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1、肺结核防治知识一、古今中外对肺结核认识的沿革一、古今中外对肺结核认识的沿革我国古代将肺结核称为我国古代将肺结核称为”肺痨肺痨”，认识分三个阶段认识分三个阶段l一、汉朝以前认为肺结核属于虚劳病的范畴一、汉朝以前认为肺结核属于虚劳病的范畴l例例1：古代两千多年前，：古代两千多年前，黄帝内经素问黄帝内经素问所载所载“传乘传乘”，其，其症状有症状有“大骨枯稿，大肉陷下。大骨枯稿，大肉陷下。胸中气满，喘息不便胸中气满，喘息不便，内痛引，内痛引肩项，肩项，身热身热，脱肉破腘，脱肉破腘”等。等。l例例2：东汉张仲景在：东汉张仲景在金匮要略金匮要略中描述中描述“虚劳虚劳”有有“手足烦手足烦热、盗汗、虚烦不得眠
2、热、盗汗、虚烦不得眠”和和“马刀侠瘿马刀侠瘿”等，都与肺结核症状等，都与肺结核症状和淋巴结结核相类似。和淋巴结结核相类似。“传乘传乘”、“虚劳虚劳”虽难肯定就是肺结虽难肯定就是肺结核，但包括肺结核。核，但包括肺结核。l二、从汉代至唐代，古人已经认识到肺结核具有二、从汉代至唐代，古人已经认识到肺结核具有传染性传染性l例例1、晋代葛洪、晋代葛洪(281361年年)在在肘后备急方肘后备急方中论及中论及“尸疰尸疰”一病：累年积月，渐就顿滞，以至于死，一病：累年积月，渐就顿滞，以至于死，死后复传死后复传之旁人之旁人，乃至灭门，由此可以看出，葛洪已初步认识到结，乃至灭门，由此可以看出，葛洪已初步认识到结核
3、病是一种家族性传播的慢性传染病。核病是一种家族性传播的慢性传染病。l例例2、隋朝巢元方、隋朝巢元方诸病源候论诸病源候论.虚劳咳嗽候虚劳咳嗽候说明肺痨是说明肺痨是以以咳嗽、胸痛、喘息、咯血咳嗽、胸痛、喘息、咯血为特征的一种病症。为特征的一种病症。l例例3、唐朝孙思邈、唐朝孙思邈千金要方千金要方已经把尸疰、毒疰列入肺已经把尸疰、毒疰列入肺脏病篇。同时期的王焘脏病篇。同时期的王焘外台密要外台密要.卷十六卷十六指出指出:“肺痨肺痨热热,损肺生虫损肺生虫,生肺虫生肺虫,在肺为病在肺为病”，提出，提出“肺虫肺虫”致病说。致病说。l三、宋代以后，对于结核病的病因机理的认识和治三、宋代以后，对于结核病的病因机
4、理的认识和治疗方药日趋系统完善疗方药日趋系统完善l例例1、宋朝的陈言、宋朝的陈言三因方三因方与严用和的与严用和的济生方济生方均列均列入痨瘵专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。同期的杨仁入痨瘵专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。同期的杨仁斋在斋在仁斋直指方仁斋直指方中提出中提出：“治瘵疾，杀瘵虫治瘵疾，杀瘵虫”的治疗的治疗方法方法。l例例2、元朝的葛可久所著、元朝的葛可久所著十药神书十药神书在充分认识肺痨的在充分认识肺痨的基础上，基础上，总结出了肺痨治疗的首部专著总结出了肺痨治疗的首部专著。例例3、明代徐春甫、明代徐春甫(1537)古今医绳古今医绳中谈到中谈到:“凡人有此症，凡人有此症，便宜早治，缓
5、则不及事矣便宜早治，缓则不及事矣”，“凡亲近之人不能回避，须凡亲近之人不能回避，须要饮食适宜，不可着饿，体若虚者可服补药，身边可带安要饮食适宜，不可着饿，体若虚者可服补药，身边可带安息香，大能杀劳虫息香，大能杀劳虫”。一方面强调早期治疗，另一方面也一方面强调早期治疗，另一方面也向密切接触者提出注意保健，防止接触感染。向密切接触者提出注意保健，防止接触感染。外国人发现结核病的历史沿革外国人发现结核病的历史沿革l有人类就有结核病已经被很多事例证实。有人类就有结核病已经被很多事例证实。Bartheles证明，在德国的证明，在德国的Heideberg石器时代人的第石器时代人的第4、5胸椎胸椎有典型的结
