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1、术后病人的低氧血症处置对策术后病人的低氧血症处置对策1病例1：F，32岁孕39+4周，发热血小板减少24天，不规则下腹痛3天1-23 急诊入院孕39+4周，先兆流产，血小板减少症当晚急诊行子宫下段剖宫产术术中总入液量1800ml，出量500ml 术后脱机拔管，返麻恢室，（鼻导管吸氧5L/min）SPO2 86% 急请ICU会诊看管病人2改用储氧面罩吸氧，协助咳痰，限液及抗感染次日鼻导管吸氧5L/min，SPO2 98%-100%，返回产科病房，28 日转回原医院3拔管过早？术中液体正平衡过多？术前肺部感染？4病例2：F，29岁下腹部受外力后腹痛半天1-2急诊入院卵巢黄体破裂，腹腔内出血当晚行急
2、诊腹腔镜探查术术中总入量4200ml，出量2500ml 术后脱机拔管，转麻恢室，（未吸氧瞬间） SPO2 80% 叫来ICU医生5NIPPV,利尿剂次日面罩吸氧转回妇科，1-30停止吸氧，31日出院6胸片示左肺门片状阴影，边缘模糊液体过负荷？ALI? 7病例3：M，51岁左侧面部麻木1年，声嘶、眩晕伴走路不稳20天3-1入院颅内占位病变，脑膜瘤？1周后行脑膜瘤切除术术程8h，总入液量3000ml，出量2800ml 术后脱机拔管转入ICU d2，（间断鼻导管吸氧3L/min）SPO2 95%，PaCO2 28mmHg，PaO269mmHg d3，SPO2 94% ，PaCO2 29.5mmHg，
3、PaO2 65.9mmHg 胸片示右侧肋膈角变钝，B超示少量积液8NIPPV 9术后卧床制动，特殊体位，镇痛镇静药量大，依从性差d5，（不吸氧情况下）SPO2 96%-97% d7，转出ICU10病例4：M，78岁上腹部憋胀2月余7-6 收外科胃Ca，高血压病（期），冠心病，丙肝1周后行腹腔镜辅助下胃Ca根治术术中损伤变异血管，转开腹手术，总入量9500ml，出量5600ml 术后麻醉未醒带气管插管转入ICU SIMV+PS ,FiO2 60%，PeeP 10cmH2O，PH 7.28 PaCO2 41mmHg，PaO2 73mmHg，氧合指数200，Lac 3.4，BE-6, CVP 16.
4、5mmHg 11呼吸支持，液体平衡负平衡，纠正贫血，抗炎症反应用药d2，Lac正常，d3，氧合好转，d5，脱机拔管转出ICU12年龄大，手术时间长，大量出血输血，ALI？液体负荷过多？13病例5：M，76岁渐进性排尿困难5年余，尿潴留1周3-7 收住外科1周后行纤维膀胱镜检术后返回病房，当日下午尿管堵塞，冲洗无效，局麻下行膀胱穿刺造瘘术, 晚间仍不好，手术室行膀胱镜检+血肿清除术次日凌晨胸闷憋气，呼吸困难，腹胀不适，（面罩吸氧5L/min）SPO2 90%，检查发现胸腔积液，腹盆腔积液，纵膈气肿，气管移位上午急诊行剖腹探查术发现双侧输尿管口喷出尿液，清除腹盆腔积液，放置一侧胸引管，纤支镜及胃镜
5、检查未发现纵膈气肿原因术后转入ICU SIMV+PS FiO2 60% ,PeeP 8cmH2O, PH 7.34 PaCO2 34mmHg ,PaO2 96,氧合指数200 14呼吸支持，循环支持，纠酸，预防感染，抗炎症反应用药d2 酸中毒纠正，d4 低氧血症纠正，脱机拔管, d7 （面罩吸氧4L/min）SPO2 98%，转出ICU，入院3个月后出院15术前低氧血症，年龄大，短时间内3次麻醉手术打击，代酸，ALI?16术后低氧血症的界定发生情况术后低氧血症的界定发生情况诊断标准：海平面，1个大气压下，不吸氧，SPO2 90%，PaO260mmHg SPO2 92%，持续20s 轻度，SPO
6、2 90%-92% 中度，SPO2 85%-89% 重度，SPO2 85% Russell GB，Chest,1993,104:899 30-39岁，PaO210.8kPa 40-49岁，PaO210.4kPa 50-59岁，PaO29.86kPa 60-69岁，PaO29.46kPa 17 CABG术后，PaO2102-（0.33年龄）mmHg 轻度，PaO2 50-80 mmHg 中度，PaO2 30-50 mmHg 重度，PaO2 30 mmHg发生情况：SICU 4.14%（74/1786）心外ICU 11.4% （36/318）麻醉科50% （45/90）老年人57.3% （39/6
7、8）胸部手术56.8%（25/44）腹部手术41.8%（20/46）择期腹部中等以上手术病人79.4%（50/63）超过5d 66.7% 536例胸部肿瘤切除术后病人术后VS术前100% 单肺叶切除d7 恢复，食管、双肺及全肺切除7天18组别组别术式术式n n术前术前术后术后第第1 1天天第第2 2天天第第3 3天天第第7 7天天食管癌根治术食管癌根治术20020012.4012.401.041.049.959.951.651.659.039.031.691.699.719.711.431.4310.0210.021.181.18单肺叶切除术单肺叶切除术30430411.2111.211.07
