伤开放性损伤【临床表现临床表现】 1、胸痛：、胸痛：主要症状主要症状2、呼吸困难、呼吸困难 3、 咯血咯血4、休克、休克【辅助检查辅助
3、检查】n n实验室检查实验室检查n n影像学检查：影像学检查：X线，线，CTn n诊断学穿刺：诊断学穿刺：胸膜腔、心包腔诊断性穿刺胸膜腔、心包腔诊断性穿刺第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折n n最常见的胸部损伤最常见的胸部损伤n n多见于第多见于第4-7肋骨肋骨1437【病因病因】n n外来暴力：直接和间接暴力外来暴力：直接和间接暴力n n病理因素：恶性肿瘤发生肋骨转移病理因素：恶性肿瘤发生肋骨转移【病理生理病理生理】n n反常呼吸运动：反常呼吸运动： 多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生生反
4、常呼吸运动反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时外凸，此类胸廓称为内陷；呼气时外凸，此类胸廓称为连枷胸。连枷胸。反常呼吸运动反常呼吸运动【肋骨骨折的临床表现肋骨骨折的临床表现】n n症状：症状：【肋骨骨折的临床表现肋骨骨折的临床表现】n n体征：体征：局部压痛、肿胀，有时可触及骨折局部压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。肿。【辅助检查辅助检查】n n实验室检查：血常规实验室检查：血常规n n影像学检查：影像学检查：X线线/CT【处理原则处理原则】n n闭合性肋骨骨折：闭合性肋骨骨折：n n固定胸廓固
5、定胸廓固定胸廓固定胸廓n n止痛止痛止痛止痛n n处理反常呼吸：处理反常呼吸：处理反常呼吸：处理反常呼吸：牵引固定，加压包扎牵引固定，加压包扎牵引固定，加压包扎牵引固定，加压包扎n n建立人工气道建立人工气道建立人工气道建立人工气道n n应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素【处理原则处理原则】n n开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折n n清创与固定清创与固定清创与固定清创与固定n n胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者n n预防感染预防感染预防感染预防感染第三节第三节 气气 胸胸n n指胸膜腔内积气。指胸
6、膜腔内积气。【气胸分类气胸分类】n n闭合性气胸：闭合性气胸：n n开放性气胸：开放性气胸：n n张力性气胸张力性气胸：【病理生理：闭合性气胸病理生理：闭合性气胸】（一一）概概念念：伤伤道道迅迅速速闭闭合合，胸胸膜膜腔腔与与大大气气不相通。不相通。（二二）影影响响：患患侧侧肺肺部部分分萎萎陷陷、有有效效气气体体交交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。换面积减少，影响肺的通气和换气功能。【病理生理：开放性气胸病理生理：开放性气胸】（一）（一）概念概念：空气可经伤口：空气可经伤口自由出入胸膜腔自由出入胸膜腔。（二）（二）影响影响：伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍：伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍 纵隔扑动，影响静
7、脉回流纵隔扑动，影响静脉回流纵隔扑动纵隔扑动【病理生理：张力性气胸病理生理：张力性气胸】n n又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且形成形成活瓣活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现力越来越大，病人出现进行性呼吸困难进行性呼吸困难。病理生理病理生理：肺严重萎陷，纵隔移位：肺严重萎陷，纵隔移位【张力性气胸张力性气胸】【闭合性气胸闭合性气胸】临床表现临床表现和诊断和诊断 1. 小量
8、气胸：无明显症状。小量气胸：无明显症状。 2. 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。 3. 胸部胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。液。【闭合性气胸闭合性气胸】治疗原则治疗原则 1. 小量气胸：无需治疗。小量气胸：无需治疗。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。抗感染。【开放性气胸开放性气胸】临床表现临床表现临床表现临床表现 1. 1. 症状：胸闷、胸痛、气症状：胸闷、胸痛、气症状：胸闷、胸痛、气症状：胸闷、
9、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休促、呼吸困难、发绀、休促、呼吸困难、发绀、休促、呼吸困难、发绀、休克。克。克。克。 2. 2. 体征：胸壁见到一个吮体征：胸壁见到一个吮体征：胸壁见到一个吮体征：胸壁见到一个吮吸性伤口。胸部及颈部皮吸性伤口。胸部及颈部皮吸性伤口。胸部及颈部皮吸性伤口。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、下可触及捻发音，气管、下可触及捻发音，气管、下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧呈心脏向健侧移位。伤侧呈心脏向健侧移位。伤侧呈心脏向健侧移位。伤侧呈鼓音，呼吸音减弱或消失。鼓音，呼吸音减弱或消失。鼓音，呼吸音减弱或消失。鼓音，呼吸音减弱或消失。 【开放性气胸开放性气胸】 1.急
10、救处理急救处理 紧急封闭伤口紧急封闭伤口紧急封闭伤口紧急封闭伤口 抽气减压抽气减压抽气减压抽气减压 2. 2.专科处理专科处理专科处理专科处理 （1 1）清创缝合）清创缝合）清创缝合）清创缝合 （2 2）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流 （3 3）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查 （4 4）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：）预防及处理并发症： 给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。【张力性气胸张力性气胸】 临床表现临床表现 1. 1.