6、核性病变，证明了距今有典型的结核性病变，证明了距今7000年以前年以前的古代的古代已经有结核性疾病。已经有结核性疾病。ll从发掘的古代埃及墓葬中的从发掘的古代埃及墓葬中的木乃伊脊椎木乃伊脊椎上也发现了结上也发现了结核性病变核性病变l希腊人希腊人Hippocrates(公元前公元前460377年年)总结了埃及总结了埃及以往的医学和自己的丰富经验，第一次详细记载了肺以往的医学和自己的丰富经验，第一次详细记载了肺结核，而且认为结核病是传染性疾病。结核，而且认为结核病是传染性疾病。l1882年，年，德国伟大的医学家细菌学家德国伟大的医学家细菌学家罗伯特罗伯特科赫科赫RobertKoch（1843191
7、0）通过抗酸染色发现了结核）通过抗酸染色发现了结核菌，并在菌，并在1882年年3月月24日日德国柏林生理学会上宣布结核杆德国柏林生理学会上宣布结核杆菌是是结核病的病原菌菌是是结核病的病原菌。在这之前，全世界至少有两亿人。在这之前，全世界至少有两亿人死于肺结核。死于肺结核。l1905年发表了控制结核病的论文年发表了控制结核病的论文,并获得诺贝尔生理学或并获得诺贝尔生理学或医学奖。医学奖。1910年年5月月27日因患心脏病卒於德国巴登。终年日因患心脏病卒於德国巴登。终年67岁。岁。世界防治结核病日的由来世界防治结核病日的由来世界细菌学鼻祖，罗伯特世界细菌学鼻祖，罗伯特科赫科赫l19世纪，欧洲工业革
8、命时期，发生结核病世纪，欧洲工业革命时期，发生结核病暴发流行，夺去了无数人的生命，当时把暴发流行，夺去了无数人的生命，当时把结核病称之为结核病称之为“白色瘟疫白色瘟疫”。l在欧洲，一些知名的艺术家、文学家患结在欧洲，一些知名的艺术家、文学家患结核病之后遭遇十分凄惨：如波兰大作曲家核病之后遭遇十分凄惨：如波兰大作曲家肖邦英国小说家布朗蒂（肖邦英国小说家布朗蒂（呼啸山庄呼啸山庄、简爱简爱的作者）英国浪漫主义诗人雪莱的作者）英国浪漫主义诗人雪莱、茶花女茶花女作者小仲马等作者小仲马等30多位知名人士多位知名人士均死于结核病。均死于结核病。死于肺结核的名人死于肺结核的名人文学作品：文学作品：l三国演义三
9、国演义中吐血而死的周瑜中吐血而死的周瑜l红楼梦红楼梦中香消玉殒的中香消玉殒的林黛玉林黛玉l鲁迅的小说鲁迅的小说药药，华小栓得了，华小栓得了“痨病痨病”，需要人血馒头才能治，需要人血馒头才能治愈愈l法国作家小仲马根据自己的人生经历创作的小说法国作家小仲马根据自己的人生经历创作的小说茶花女茶花女中，中，主人公玛格丽特死于主人公玛格丽特死于“肺结核肺结核”。我国我国l林徽因林徽因1955年年4月月1日因肺结核病逝于北京，年仅日因肺结核病逝于北京，年仅52岁岁l鲁迅鲁迅先生于先生于1936年年10月月19日因日因“肺结核肺结核”病逝于上海，年仅病逝于上海，年仅56岁。岁。国外国外l波兰作曲家波兰作曲家
10、肖邦肖邦(18101849)，年仅，年仅39岁岁l俄国批判现实主义作家俄国批判现实主义作家契诃夫契诃夫(18601904)l英国抒情诗人雪莱（英国抒情诗人雪莱（17921822）l英国著名女演员英国著名女演员费雯费雯丽丽(1913年年1967年年)鲁迅契诃夫肖邦林黛玉林黛玉费雯丽l1943年美国科学家瓦克斯曼年美国科学家瓦克斯曼从从链霉菌中析离得到霉菌中析离得到链霉素霉素（streptomycin），），是是继青霉素后第二个生青霉素后第二个生产并用于并用于临床的抗生素，床的抗生素，开开创了了结核病治核病治疗的新的新纪元元l年，特效年，特效药链霉素霉素的的问世使肺世使肺结核不再是不核不再是不治之
