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1、广州中医药大学病理教研室广州中医药大学病理教研室 苏宁苏宁酸碱平衡紊乱 在病理情况下，机体酸性或碱性物质的量发 生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力， 或调节功能发生障碍，使血浆pH值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱。酸碱平衡及酸碱平衡紊乱酸碱平衡及酸碱平衡紊乱v酸碱平衡及其酸碱平衡及其调节机制机制v反映酸碱平衡的常用指反映酸碱平衡的常用指标v单纯型酸碱平衡紊乱型酸碱平衡紊乱v混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱第一节第一节 酸碱平衡及其调节机制酸碱平衡及其调节机制v 酸碱的概念及来源酸碱的概念及来源v 酸碱平衡的酸碱平衡的调节酸碱来源酸碱来源酸挥发酸固定酸代谢代谢食物食物 释放H+的物质碱有
2、机酸盐氨食物食物代谢代谢接受H+的物质 血液血液缓冲: 化学缓冲系统 肺肺缓冲 肾肾调节 细胞细胞缓冲酸碱调节 血液缓冲血液缓冲: : 化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸 缓冲碱）缓冲碱）HPr PrH2PO 4HPO42-H H2 2COCO3 3 (1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20) pH pH 特点特点含量多；反应快；含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。 Hb-HHb HbO2- HHbO2 碳酸氢盐 ； 磷酸盐； 血浆蛋白；血红蛋白酸碱调节开放性缓冲中和固定酸细胞内缓冲弱碱性环境缓冲挥发酸H H2 2COCO3 3 H H2 2OO +
3、 + COCO2 2呼吸排出呼吸排出特点特点作用较快；作用较快；代偿能力大；代偿能力大；只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。 肺缓冲肺缓冲酸碱调节通过剌激呼吸中枢调节 肾调节肾调节排酸保碱特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径途径HCOHCO3 3的重吸收的重吸收磷酸盐缓冲的酸化磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌氨的分泌酸碱调节途径一途径一： NaHCONaHCO3 3重吸收（重吸收（ H+-Na+H+-Na+交换）交换）Na+Na+HCOHCO3 3H+H+H H2 2COCO3 3H2OCOCO2 2CACAHCO3-K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+近端肾单位 H2CO3
4、 HCO3- CA H2O + CO2 Na+ Na+ Na+Na+ H+ H+ 途径二途径二 磷酸盐缓冲，酸化尿液磷酸盐缓冲，酸化尿液HPOHPO4 42 2 HPOHPO4 42 2 H2OH+H+OHOHH+H+H+H+ATPATP酶酶H H2 2POPO4 4COCO2 2HCOHCO3 3CACAHCOHCO3 3远端肾单位ClClClCl途径三：途径三：氨的分泌氨的分泌NHNH3 3谷氨酰氨谷氨酰氨NHNH4 4+ +Na+ Na+ HCOHCO3 3HCOHCO3 3K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+NHNH3 3近、远端肾单位GTGTGTGT谷氨酸谷氨酸 酮酮戊二酸戊二酸
5、Na+Na+Na+Na+H+H+H+H+H+ + 细胞缓冲细胞缓冲: :离子交换离子交换2H+K+Na+ HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化酸碱调节1. pH2. PaCO23. CO2CP4. SB 与 AB5. buffer bases (BB)6. base excess (BE)7. anion gap (AG)呼吸性因素呼吸性因素代谢性因素代谢性因素呼吸呼吸+ +代谢因素代谢因素第二节 反映酸碱平衡变化的指标及其意义1. 酸碱度（pH）7.357.357.457.45 意义意义: : 7.3546 mmHg:
