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1、护理查房腔镜外科胆道结石指导老师：ZZZZZZ：收集资料ZZZ：护理诊断ZZZ：护理措施ZZZ：PPT制作 患者基本资料n 床号：422病区14床n 姓名：MMMn 性别：女n 年龄：76岁n 入院诊断：胆总管结石、肝内胆管结石简要病史 进食后呕吐伴手足颤动1年，再发5天。 患者一年前进食后出现饱胀感，伴有呕吐，为胃内容物，呕吐后出现手足颤动，伴发热大汗，持续数小时后缓解。于外院查B超示肝内胆管结石。一年来偶有发作，间期进行性缩短，期间未予正规治疗。五天前无明显诱因下上述症状再发，解黑色干燥大便。入院时体格检查n生命征：T 37.2，P76次/分，BP 146/72mmHg,R18次/分n皮肤
2、、黏膜、巩膜无黄染，n颈软，气管居中，全身浅表淋巴结未触及n两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音n专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，胸式呼吸，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，剑突下轻微压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛，Murphy征阴性，肝浊音界在正常范围，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音（），肠鸣音正常，未闻及血管杂音，双下肢无浮肿。既往史n高血压： 无 n糖尿病： 无n过敏史： 无n输血史 : 无n手术史、外伤史 : 无 n其他疾病史 : 无n家族史： 无个人史n出生地：温州n生长史：温州n从事工种：其他n冶游史：无n饮酒习惯：无n吸烟习惯：
3、无n工业毒物、粉尘及放射性物质接触史：无辅助检查辅助检查X线肺心膈未见明显X线病灶小气道功能异常小气道功能异常最大每分钟通气量重度下降最大每分钟通气量重度下降胆总管、左肝内胆管结石，胆道扩张，胆总管、左肝内胆管结石，胆道扩张，部分积气。部分积气。心超肺功能肺功能报告报告CT检查检查左心室舒左心室舒张功能中度减退功能中度减退11种戈登型态n健康感知-健康管理型态： 患者烟酒史，关心预后情况n营养-代谢型态： 患者胃纳可，无偏食，体型偏瘦。n排泄型态： 患者平素解黑色干燥大便、小便正常。n活动-运动型态： 患者患病后四肢活动正常。n睡眠-休息型态： 睡眠安，发作腹痛时难以睡安。n认知-感知型态：
4、患者无感知异常，对疾病认识较少。11种戈登型态n自我认知-自我概念型态：自我感知一般，能配合医护人员的治疗和护理。担心疾病的预后和发展n角色-关系型态：医患、护患沟通正常，家庭和睦，邻里关系良好。n性-生殖型态：患者已婚，2子3女n压力-应对型态：应激能力一般，无经济负担。n价值-概念型态：患者无宗教信仰术前护理诊断术前护理诊断1舒适的改变： 与进食后腹胀、呕吐有关。2营养失调：低于机体需要量 与恶心呕吐食欲不振有关3焦虑 与胆道疾病反复发作，担心预后等有关舒适的改变P1相关因素：相关因素：与进食后腹胀、呕吐有关。预期结果：预期结果：患者感觉舒适护理措施：护理措施： 1.密切观察患者腹部体征，
5、疼痛性质及程度。密切观察患者腹部体征，疼痛性质及程度。 2.做好心理护理，帮助患者调动积极的心理因素做好心理护理，帮助患者调动积极的心理因素 3.帮助患者采取舒适的体位，可适当按摩腹部帮助患者采取舒适的体位，可适当按摩腹部 4.遵医嘱给予解痉止痛治疗遵医嘱给予解痉止痛治疗效果评价：效果评价：患者不适感减轻营养失调 低于机体需要量P2相关因素：相关因素： 与恶心呕吐食欲不振有关预期结果：预期结果： 改善患者营养状况护理措施：指导病人进食低脂软食，饮食清淡、少油，禁食护理措施：指导病人进食低脂软食，饮食清淡、少油，禁食肥肉、蛋黄、动物脑等，少量多餐。肥肉、蛋黄、动物脑等，少量多餐。结果果评价：价：
6、效果一般焦虑P3相关因素：相关因素：与胆道疾病反复发作，担心预后等有关预期结果：预期结果：焦虑缓解护理措施：护理措施： 1.鼓励患者保持乐观情绪，正确对待疾病和愈后，护理人鼓励患者保持乐观情绪，正确对待疾病和愈后，护理人员对患者及家属进行心理评估，有针对性地进行心理疏导，员对患者及家属进行心理评估，有针对性地进行心理疏导，生活上给予关心、照顾，尽量满足其要求，使其主动配合治生活上给予关心、照顾，尽量满足其要求，使其主动配合治疗，提高生活质量。疗，提高生活质量。 2.给予胆道疾病知识的宣教、饮食宣教、术前宣教。给予胆道疾病知识的宣教、饮食宣教、术前宣教。结果评价：结果评价：患者焦虑缓解 患者在全
7、麻患者在全麻下行下行“胆囊切胆囊切除、胆总管切除、胆总管切开取石、开取石、T管引管引流术、左肝外流术、左肝外叶切开取石叶切开取石”术后病情记录8-23:8-24:8-24: 8-25 8-25： 患者术后返房，神志清，呼吸平稳，腹软，腹部创口敷料外层干燥，留有胃肠减压管、文式孔引流管、T管、PCIA，各引流管均在位通畅，压疮评分19分。跌倒评分1分。医嘱予外护一级，禁食，心电监护，吸氧，抗炎，补液，止血等治疗。 患者术后第一天，医嘱予改外护二级，停心电监护，停吸氧，拔除胃肠减压管，其他引流管及PCIA均在位通畅开放。 患者术后第二天，文式孔引流管在位通畅，排210ml淡血性液，T管在位通畅排4