11、症，治之症，肆虐人肆虐人类生命几千年的生命几千年的结核病核病终于得到有效于得到有效控制。控制。此后，利福平、异烟此后，利福平、异烟肼、乙胺丁醇等、乙胺丁醇等药物的相物的相继合成，更令全球肺合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。核患者的人数大幅减少。l世界世界卫生生组织（WHO）于）于1993年宣布年宣布结核病核病处于于“全球全球紧急状急状态”，动员和要求各国政府和要求各国政府大力加大力加强结核病控制工作，病核病控制工作，病积极推行医极推行医务人人员直接面直接面试下的短程督下的短程督导化化疗（简称称DOTS）。）。l年全世界有万人死于此病，是年全世界有万人死于此病，是该病死亡人数最多的一年，大
12、大超病死亡人数最多的一年，大大超过了肺了肺结核核流行的年。流行的年。l世界世界卫生生组织于年底决定把每年的于年底决定把每年的月日定月日定为“世界防治世界防治结核病日核病日”二、结核病流行现状二、结核病流行现状全球全球l据世界卫生组织报道：据世界卫生组织报道：l全球有近全球有近1/3的人已感染结核杆菌的人已感染结核杆菌,也就是约也就是约20亿人口感染了结核菌。亿人口感染了结核菌。l全球有活动性肺结核病人约全球有活动性肺结核病人约2000万万,每年新患每年新患结核病人约结核病人约800-1000万万l每年约有每年约有170万人死于结核病万人死于结核病,每天死亡约每天死亡约5000人，死亡率约人，死
13、亡率约8.5%l结核病是全世界成人因传染病而死亡的主要疾结核病是全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。病之一。我国我国l我国是全球我国是全球22个结核病高负担国家之个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数仅次于印度，一，活动性肺结核病人数仅次于印度，居世界第二位居世界第二位。l目前，结核病仍是严重影响我国人民健目前，结核病仍是严重影响我国人民健康的公共卫生问题，而且影响到社会和康的公共卫生问题，而且影响到社会和经济的发展。经济的发展。l我国结核病的疫情特点主要表现为我国结核病的疫情特点主要表现为“六多六多”：1、感染人数多感染人数多，全国有多达，全国有多达5.5亿的人口感染了结核菌，约占亿
14、的人口感染了结核菌，约占全国人口的全国人口的45%，明显高出全球平均感染水平。，明显高出全球平均感染水平。l2、患病人数多患病人数多，目前估算全国有活动性肺结核病人，目前估算全国有活动性肺结核病人450万。万。l3、新发患者多新发患者多，全国每年新发活动性肺结核患者有，全国每年新发活动性肺结核患者有130万。万。l4、死亡人数多，死亡人数多，全国每年约有全国每年约有13万人死于结核病，死亡率约万人死于结核病，死亡率约3%。l5、农村患者多农村患者多，全国约，全国约80%的结核病患者集中在农村，而且主的结核病患者集中在农村，而且主要在中西部地区。要在中西部地区。l6、耐药患者多耐药患者多，根据世
15、界卫生组织调查，全球每年新发生的，根据世界卫生组织调查，全球每年新发生的耐药结核病人中，耐药结核病人中，1/4在中国。在中国。目前结核病防治的三大挑战目前结核病防治的三大挑战l流动人口流动人口l耐多药肺结核耐多药肺结核lHIV/TB双重感染双重感染三、肺结核三、肺结核【疾病概要】1、定义：肺结核（pulmonarytuberculosis,PTB)是由是由结核分枝杆菌结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，是引起的慢性呼吸道传染病，是最常见的一种传染病。最常见的一种传染病。结核：结核：因为肺部病理和因为肺部病理和X光片下肺部有光片下肺部有“结节结节”（tubercle,TB）病灶而得名病灶而得名（