11、症状症状症状症状 极度呼吸困难极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁、大汗淋漓、发绀、烦躁、大汗淋漓、发绀、烦躁、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息不安、昏迷、休克、窒息不安、昏迷、休克、窒息不安、昏迷、休克、窒息 。 2. 2. 体征体征体征体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。吸音消失。吸音消失。吸音
12、消失。 3. 3.穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。【张力性气胸张力性气胸】 1. 首要首要急救处理急救处理：立即排气减压：立即排气减压,锁骨中锁骨中线第线第2肋间处肋间处。 2. 专科处理：专科处理： （1）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术 （2）剖胸探查）剖胸探查 （3）应用抗生素）应用抗生素 闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸病因病因病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点
13、特点特点伤口伤口伤口伤口临床表现临床表现临床表现临床表现肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克休克休克休克，胸穿有，胸穿有，胸穿有，胸穿有高压气高压气高压气高压气体向外冲体向外冲体向外冲体向外冲三种气胸比较三种气胸比较练一练练一练 男性。男性。30岁，右侧胸外伤后，出现极度岁，右侧胸外伤后，出现极度呼吸困难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺呼吸困难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失
14、。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。n n应首先考虑的诊断是？应首先考虑的诊断是？n n该疾病首要的急救措施是？该疾病首要的急救措施是？n n该病人的病理生理改变中，不会出现：该病人的病理生理改变中，不会出现：A、右胸膜腔压力超过一个大气压、右胸膜腔压力超过一个大气压B、纵隔摆动、纵隔摆动C、低氧血症、低氧血症D、心脏静脉回流受阻、心脏静脉回流受阻E、休克、休克Bn n该病人的主要护理诊断是：该病人的主要护理诊断是：A、气体交换受损、气体交换受损B、知识缺乏、知识缺乏C、恐惧、恐惧D、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量E、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效A第四节第四节 血血 胸胸【血胸
15、：临床表现血胸：临床表现】n n小量血胸：成人小量血胸：成人0.5L以下，症状不明显。以下，症状不明显。n n中量（中量（0.5-1L）和大量（）和大量（1.0L以上）血胸：以上）血胸：n n低血容量性休克表现低血容量性休克表现低血容量性休克表现低血容量性休克表现n n胸腔积液表现：胸腔积液表现：胸腔积液表现：胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管呼吸急促、肋间隙饱满、气管呼吸急促、肋间隙饱满、气管呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧、患侧胸部呈浊音、心界向健侧移位、移向健侧、患侧胸部呈浊音、心界向健侧移位、移向健侧、患侧胸部呈浊音、心界向健侧移位、移向健侧、患侧胸部呈浊音、心界向健侧移位、呼