6、COCO2 2 潴留潴留 原发性原发性呼酸呼酸继发性继发性代偿后代偿后代碱代碱SBABSBPaCOPaCO2 2增高增高 呼酸呼酸ABSBABSBPaCOPaCO2 2 减少减少 呼碱呼碱ABABSB:SB: 反映反映 呼吸 因素因素影响影响l l常用指标常用指标5. 缓冲碱(BB)反映代谢性因素血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和主要为主要为HCOHCO3 3- -和和Hb-正常值正常值：45-52mmol/L45-52mmol/L , ,平均为平均为48mmol/L48mmol/L代酸 代碱 正常值正常值：03mmol/L03mmol/L 6. 碱剩
7、余(BE )反映代谢性因素 标准条件下(PaCO2为40mmHg，体温为37-38，Hb的氧饱和度为100)，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量(mmolL)。 代碱时，正值增加；代酸时，负值增加代碱时，正值增加；代酸时，负值增加UCUCNa+ Cl ClHCOHCO3 3 可测定的可测定的 阳离子阳离子未测定的未测定的 阳离子阳离子可测定的可测定的 阴离子阴离子未测定的未测定的 阴离子阴离子UAUA7. 阴离子间隙(AG)UCUCNa+ Cl ClHCOHCO3 3 可测定的可测定的 阳离子阳离子未测定的未测定的 阳离子阳离子可测定的可测定的 阴离子阴离子未测定的未测定的
8、阴离子阴离子AGAGUAUA7. 阴离子间隙(AG)7. AG(anion gap)Na+ Cl ClHCOHCO3 3 AGAG正常值正常值12 mmol/L意义意义AG固定酸 代酸AG=UAAG=UAUCUCAG=Na+AG=Na+ (HCO(HCO3 3-+Cl-)-+Cl-)第三节第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱v酸碱平衡紊乱的分酸碱平衡紊乱的分类pH 7.4pH 7.4 碱中毒碱中毒 酸中毒酸中毒代谢性代谢性呼吸性呼吸性代谢性代谢性呼吸性呼吸性HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3单纯型单纯型 混合型混合型H H2 2COCO3 3 (1)(1)HCOHCO3
9、 3 (20)(20)pH pH 代谢性代谢性( (碱碱) )呼吸性呼吸性( (酸酸) )病因病因原发改变原发改变代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒l l单纯性酸碱平衡紊乱.代谢性酸中毒l l单纯型单纯型特征特征血浆血浆 HCO HCO3 3 原发性减少原发性减少 1. 1. 原因与机制原因与机制?酸多AGAGNa+ClClHCOHCO3 3 AGAGAGAG正常正常（一）原因与机制1 1、 直接丢失过多直接丢失过多2 2、固定酸产生过多，、固定酸产生过多， 缓冲消耗缓冲消耗3 3、肾脏排酸保碱功能障碍、肾脏排酸保碱功能障碍4 4、
10、外源性固定酸摄入过多，、外源性固定酸摄入过多， 缓冲消耗缓冲消耗5 5、血液稀释，使、血液稀释，使 浓度下降浓度下降6 6、高血钾、高血钾 HCOHCO3 3 HCOHCO3 3 HCOHCO3 3 HCOHCO3 3l l单纯型单纯型（二）分类AG型代酸血固定酸血固定酸 消耗消耗 HCO3 固定酸产生固定酸产生 乳酸乳酸 酮体酮体 酸性药物摄入过多（不含氯）酸性药物摄入过多（不含氯）固定酸排除固定酸排除 急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭l l单纯型单纯型AG正常型代酸HCOHCO3 3 丢失丢失 血血HCOHCO3 3 血血 ClCl 消化道丢失消化道丢失HCOHCO3 3 （腹泻、胆瘘
11、、肠瘘）（腹泻、胆瘘、肠瘘）肾小管性酸中毒（肾小管性酸中毒（RTA)RTA)碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 抑制小管细胞CA活性, 重吸收 HCO3 输入过多含输入过多含ClCl的酸性药物的酸性药物（二）分类l l单纯型单纯型（三）代偿调节H+H+ 血液血液HCOHCO3 3 COCO2 2H2O+ + 肺肺 细胞细胞K+K+ 肾肾H+H+l l单纯型单纯型pH HCO3 COCO2 2CPCP、 AB、SB、BB值均 ABSB，BE正值 血气指标变化特点l l单纯型单纯型. 代谢性碱中毒l l单纯型单纯型特征特征血浆血浆 HCO HCO3 3 原发性增多原发性增多 H+ H+丢失丢失 ( (经