16、1）结核病的病原菌为）结核病的病原菌为结核分支杆菌结核分支杆菌，包括，包括人型人型（对（对人致病）、牛型、非洲型和鼠型四类。人致病）、牛型、非洲型和鼠型四类。l生物学特征：生物学特征：1、多形性：丝状、球状、棒状、多形性：丝状、球状、棒状2、抗酸性：抗酸染色呈红色、抗酸性：抗酸染色呈红色3、生、生长缓慢长缓慢：增代时间：增代时间1420小时，小时，培养时间一般培养时间一般28周。周。4、抵抗力强抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱：对干燥、冷、酸、碱均抵抗力强。均抵抗力强。5、菌体结构复杂、菌体结构复杂2 2、流行病学资料：、流行病学资料：杀灭方法：杀灭方法：煮沸煮沸1005分钟分钟、70%的酒精消毒
17、的酒精消毒2分钟、分钟、对紫外线敏感：对紫外线敏感：太阳光直射太阳光直射27小时小时、10W的紫外线灯的紫外线灯距物体距物体0.51m，照射，照射30分钟分钟（2）结核病传播的三个环节）结核病传播的三个环节u传染源传染源v主要是排菌的肺结核病人。痰涂片抗酸杆菌阳性痰涂片抗酸杆菌阳性l其他骨结核、淋巴结核、其他骨结核、淋巴结核、脑结核不具有传染性脑结核不具有传染性u传播途径传播途径空气飞沫传播空气飞沫传播是肺结核最重要的传播途径是肺结核最重要的传播途径结核菌通过咳嗽、打喷嚏、大声说话喷出体外，在空气中结核菌通过咳嗽、打喷嚏、大声说话喷出体外，在空气中形成气雾（或称飞沫），较大的飞沫很快落在地面，
18、较小形成气雾（或称飞沫），较大的飞沫很快落在地面，较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的微滴核，并长时间悬浮的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的微滴核，并长时间悬浮在空气中，如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入在空气中，如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可以引起感染。肺泡，就可以引起感染。感染途径带菌者带菌者呼吸道感染呼吸道感染（最主要）（最主要）飞沫感染飞沫感染（最常见）（最常见）消化道感染消化道感染（少见）（少见）u易感人群易感人群l儿童l老年人l流动人口lHIV感染者l慢性疾病患者：如糖尿病、矽肺l免疫抑制剂使用者l遗传因素l社会因素：生活贫困居住拥挤营养不良u影响传染性的因素影
19、响传染性的因素l结核菌数量、密度、毒力结核菌数量、密度、毒力l接触的密切程度及时间长短接触的密切程度及时间长短l个体免疫力状况个体免疫力状况注：一个传染性肺结核病人一年中能使注：一个传染性肺结核病人一年中能使1015人感染结人感染结核菌。一般来说，被结核菌感染并不一定都发病，只核菌。一般来说，被结核菌感染并不一定都发病，只有当身体抵抗力降低时，才能发展成为肺结核病。感有当身体抵抗力降低时，才能发展成为肺结核病。感染结核菌的人群一生中发生结核病的概率大约为染结核菌的人群一生中发生结核病的概率大约为10。 三、结核病临床分型（5型）（1 1）型肺结核（原发型肺结核）型肺结核（原发型肺结核）型肺结核
20、（原发型肺结核）型肺结核（原发型肺结核）v人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。肺原发病灶肺原发病灶l原发综合征：原发综合征：肺门淋巴结病灶肺门淋巴结病灶淋巴管炎淋巴管炎lX线胸片呈线胸片呈哑铃型阴影哑铃型阴影l转归（转归（1）绝大部分治愈绝大部分治愈（2）少量未被消灭的结核杆菌长期）少量未被消灭的结核杆菌长期处于休眠状态，称为继发性肺结核的潜在处于休眠状态，称为继发性肺结核的潜在来源来源（2）血行播散型肺结核）血行播散型肺结核（型）型）急性：急性：起病急，全身中毒症状重起病急，全身中毒症状重亚急性和慢性：亚急性和慢性：全身中毒症状轻全身中毒症状轻（3）继发性