8、1.0710.9210.929.299.299.629.621.581.589.799.791.441.4410.7010.701.871.87双肺叶及全肺切除术双肺叶及全肺切除术212111.0811.080.910.9110.2510.253.083.089.189.181.321.329.439.431.661.669.959.951.381.38536例胸部肿瘤患者术前、术后例胸部肿瘤患者术前、术后PaO2 比较（比较（xs）（单位：）（单位：kPa）中山医科大学附属肿瘤医院中山医科大学附属肿瘤医院ICU胸部肿瘤切除术后低氧血症的发生情况胸部肿瘤切除术后低氧血症的发生情况术后低氧血症发
9、生的因素及其机理患者因素： 年龄 60岁，23.26% 60岁，14.28% 70岁，33.33% 合并心肺基础疾病,手术耐受性差，脏器储备功能低，呼吸 系统退行性变19 张贞维，等.山东医药， 2001，41（2）：9-10 李 琦，等.中华胸心血管外科杂志， 2006，22：164-166 吸烟史：纤毛运动能力下降，支气管杯状细胞增生，COPD，通气不足 损伤肺泡上皮，氧弥散功能受损 吸烟者术后并发症1/3，停止2M是2M的4倍，停止6M与 不吸烟者持平 陈 昶，等.中国胸心血管外科临床杂志， 2002，9：87-89 赵康丽，等.中国分子心脏病学杂志， 2004，4（2）：104-107
10、 肺部原发疾病及术前肺功能：肺部感染低氧血症发生率显著高于无感染者 FEV下降是术后早期死亡的独立危险因素 李俊升，等.中国综合临床， 2005，21：715-717 张贞维，等.山东医药， 2001，41（2）：9-1020 心脏及其它脏器功能不全：肺水肿 肝肾功能不全，麻醉药代谢延迟 神经肌肉疾患，呼吸肌无力 出凝血功能异常，肺栓 Grichnik KP,et al. Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2004,8 ：317-334手术麻醉相关因素： 手术部位：手术部位和方式与术后低氧血症密切相关 剖胸手术、部分或一侧全肺切除：肺容积减少，氧交换面积减少 负压
11、消失，肺不胀；手术刺激，分泌物增加 食道手术创伤大，膈肌完整性受损，胸腔胃，肺膨胀不量 刘颖珍，等.中国胸心外科杂志， 1994，8：220 张 鸿，等.中国麻醉学杂志， 2004，24：94-97 21 麻醉：上腹手术，疼痛控制不佳，低氧血症 术后镇痛与氧合关系处理不当 Whealthy RG, et al. Br J Anesth， 1992，69：558 杭燕南，等.中华麻醉学杂志， 1999，7：404 体外循环：肺表面活性物质减少，全身炎症反应，ALI Kotani T, et al. Anesth Analg, 2006,103（6）:1394-1399围手术期处理： 术后呼吸支持
12、：支持减低，过早脱机拔管，通气换气不足 气道保护不足 输液过多：出血过多，引流过多，麻醉药物致血管扩张，低血压，大量输液 低蛋白血症，大量输注晶体液，间质肺水肿 22上海交通大学医学院附属仁济医院SICU外科手术后早期低氧血症的临床分析 何征宇，等.国际呼吸杂志， 2009， 29 （7）：780-783组别组别例数例数高龄高龄大量吸烟史大量吸烟史肺部原发病肺部原发病危重患者危重患者胸部手术并发症胸部手术并发症营养不良营养不良大量输液大量输液呼吸支持不足呼吸支持不足病例组病例组747436(48.65)36(48.65)25(33.78)25(33.78)13(17.57)13(17.57)3
13、1(41.89)31(41.89)16(21.62)16(21.62)38(51.35)38(51.35)4(5.41)4(5.41)8(10.81)8(10.81)对照线对照线14814863(42.56)63(42.56)37(25.00)37(25.00)14(9.46)14(9.46)48(32.43)48(32.43)11(7.43)11(7.43)70(47.30)70(47.30)5(3.38)5(3.38)9(6.08)9(6.08)P P值值0.050.050.050.050.010.010.050.050.010.010.050.050.050.050.010.01低气血症
14、高危因素的单因素分析低气血症高危因素的单因素分析例（例（%）23病例组患者手术部位（病例组患者手术部位（n=74）手术部位手术部位病例数病例数构成比（构成比（% %）颈部手术颈部手术111114.8614.86胸部手术胸部手术252533.7833.78全肺切除术全肺切除术131317.5617.56肺叶切除术肺叶切除术5 56.766.76食道、贲门手术食道、贲门手术7 79.469.46上腹部手术上腹部手术181824.3224.32下腹部、盆腔手术下腹部、盆腔手术121216.2116.21四肢及其他手术四肢及其他手术8 810.8110.8124病例组患者引起术后低氧血症的直接原因（病
