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1、如何开展如何开展医疗质量控制工作医疗质量控制工作医务部、质控办：张 波2014年9月16日 狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。 随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度等。体现了新时期对医疗服务提出的新要求。 一、医疗质量的基本概念一、医疗质量的基本概念二、质量对医院的意义二、质量对医院的意义v医医疗质量管理量管理是医院的是医院的生命生命线，医，医疗质量量管管理是理是医院医院管理的核心管理
2、的核心，是医院，是医院赖以生存和以生存和发展的基展的基础。v提高医院效益的需要提高医院效益的需要v确保医院确保医院长远发展的需要展的需要v保障医保障医疗安全，防范医安全，防范医疗纠纷的需要的需要v打造医院品牌的需要打造医院品牌的需要v由外延式向内涵式由外延式向内涵式发展展转变的需要的需要质质量量形形成成- - - -深深在在水水下下质质量量表表现现- - - -冰冰山山之之顶顶水面水面三、医疗质量的构成三、医疗质量的构成基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量5基础质量终末质量环节质量基础质量基础质量 是是保保证证医医疗疗质质量量的的物物质质基基础础和和必必备备条条件件。通通常常由由人人员员、
3、技技术术、物物资资、规规章章制制度度和和时时间间五五个个基基本本要要素素组组成成。日日常常工工作作中中经经常常提提到到的的加加强强基基础础质质量量管管理理就就是是针针对对这这五五个个要要素素进进行行的管理。的管理。人是决定医疗质量的首要因素人是决定医疗质量的首要因素医务人员应具备的素质：医务人员应具备的素质：v具有本岗位专业技术，并规范用于临床v掌握本专业的行业规范v履行本岗位的工作职责v发扬团队作业精神v对医疗安全有充分的认识，不出现低级性的医疗错误，在安全情况下开展工作v能为本工作岗位提供相应的服务v用心进行医患沟通v救死扶伤的职业道德 研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术。国内外许多
4、综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现。 技术是医疗质量的根本技术是医疗质量的根本9易混淆的概念 ？ 技术水平 质量环节质量环节质量v指病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等医疗全过程中各个环节的质量。主要包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药剂管理质量、后勤保障质量和经济管理等。v目前，环节质量管理主要集中在一些重点部门、关键环节和薄弱环节的管理。制度是医疗质量管理的准则制度是医疗质量管理的准则没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。医疗核心制度
5、：无数医学前辈经验的总结1重点部门： 重症医学科、门急诊科、检验科、血液净化室、手术室、药剂科2. 薄弱环节：周末、节假日、中午及夜间值班的质量与安全管理；低年资工作人员的质量与安全管理；病人转科、病人交接核对管理；特殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。3关键环节： 急诊绿色通道的管理； 急、危重症及急会诊等患者的管理； 毒、麻、精药品管理； 检验标本的采集以及危急值管理； 影像检查中患者安全和隐私的防护管理； 临床输血管理； 抗菌药物应用管理； 多重耐药菌管理； 各种管道的管理，如呼吸机、泌尿道插管、动静脉 插管、引流管等； 有创操作管理v成功需要100个理由, 失败只需要1个理由就
6、行了v魔鬼隐藏在细节中100 - 1 =0关注细节是取得成功的关键关注细节是取得成功的关键v 举例： 评审细则要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的一种方式。 终末质量终末质量v是质量管理的最终结果，主要以数据为依据综合评价医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容。 统计指标：统计指标：工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊 断符合率等）治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等）患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）1717医疗质量管理的三个层面17四、我四
7、、我院质量管理组织体系院质量管理组织体系18医疗质量医疗质量个人个人科室科室医院医院医院质量管理组织体系医院质量管理组织体系医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医务科医务科护理部护理部院感科院感科医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会病案管理委员会伦理委员会伦理委员会输血管理委员会输血管理委员会放射诊疗质量管理委员会放射诊疗质量管理委员会质量控制办公室质量控制办公室药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会设备管理委员会各各科科室室质质量量与与安安全全管管理理小小