21、肺结核：）继发性肺结核：（型型）l浸浸润型肺结核润型肺结核：为临床上：为临床上最常见最常见的继发性的继发性肺结核，多见于成人。肺结核，多见于成人。l好发部位：上叶尖后段、下叶背段好发部位：上叶尖后段、下叶背段l慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中症状明显，痰中带带菌，为主要传染源菌，为主要传染源。l l（4）结核性胸膜炎结核性胸膜炎（型）型）l l（5）其他肺外结核其他肺外结核（型）（骨结核、肾结型）（骨结核、肾结核、肠结核、盆腔结核）核、肠结核、盆腔结核）肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图一、致病因素一、致病因素l接触史、生活、工作环境。接触史、生活、工作环境。
22、l易患因素易患因素：麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病等：麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病等。二、临床表现1、症状l全身症状: 发热发热：最常见的全身毒血症状最常见的全身毒血症状，多为多为午后低热午后低热，少数重症（，少数重症（如如、型）型）可有高热；可有高热；l 疲乏、疲乏、盗汗盗汗、l食欲下降、体重下降，食欲下降、体重下降，l女性月经不调女性月经不调。呼吸系统症状呼吸系统症状l咳嗽咳嗽多为干咳或有少量白色黏痰多为干咳或有少量白色黏痰l咳痰咳痰干酪样坏死病灶液化形成空洞或继发感染时，干酪样坏死病灶液化形成空洞或继发感染时，痰量增多，并转为脓性痰痰量增多，并转为脓性痰l咯血咯血1/3的患者有不同程度的咯血，
23、少量为痰中的患者有不同程度的咯血，少量为痰中带血，大量可达数百毫升，病灶播散或失带血，大量可达数百毫升，病灶播散或失血性休克，血块阻塞大气道可引起窒息血性休克，血块阻塞大气道可引起窒息l胸痛胸痛当病变波及壁层胸膜可引起局部刺痛，一当病变波及壁层胸膜可引起局部刺痛，一般不很剧烈，但可随呼吸和咳嗽而加剧般不很剧烈，但可随呼吸和咳嗽而加剧l呼吸困难呼吸困难病变范围大或胸膜有广泛病变，可出现渐病变范围大或胸膜有广泛病变，可出现渐进性的呼吸困难，甚至发绀进性的呼吸困难，甚至发绀2 2、体征、体征：v早早期期无无明明显显体体征征，病病变变部部位位广广泛泛时时体体征征明明显显（胸骨上下、肩胛间区、咳嗽后湿罗
24、音）（胸骨上下、肩胛间区、咳嗽后湿罗音）。l视视：呼吸运动减弱；：呼吸运动减弱；l触触：语颤增强；：语颤增强；l叩叩：浊音；：浊音；l听听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼：呼吸音减弱，支气管肺泡呼l吸音及湿性罗音。吸音及湿性罗音。三、辅助检查l1、血常规血常规：多无异常，血沉加快。：多无异常，血沉加快。l2、痰结核菌检查痰结核菌检查： 是确诊肺结核最可靠是确诊肺结核最可靠（特（特 异）的方法异）的方法。l3、胸部胸部X线检查线检查：是早期诊断肺结核的重是早期诊断肺结核的重要方法要方法。对确定病变部位、范围、性质、了。对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。解其演变及选择治疗