15、例组患者引起术后低氧血症的直接原因（n=74）直接原因直接原因病例数病例数构成比（构成比（% %）肺部原发病加重肺部原发病加重131317.5717.57肺内感染肺内感染7 79.469.46哮喘发作哮喘发作5 56.766.76其他其他1 11.351.35胸部手术并发症胸部手术并发症181824.3224.32胸腹腔出血胸腹腔出血4 45.415.41吻合口瘘吻合口瘘3 34.054.05肺不张肺不张8 810.8110.81气胸气胸3 34.054.05围手术期处理不当围手术期处理不当161621.6321.63拔管过早拔管过早/ /意外拔管意外拔管8 810.8110.81反流误吸反流
16、误吸4 45.415.41输液过多输液过多4 45.415.41其他基础疾病诱发其他基础疾病诱发141418.9218.92感染性休克感染性休克8 810.8110.81急性胰腺炎急性胰腺炎2 22.702.70严重创伤严重创伤4 45.415.41其他其他131317.5617.56心功能不全心功能不全5 56.766.76重症肌无力重症肌无力1 11.351.35脑血管意外脑血管意外3 34.054.05肺栓塞肺栓塞2 22.702.70高位截瘫高位截瘫2 22.702.7025山东省青岛市市立医院心外科山东省青岛市市立医院心外科冠心病围手术期低氧血症相关因素分析冠心病围手术期低氧血症相关
17、因素分析 孙勇，等孙勇，等.中外医疗，中外医疗， 2009，29：11-1226CABG术后低氧血症的相关因素术后低氧血症的相关因素（n=318，发生低氧血症者，发生低氧血症者=36)因素例数低氧例数发生率P值年龄70岁169127.10.01170岁1492416.1性别男1822011.00.829女1361611.8吸烟史有971717.50.021无221198.6慢性支气管炎有431227.90.001无275248.7术前肺功能异常261350.00.001正常292237.9肺部感染有341132.40.001无284258.8冠脉病变3支以下9299.80.5813支以上226
18、2711.9体外循环有2362811.90.604无8289.8急诊手术是18633.30.002否3003010.027THE INFLUENCE OF SURGICAL SITES ON EARLY THE INFLUENCE OF SURGICAL SITES ON EARLY POSTOPERATIVE HYPOXEMIA IN ADULTS UNDERGOING POSTOPERATIVE HYPOXEMIA IN ADULTS UNDERGOING ELECTIVE SURGERYELECTIVE SURGERYFu S. Xue, et al.Anesth Analg, 1999
19、,88:231-219病人994人，ASA 1或2，年龄18-68岁，不同择期选择性手术组1:选择性体表整型手术，组2:上腹部手术，组3:胸腹手术SPO2 86%-90%为低氧血症， SPO2 85为重度低氧血症282930313233结论：术后早期低氧血症的发生与手术部位密切相关，其中胸腹手术最明显，腹部手术次之，四肢手术最轻。提示术后应严密监测呼吸情况并行氧疗，既便是既往健康的成年人的整形手术，特别应该注意上腹部或胸腹手术病人。34POSTOPERATIVE HYPOXEMIA IN POSTOPERATIVE HYPOXEMIA IN ORTHOPEDIC PATIENTS WITH O
20、RTHOPEDIC PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEAOBSTRUCTIVE SLEEP APNEAS.S.Liu,et al.HSSJ (2011) 7:2-8OSA病人 527人（2005-2008）；男性69%， 女性31%；平均年龄61岁；术后在PACU病房监护353637383940结论：合并OSA外科手术病人术后低氧血症的发生与病人既往高碳酸血症、在家应用支气管扩张剂、BMI增高及术中失血量大有关。一但发生低氧血症反过来又使OSA加重，监护及治疗级别提升，住院时间延长。41SUMMARYSUMMARY ICU术后病人低氧血症的发生较为常见，其
21、发病率以病人术前状况、手术麻醉情况及术后监测治疗不同，变化范围较大病人术前存在严重基础疾病，特别是呼吸系统疾病，胸腹联合及上腹部手术、手术时间长出血多、体外循环，围手术期疏于监测及气道管理不善、过度输液、呼吸支持过早撤离等，是术后发生低氧血症的主要原因术后低氧血症严重损伤了病人的术后康复，重者甚至威胁到了病人的生命，还加重了其它术后并发症一定要高度关注ICU术后病人低氧血症的问题，监测其发生发展一但发生，积极干预，并查找病因，行针对性治疗氧疗：鼻导管，面罩，无创或有创机械通气气道维护痰液引流，镇痛镇静与氧合，循环支持与氧合术后并发病的预防：抗感染，外科并发症，早期活动，DVT的预防每天评估氧合情况，SBT，尽早脱机拔管42 THANKS THANKS！43