8、组组设备设备科科消防安全委员会消防安全委员会设备设备/保卫科保卫科医医护护人人员员科室质控管理组织体系和流程科室质控管理组织体系和流程科室质量控制小组科室质量控制小组组长：科主任组长：科主任副组长：护士长或医生骨干副组长：护士长或医生骨干秘书：医护均可秘书：医护均可组员：骨干医生（护士）组员：骨干医生（护士）质控组长每月定期组织组质控组长每月定期组织组员开展质控检查，完成本员开展质控检查，完成本人负责的质控项目人负责的质控项目将质控结果汇总分析，形将质控结果汇总分析，形成质控报告，交质控组长成质控报告，交质控组长将检查结果交秘书汇将检查结果交秘书汇总、分析总、分析组长组织召开科室质控会组长组织
9、召开科室质控会制定改进措施制定改进措施持续改进持续改进组长组长组织开展效果评价组织开展效果评价医生（护士）医生（护士）五、质量控制分类和标准五、质量控制分类和标准v（一）分类v1、临床科室v2、医技科室v3、重点科室：门急诊、药剂科、麻醉科、血液净化室等质量控制分类和标准质量控制分类和标准v（二）医疗质量控制标准质量控制分类和标准质量控制分类和标准v（三）医疗质量控制方式及安排v1.方式：将质量控制所有项目分成3组，每月检查其中1组，以季度为单位，1季度完成所有检查项目。v目的：有利于发现问题，逐月及时整改。避免因检查项目过多，发现的问题相应过多，影响整改及时性和质量。医医院质量与院质量与安全
10、管理安全管理临床临床医技医技后勤后勤定期检查专项检查六、医院质量与安全管理、持续改进六、医院质量与安全管理、持续改进护理护理院感院感医疗安全检查内容医疗安全检查内容核心制度核心制度三级医师查房制度首诊负责制会诊制度危重患者抢救制度病历讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度病历质量管理制度医师值班及交接班制度新技术准入及临床应用管理制度临床输血管理制度查对制度分级护理制度医疗安全检查内容医疗安全检查内容专项检查专项检查危急值压疮发生防止跌倒手卫生设备、设施安全情况v1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。v2、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。v3、坚持“严格要求、严密组织、严
11、谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。v4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。v5、医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。v6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。v7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。临床科室的医疗安全临床科室的医疗安全科主任要做好科室医师资格准入、临床
12、岗位准入考核 。组织本科室人员学习有关规章制度、流程、诊疗和技术操作规范，进行全员质量与安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力，减少医疗安全（不良）事件的发生； 科室的质量与安全核心制度的检查，包括建立科室的质量与安全核心制度的检查，包括建立各种各种质量记录本，质量记录本，且且要有完整记录；要有完整记录；具体有：具体有：1.医疗质量管理与持续改进记录本；2.医疗安全管理与持续改进记录本；3.病案管理与持续改进记录本；4.科主任工作手册；5.疑难危重病例讨论记录本；6.死亡病例讨论记录本；7.会诊登记本；8.科室学习记录本；9.科室会议记录本；10.文件制度学
13、习记录本；11.危急值管理登记本；12.医生交接班记录本；13.临床路径管理登记本；14.不良事件上报登记本；15.进修、学习登记本（分来院和外出进修学习）。科主任负责每月组织会议（即科室质控会议）讨论科室质量管理中存在的问题，提出质量持续改进的办法、措施；科主任每月组织医疗安全检查，并有记录。认真落实患者安全目标；科主任负责组织本科室各类医务人员的“三基、三严” （基本理论、基本知识、基本技能、严格要求、严谨态度、严肃作风）训练，科室计划要有计划，每月有具体的继续教育培训安排，每季度要有考核记录。科主任每月必须组织开展一次运行病历质量检查，至少抽取2份/人运行病历检查，并有完整记录v（一）、
14、根据医务部、质控办工作计划和质控安排有针对性的拟定科室质量控制工作计划。v（二）每月在医务科质量控制前完成本科室的各项质量控制（病案质量、业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论等）工作。七、各科室质量控制和持续改进开展方法七、各科室质量控制和持续改进开展方法（三）质控方法（三）质控方法v1、运行、归档病历质量控制：各2份/名管床医师/月。v（1）检查内容：病程书写、打印及时性；患者和上级医师签字及时性；辅检结果有无分析记录等。v（2）注意事项：必须保留检查原始记录；v（3）存在问题：每月应有常见问题和影响安全问题的汇总。v（4）组织学习、讨论和分析，要有质控会议记录。v（5）制定整改措施v（6）
15、持续改进下一轮检查。（三）质控方法（三）质控方法v2、会议、学习、疑难、死亡讨论记录本v（1）学习记录本：时间、地点、主题、v主讲人、记录人、参加人员签名、内容，必须附课件，尽量附相片。v（2）质量控制会议记录本：时间、地点、主题、主持人、记录人员、参加人员签名、内容，尽量附相片。v（3）疑难、死亡讨论：五要素。讨论结束后必须要有主持人总结性发言。（三）质控方法（三）质控方法v3、医生交接班本：新入、危重病人必须交接；内容必须要有需要观察的重点内容；每班交接医生必须及时签字。v4、各类登记本：必须逐项填写完整；不能漏登；此外：v（1）危急值登记本：医务部检查时会在检验科打印全院当月的危急值报告