25、方法具有重要价值。图1、原发性肺结核型型型型图2、血行播散型肺结核血行播散型肺结核（型）：大小、形态、密度三均匀型）：大小、形态、密度三均匀图3、继发性肺结核：（继发性肺结核：（型型）浸润型：右肺上段、中段浸润型：右肺上段、中段程云雾状程云雾状空洞型空洞型慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空慢性纤维空洞性肺结核洞性肺结核采用旧结素（采用旧结素（OT）或纯结素（）或纯结素（PPD）试验。）试验。v【意义意义】：测定人体是否感染过结核菌测定人体是否感染过结核菌。v【原理原理】：迟发型变态反应迟发型变态反应v【方方法法】：左左侧侧前前臂臂曲曲侧侧中中上上部部1/3处处，0.1ml（5I
26、U）皮皮内注射，内注射，经经4872h观察局部反应观察局部反应皮肤硬结直径皮肤硬结直径。v【结果判定结果判定】：l硬结直径硬结直径5mm（）；）；l硬结直径硬结直径=59mm（+）l硬结直径硬结直径=1019mm（+）l硬结直径硬结直径20mm或局部水泡、坏死（或局部水泡、坏死（+）。）。4、结核菌素（结素）试验v【临床意义】：l成人一般阳性反应成人一般阳性反应:l并不表示一定患病；并不表示一定患病；l表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；l成人成人强阳性反应强阳性反应:体体体体内内内内受受受受到到到到严严严严重重重重结结结结核核核核感感感感染染染染，因
27、因因因此此此此其其其其发发发发病病病病机机机机会会会会多多多多，是是是是诊诊诊诊断断断断结结结结核核核核病病病病的的的的特特特特异指征。异指征。异指征。异指征。 成人阴性反应成人阴性反应：l一般可视为没有结核菌感染；一般可视为没有结核菌感染；l假阴性：假阴性：l可可见见于于重重症症结结核核病病、急急性性传传染染病病、应应用用免免疫疫抑抑制制剂剂或或细细胞胞免免疫疫功功能低下：如肿瘤、能低下：如肿瘤、艾滋病艾滋病。l变态反应建立之前。变态反应建立之前。l三三岁岁以以下下婴婴幼幼儿儿（+），即即使使无无症症状状也也应应视视为为活活动动性性肺肺结核。结核。5、纤维支气管镜检查。纤维支气管镜检查。l可
28、以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查。也可以经过支气管肺活检进行病理学检查、结核分枝杆菌的培养。四、治疗（凡活动性肺结核均需治疗）（一）抗结核化学药物治疗（一）抗结核化学药物治疗（化疗或抗痨治疗）（化疗或抗痨治疗）v合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法。 1、原则、原则：（十字方针）：（十字方针）l早期、早期、规律、全规律、全程、适量、联合程、适量、联合2、常用（一线）抗结核药及其剂量、不良反应：l（1）异烟肼异烟肼（H，INH）l完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经l炎、炎、CNS障碍。障碍。l（2）利福平利福平（R
29、，RFP）完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反杀菌杀菌：应等。应等。l（3）链霉素链霉素（S，SM）l半杀菌剂。主要副作用有听半杀菌剂。主要副作用有听N损害和前庭功损害和前庭功l能失调、肾功损害。能失调、肾功损害。l（4）吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，RZM）l杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应l关节痛、高尿酸血症等。关节痛、高尿酸血症等。l（5)乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB）l抑菌剂，副作用少，偶有视抑菌剂，副作用少，偶有视lN炎，影响视力和对颜色的辩别。炎，影响视力和对颜色的辩别。抑菌抑菌：l（6）对氨基水杨酸钠对氨