16、吸音减低或消失。呼吸音减低或消失。呼吸音减低或消失。呼吸音减低或消失。【辅助检查辅助检查】n n实验室检查实验室检查n n胸部胸部X线：小量血胸者肋膈角消失；大量血线：小量血胸者肋膈角消失；大量血胸时大片阴影；合并气胸者可见液平面。胸时大片阴影；合并气胸者可见液平面。n n胸膜腔穿刺：抽得血性液体时即可确诊。胸膜腔穿刺：抽得血性液体时即可确诊。【处理处理】n n非进行性血胸：非进行性血胸：n n进行性血胸：补充血容量，开胸探查。进行性血胸：补充血容量，开胸探查。n n凝固性血胸：手术清除凝固性血胸：手术清除n n抗感染抗感染判断是否存在判断是否存在活动性出血？活动性出血？【护理诊断护理诊断】n
17、 n组织灌注量改变组织灌注量改变 与失血引起的血容量不足与失血引起的血容量不足有关有关n n气体交换受损气体交换受损 与肺组织受压有关与肺组织受压有关n n潜在并发症：感染潜在并发症：感染【护理措施护理措施】维持有效的心排出量和组织灌注量维持有效的心排出量和组织灌注量n n建立静脉通路，抗休克。建立静脉通路，抗休克。n n密切检测生命体征：密切检测生命体征：观察胸腔引流量，每观察胸腔引流量，每小时超过小时超过200ml并持续并持续3小时以上，引流出小时以上，引流出的血液很快凝固，的血液很快凝固，X线显示胸腔大片阴影，线显示胸腔大片阴影，说明有活动性出血。说明有活动性出血。【护理措施护理措施】促
18、进气体交换，维持呼吸功能促进气体交换，维持呼吸功能n n观察呼吸运动观察呼吸运动n n吸氧吸氧n n体位：半卧位体位：半卧位n n排痰排痰n n镇痛镇痛第五节第五节 心脏损伤心脏损伤n n心脏挫伤心脏挫伤n n心脏破裂心脏破裂心脏挫伤心脏挫伤【临床表现临床表现】n n症状：轻者不明显；中重度挫伤可能出现症状：轻者不明显；中重度挫伤可能出现心前区疼痛，半心悸、气促、呼吸困难心前区疼痛，半心悸、气促、呼吸困难n n体征：偶尔可闻及心包摩擦音体征：偶尔可闻及心包摩擦音 前胸部软组织损伤和胸骨骨折前胸部软组织损伤和胸骨骨折心脏挫伤心脏挫伤【辅助检查辅助检查】n n心电图：心电图：ST段抬高、段抬高、T
19、波低平、心律失常波低平、心律失常n n心肌酶谱检查：心肌酶谱检查：LDH、CK及其同工酶活性及其同工酶活性升高升高n n二维超声心动图二维超声心动图心脏挫伤心脏挫伤【处理原则处理原则】n n卧床休息卧床休息n n密切观察病情，持续心电监护密切观察病情，持续心电监护n n补充血容量，注意速度勿过快，以防心力补充血容量，注意速度勿过快，以防心力衰竭衰竭心脏破裂心脏破裂【病理生理病理生理】心脏压塞症心脏压塞症 心脏破裂，心包无裂口或裂口较小、流心脏破裂，心包无裂口或裂口较小、流出道不太通畅时，出血不易排出而积聚于出道不太通畅时，出血不易排出而积聚于心包腔内，心包腔内，使心包腔内压力急剧升高并压使心包腔内压力急剧升高并压迫心脏，阻碍心室舒张，迫心脏，阻碍心室舒张，可使回心血量和可使回心血量和心排出量降低、静脉压增高、动脉压下降，心排出量降低、静脉压增高、动脉压下降，从而发生急性循环衰竭。从而发生急性循环衰竭。心脏破裂心脏破裂【临床表现临床表现】n n胸壁伤口出血胸壁伤口出血n n休克休克n n颈静脉怒张和心脏压塞症颈静脉怒张和心脏压塞症n n心律失常和心力衰竭心律失常和心力衰竭心脏破裂心脏破裂【处理原则处理原则】n n心脏压塞：心包腔穿刺心脏压塞：心包腔穿刺n n抗休克抗休克n n抗感染抗感染n n手术：开胸手术探查和止血手术：开胸手术探查和止血