8、00ml胆汁，PCIA在位开放，跌倒评分4分。术后病情记录术后病情记录 8-26 8-26： 医嘱予改半流饮食，PCIA输毕拔除，NRS评分0分，进食后无诉腹部不适。各引流管在位通畅，文式孔排100ml淡黄色液。 8-26 8-26： 患者诉咳嗽咳痰，医嘱予止咳糖浆PO st,沐舒坦60mg ivgtt qd,沐舒坦15mg+NS2ml雾化 qd，文式孔引流管在位通畅无排.术后护理诊断术后护理诊断1有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床、引流液刺激引起皮肤瘙痒等有关2知识缺乏 ： 与引流管的护理、饮食保健的信息来源不足等有关。3潜在并发症 胆道出血、胆瘘术后护理诊断术后护理诊断4清理呼吸道无效：
9、 与患者年老体弱，术后咳嗽无力有关。5有体液不足的危险： 与手术前后需要禁食有关。有皮肤完整性受损的危险P1相关因素：相关因素： 与长期卧床、引流液刺激引起皮肤瘙痒等有关预期结果：预期结果：避免患者出现压疮护理措施：护理措施： 1.指导患者术后指导患者术后3小时内不要翻身，可活动四肢，小时内不要翻身，可活动四肢，3小时后小时后多翻身，活动四肢。术后一天可下床活动。多翻身，活动四肢。术后一天可下床活动。 2.严密观察患者尾骶部皮肤有无红肿、潮湿，多清洁皮肤，严密观察患者尾骶部皮肤有无红肿、潮湿，多清洁皮肤，保持床单干燥整洁。保持床单干燥整洁。 3.加强营养，遵医嘱给予静脉营养，术后第四天改饮食后
10、加强营养，遵医嘱给予静脉营养，术后第四天改饮食后给予半流饮食，并观察进食后有无腹部不适。给予半流饮食，并观察进食后有无腹部不适。结果评价：患者皮肤完整结果评价：患者皮肤完整知识缺乏 P2相关因素：相关因素：与引流管的护理、饮食保健的信息来源不足等有关 预期结果：预期结果：病人掌握护理措施：护理措施： 指导患者多注意休息，床上活动时注意引流管的位置。保持指导患者多注意休息，床上活动时注意引流管的位置。保持伤口敷料的清洁干燥无污染。保持引流通畅及时更换引流袋。伤口敷料的清洁干燥无污染。保持引流通畅及时更换引流袋。平卧时引流管的高度不能高于腋中线。防止体位变化等引起的平卧时引流管的高度不能高于腋中线
11、。防止体位变化等引起的伤口牵拉。预防外源性感染。伤口牵拉。预防外源性感染。 给予饮食方面的指导。给予饮食方面的指导。结果评价：结果评价：患者家属了解了相关知识潜在并发症 胆道出血、胆瘘P3相关因素：相关因素：与手术创口、T管引流有关预期结果：预期结果：不出现并发症护理措施：护理措施： (1)胆道出血胆道出血;术后加强病情观察，若患者出现面色苍白、脉搏术后加强病情观察，若患者出现面色苍白、脉搏加快、血压下降、黑便或呕血等，引流液呈血性，立即与医生加快、血压下降、黑便或呕血等，引流液呈血性，立即与医生联系，按医嘱给予输液输血、止血药物等治疗，必要时做好手联系，按医嘱给予输液输血、止血药物等治疗，必
12、要时做好手术止血的准备。术止血的准备。 （2）胆汁漏：术后观察腹腔引流情况，若患者切口处有黄绿）胆汁漏：术后观察腹腔引流情况，若患者切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时在色胆汁样引流物，每小时在50ml以上，并出现腹膜刺激征、发以上，并出现腹膜刺激征、发热等，应考虑胆汁性腹膜炎，应立即通知医生并协助处理。长热等，应考虑胆汁性腹膜炎，应立即通知医生并协助处理。长期大量胆汁漏者，需维持水、电解质的平衡，补充热量和维生期大量胆汁漏者，需维持水、电解质的平衡，补充热量和维生素，能进食鼓励进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。素，能进食鼓励进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。结果评价：目前为止患者病
13、情稳定，未出现并发症结果评价：目前为止患者病情稳定，未出现并发症清理呼吸道无效P4相关因素：相关因素：与患者年老体弱，术后咳嗽无力有关。预期结果：预期结果：患者呼吸顺畅，痰液减少护理措施：护理措施：1.深呼吸和有效咳嗽：换患者深呼吸，在呼气约深呼吸和有效咳嗽：换患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽，时咳嗽，重复数次。重复数次。2.叩背和震动：选择适当的体位叩背并配合震动排痰。叩背叩背和震动：选择适当的体位叩背并配合震动排痰。叩背时间最好选择在餐前时间最好选择在餐前12小时或餐后小时或餐后2小时进行，操作前先小时进行，操作前先行雾化吸入行雾化吸入20分钟。分钟。3.定时翻身：翻身前先吸净口腔、鼻腔的分泌物，以防活动定时翻身：翻身前先吸净口腔、鼻腔的分泌物，以防活动后误吸。后误吸。4.遵医嘱给予化痰药，雾化吸入。遵医嘱给予化痰药，雾化吸入。结果评价：待观察结果评价：待观察n 患者术后第五天，神志清，呼吸平稳，腹软，小便自解，加强下床活动，防跌倒。并注意腹部创口，保持干燥。观察文氏孔引流管和T管的引流液量、色、形状。阶段小结