30、基水杨酸钠（P，PAS）l抑菌剂，主要副作用是胃肠抑菌剂，主要副作用是胃肠l道不适、过敏反应。道不适、过敏反应。结核杆菌分群，联合用药的依据结核杆菌分群，联合用药的依据A群群B群群C群群半静止半静止半静止半静止状态状态状态状态D群群结核菌结核菌结核菌结核菌人型结核菌多见人型结核菌多见人型结核菌多见人型结核菌多见牛型少见牛型少见牛型少见牛型少见存在于细胞外，致病力强，存在于细胞外，致病力强，存在于细胞外，致病力强，存在于细胞外，致病力强，传染性大，异烟肼效果最好传染性大，异烟肼效果最好传染性大，异烟肼效果最好传染性大，异烟肼效果最好存在于巨噬细胞内，繁殖缓慢，存在于巨噬细胞内，繁殖缓慢，存在于巨
31、噬细胞内，繁殖缓慢，存在于巨噬细胞内，繁殖缓慢，吡嗪酰胺在吡嗪酰胺在吡嗪酰胺在吡嗪酰胺在PHPH5.55.5时，时，时，时，杀菌效果较好杀菌效果较好杀菌效果较好杀菌效果较好存在干酪坏死病灶内，存在干酪坏死病灶内，存在干酪坏死病灶内，存在干酪坏死病灶内，休休休休眠状眠状眠状眠状，偶尔发生短暂生，偶尔发生短暂生，偶尔发生短暂生，偶尔发生短暂生长繁殖，对利福平敏感长繁殖，对利福平敏感长繁殖，对利福平敏感长繁殖，对利福平敏感休眠菌，无致病力及传染性，休眠菌，无致病力及传染性，休眠菌，无致病力及传染性，休眠菌，无致病力及传染性，对人体无害，药物对其无作用对人体无害，药物对其无作用对人体无害，药物对其无作
32、用对人体无害，药物对其无作用3、方案：l目目前前推推行行短短疗程程治治疗：联联合合用用2个个或或2个以上完全杀菌剂，总疗程个以上完全杀菌剂，总疗程69个月。个月。 前前23个个月月可可为强化化期期杀杀死死繁繁殖殖期期菌菌群群（A、B群群），防防止止或或减减少少继继发发耐耐药菌产生。药菌产生。 后后46个个月月可可为继续期期杀杀死死残残留留病病灶灶内内少少数数代代谢谢低低下下或或半半静静止止状状态态（C群群）的的结核菌，防止复发。结核菌，防止复发。l自费药和免费药（自费药和免费药（FDC）均为每日疗法：）均为每日疗法：间歇疗法（免费板式药）已被淘汰！间歇疗法（免费板式药）已被淘汰！l（一）初治活
33、动性肺结核（一）初治活动性肺结核（包括涂阴、涂阳）（包括涂阴、涂阳）化疗方案：化疗方案：2HRZE/4HRl（二）复（二）复治活动性肺结核治活动性肺结核化疗方案：化疗方案：2HRZE+2S/6HR+6El（三）结核性胸膜炎（三）结核性胸膜炎化疗方案：化疗方案：2HRZE/10HR+10E注意事项：1.按医嘱按医嘱坚持全持全疗程程(一般需一般需9个月个月)规律律(天天天天)服服药。什么。什么时候停候停药应由医生根据病情、胸片、由医生根据病情、胸片、痰菌痰菌检查结果而定。果而定。2.除吡除吡嗪酰胺分三次口服外，其他胺分三次口服外，其他药物主物主张一日一日一次一次顿服；利福平最好于清晨空腹服；利福平
34、最好于清晨空腹时服用。服用。3.服利福平后小便呈桔服利福平后小便呈桔红色属正常色属正常现象，若出象，若出现恶心、呕吐、食欲减退、肝区不适、耳心、呕吐、食欲减退、肝区不适、耳鸣、重、重听、口周听、口周发麻、麻、视觉异常等，异常等，应及及时告知医生。告知医生。（二）对症处理l1、毒毒性性症症状状：严严重重时时，在在有有效效抗抗结结核核基基础础上上加加用用激素。激素。l2、咯血：、咯血：l3、胸胸腔腔积积液液的的处处理理：穿穿刺刺抽抽液液，每每次次抽抽液液量量1000ml。（三）外科手术治疗l经合理化学治疗无效l多重耐药的厚壁空洞l大块干酪样灶l结核性脓胸l大咯血等保守治疗无效的【基础治疗原则】1、