12、胃肠丢失、经肾脏丢失、激素紊乱经胃肠丢失、经肾脏丢失、激素紊乱) ) 摄碱摄碱过多（过多（ 溃疡病，溃疡病，NaHCONaHCO3 3 ） 低钾血症（低钾血症（导致导致 H+H+向胞内移动，细胞外碱中毒向胞内移动，细胞外碱中毒）（一）原因和机制（一）原因和机制与代酸与代酸方式相同，方向相反方式相同，方向相反 血液缓冲血液缓冲 肺肺 细胞细胞 肾肾H2CO3 HCO3- +H2OOH-（三） 代偿调节l l单纯型单纯型pH HC03 CO2CP、AB、SB、BB值均 ABSB，BE正值 通过呼吸代偿，PaCO2继发性 血气指标变化特点l l单纯型单纯型. 呼吸性碱中毒l l单纯型单纯型血浆血浆P
13、aCO2原发性减少原发性减少通气过度通气过度 COCO2 2（一）原因与机制（一）原因与机制（1 1）低氧血症和肺疾患）低氧血症和肺疾患（2 2）中枢神经系统疾患）中枢神经系统疾患（3 3）某些药物中毒）某些药物中毒（4 4）人工呼吸机使用不当）人工呼吸机使用不当（二）分类（二）分类 急性急性 慢性慢性（三）机体的代（三）机体的代偿调节1.急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒离子交离子交换及及细胞内胞内缓冲：冲：H+H+H+H+血浆血浆HH2 2COCO3 3 回升回升COCO2 2 HHHHb bHPrHPrHCOHCO3 3- - ClClNa+K+Na+K+HCOHCO3 3- - 1 12
14、 2l l单纯型单纯型2. 慢性呼吸性碱中毒：慢性呼吸性碱中毒：肾脏代代偿： 肾小管上皮小管上皮细胞泌胞泌H+和和NH4+减少，排出减少，排出 HCO3- 增多。增多。 尿呈碱性。尿呈碱性。（三）机体的代（三）机体的代偿调节l l单纯型单纯型 pH PaCO2 ABSB , BBABSB , BB、BEBE基本不变基本不变pH正常，PaCO2 持续 CO2CP 、 AB、SB、BB值均 ABSB，BE呈负值血气指标变化特点1 1。急性呼碱。急性呼碱（常为失代偿性）（常为失代偿性）2 2。慢性呼碱。慢性呼碱（常为代偿性）（常为代偿性）l l单纯型单纯型 各型酸碱平衡紊乱指标的变化各型酸碱平衡紊乱
15、指标的变化 代酸代酸呼酸呼酸急性急性慢性慢性 代碱代碱呼碱呼碱急性急性慢性慢性PaCOPaCO2 2pHpHABABSBSBBEBE 酸碱平衡失调的判断1.1.根据根据pHpH结合病史判断是酸中毒还是碱中毒结合病史判断是酸中毒还是碱中毒2.2.根据病史和原发性因素判断是代谢性还是呼吸性失衡；根据病史和原发性因素判断是代谢性还是呼吸性失衡；3.3.根据代偿情况判断单纯性还是混合性：根据代偿情况判断单纯性还是混合性： （1 1）病史）病史 （2 2）代偿规律：代谢性）代偿规律：代谢性肺代偿肺代偿 呼吸性呼吸性肾代偿肾代偿 （3 3）代偿极限：单纯性失衡代偿所能达到的最大值与最小值）代偿极限：单纯性
16、失衡代偿所能达到的最大值与最小值 谢谢大家！血液血液pHpH的确定的确定 H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3 pH = pKa + logpH = pKa + log= 6.1 + log= 6.1 + log24 24 1.21.2 (mmol/L)(mmol/L)= 6.1 + log= 6.1 + log2020 1 1 = 6.1+1.3 = = 6.1+1.3 = 7.4 7.4 H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH pH H+H+H+H+H+H+H+H+H+H+H+H+ 胃胃呕吐呕吐肠腔肠腔 H+H+胰腺分泌胰腺分泌HCOHCO3 3 代碱代碱l l单纯型单纯型(1)(1) H+H+丢失丢失(1)(1) H+H+丢失丢失 肾肾l l单纯型单纯型利尿剂利尿剂 皮质激素皮质激素 醛固酮醛固酮 ： 原发性原发性 继发性：有效血容量继发性：有效血容量 排钾保钠促进H+排泌代碱排排H+增多，增多，重吸收重吸收HCO3-l l单纯型单纯型 碳酸氢盐摄入过多碳酸氢盐摄入过多 大量输注库存血大量输注库存血 脱水导致的浓缩性碱中毒脱水导致的浓缩性碱中毒