35、休息；、休息；（一般（一般/发热发热/大咯血大咯血/恢复期恢复期）2 2、活动、活动3、营养；、营养；4、化疗：督导规则、全程化疗，是健教是重要内容，避免早停或不规则用药。5、嘱病人定期复查。对病人追踪至少半年嘱病人定期复查。对病人追踪至少半年。6、消毒、隔离消毒、隔离：开放性肺结核病人应住院治疗并进行呼吸道开放性肺结核病人应住院治疗并进行呼吸道离。离。坚持服药用药监护不适随访复诊指导定期复查药物不良反应出院宣教出院宣教五、镇村医生对肺结核病人健康教育要点五、镇村医生对肺结核病人健康教育要点1、规律服律服药，不自行停药。2、定期复定期复查：治疗期间必须按医生指定的时间、定期到结核病防治机构复查
36、痰、胸片及肝肾功。3、隔离隔离：痰菌阳性的肺结核病人最好能单独居住，无条件时可分头、分床睡；饮食、食具、器皿应分开，病人的餐具应隔10天煮沸一次，煮沸5分钟即可杀死结核杆菌4、消毒消毒：病人的衣物、被褥应勤洗晒，阳光下暴晒2小时即可消毒；l5、痰菌阳性的病人外出应佩戴口罩，不要随地不要随地吐痰吐痰，要将痰吐在手帕或纸上烧掉，也不要近距离对别人咳嗽、高声谈笑以减少传播机会。l6、应戒烟限酒戒烟限酒，因为吸烟不仅会使原有的咳嗽、咳痰、咳血等症状加重，影响肺结核病变愈合，而且会增加肝脏酶活性，加速药物在肝内的代谢，降低人体对药物的利用和吸收，从而影响了治疗的效果。饮酒能增添抗痨药物对肝脏的毒性感化，
37、导致药物性肝炎，又能使机体血管扩张，更易引起咯血。l7、加加强营养养，饮食以高热量、高蛋白食物为主，以补充由于结核病所造成的组织蛋白过多分解和过多的能量消耗。同时还应供给大量的蔬菜、水果，再搭配一些粗粮，忌辛辣。咯血时应忌葱、姜、蒜。l8、适当适当锻炼，可选择气功、太极拳等项目，多休息，保证充足睡眠，注意防寒保暖；病重市绝对卧床。l9、室内空气流通：室内空气流通：室内每天保持通风换气23次，每次不少于30分钟结核病不同时期的饮食原则病灶活动期病灶活动期患者多有结核中毒症状，消化功能较差，患者多有结核中毒症状，消化功能较差，食欲减退，这时要加强患者饮食的调理。要结合患者的口味提供食欲减退，这时要
38、加强患者饮食的调理。要结合患者的口味提供清淡、可口、营养丰富、容易消化的食物，以提高患者的食欲。清淡、可口、营养丰富、容易消化的食物，以提高患者的食欲。如藕粉、梨汁、橘子、西红柿、汤面条、稀饭、豆浆、鸡汤等。如藕粉、梨汁、橘子、西红柿、汤面条、稀饭、豆浆、鸡汤等。疾病恢复期疾病恢复期患者的食欲已经恢复，活动量逐渐增加，患者的食欲已经恢复，活动量逐渐增加，必须补充足够的营养以加速疾病的康复。要加倍补偿高热利郎、必须补充足够的营养以加速疾病的康复。要加倍补偿高热利郎、高蛋白、高维生素的食品，如鸡蛋、牛奶、羊奶、瘦肉、鱼类、高蛋白、高维生素的食品，如鸡蛋、牛奶、羊奶、瘦肉、鱼类、各种豆制品、核桃、花
39、生及各种新鲜蔬菜和水果等。三餐之外，各种豆制品、核桃、花生及各种新鲜蔬菜和水果等。三餐之外，还可以补充乳粉、麦乳精、蜂蜜、各种罐头、糖果、糕点等，以还可以补充乳粉、麦乳精、蜂蜜、各种罐头、糖果、糕点等，以作为三餐之外的补充。作为三餐之外的补充。病重期间病重期间患者的食欲一般较差，身体所需的营养和热量患者的食欲一般较差，身体所需的营养和热量都很高。此时要想方设法地改善患者口味以提高食欲。饮食必须都很高。此时要想方设法地改善患者口味以提高食欲。饮食必须做到多样化，讲究科学的烹调方法，使饭菜的色、香、味、形俱做到多样化，讲究科学的烹调方法，使饭菜的色、香、味、形俱佳，来刺激患者的食欲。反复咯血后的患者常伴有缺铁性贫血，佳，来刺激患者的食欲。反复咯血后的患者常伴有缺铁性贫血，因此，饮食中要增加铁的供应量，以补充血红素的损失。可多吃因此，饮食中要增加铁的供应量，以补充血红素的损失。可多吃一些粗粮、豆类、黑木耳、大枣、动物肝脏、瘦肉及绿叶菜等含一些粗粮、豆类、黑木耳、大枣、动物肝脏、瘦肉及绿叶菜等含铁丰富的食物铁丰富的食物.谢谢观赏！2020/11/558