16、登记，结合各科室登记进行检查。v（2）会诊登记本：必须详细记录请会诊时间和会诊医师到诊时间。（三）质控方法（三）质控方法v5、针对以上发现的问题：v（1）应有相应的质量控制报告；v（2）应有质控会议记录，学习、分析、讨论引发质量缺陷的原因，并共同制定持续改进措施。v（3）开展持续改进。v（4）持续改进效果评价（应由质控小组组长或副组长进行评价签字。非医疗安全非医疗安全设备安全消防安全治安安全基础设施安全有毒及危险化学品安全信息安全其他科室的医疗安全其他科室的医疗安全其余科室医疗质量管理实施方案检验科病理科输血科药剂科等特检科放射科八、八、抓落抓落实实 我们已经建立健全了包括上述在内的很多的我们
17、已经建立健全了包括上述在内的很多的医疗临床管理制度，这些制度不仅是广大医医疗临床管理制度，这些制度不仅是广大医务工作者从长期的临床医疗护理实践中总结务工作者从长期的临床医疗护理实践中总结出来的，也是用生命和血的教训换来的，一出来的，也是用生命和血的教训换来的，一定要贯彻落实和不断完善。定要贯彻落实和不断完善。八、八、抓落抓落实实 制度再好制度再好，如果没有监督考核，制度就会如果没有监督考核，制度就会 失去作用、就会成为一纸空文失去作用、就会成为一纸空文 开会开会+ +不落实不落实=0=0 好思路好思路+ +不行动不行动=0=0 布置工作布置工作+ +不督促检查不督促检查=0=0 抓住不落实的事
18、抓住不落实的事+ +追究不落实的人追究不落实的人= =落实落实 九九、质量管理要实现的目标、质量管理要实现的目标全面质量管理全面质量管理TOTAL QUALITY MANAGEMENT(TQM) 是以医院为整体，通过全院所有工作人是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。概括为：人的要求。概括为：全员参与全过程管理。全员参与全过程管理。工具一：工具一：PDCA循环循环
19、 作为管理学中的一个通用作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休哈特模型，最早由统计学家休哈特提出构想，提出构想，19501950年由美国质量年由美国质量管理专家戴明博士加以宣传，管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量管理工作中并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用与完善，被成进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。为戴明环。常用常用的的质量管理工具质量管理工具 PDCA PDCA循环循环（Plan Do Check ActionPlan Do Check Action） 一个不间断的确立标准、一个不间断的确立标准、 衡量成效、纠正偏差衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就
20、得到改进，反映的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。了全面质量管理中的一般规律。PDCAPDCA循环的四个阶段循环的四个阶段v一是计划阶段：一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。并预期其效果。v二是执行阶段：二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实执行计划，按照计划要求认真组织实施。施。v三是检查阶段：三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之
21、间的差异。比实际达到的结果与预期结果之间的差异。v四是总结处理阶段：四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。下一次循环。四个阶段紧密衔接，缺一不可。四个阶段紧密衔接，缺一不可。大环套小环，小环推动大环。大环套小环，小环推动大环。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCAPDCA循环的特点循环的特点APCDAPCD原有水平改进新
22、目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD评审细则要求评审细则要求ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，良好成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无工具二：标杆管理工具二：标杆管理所谓标杆管理，是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域领导者相比较的持续流程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新过程。标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于发现解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距离。要点在于：学习学习思考思考创新创新某医院平均住院日某医院平均住院日百佳医院标准百佳
23、医院标准工具三：头脑风暴法工具三：头脑风暴法明确阐述问题明确阐述问题记录记录小组成员小组成员提出见解提出见解会后评价会后评价头脑风暴的三个阶段头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。头脑风暴法要点头脑风暴法要点禁止批评禁止批评自由畅谈自由畅谈延迟评判延迟评判成功要点成功要点追求数量追求数量- 不受任何限制，大不受任何限制，大胆地想象胆地想象- 尽可能标新立异与尽可能标新立异与众不同众不同- 绝对禁止批评绝对禁
24、止批评- 尽可能多地获得设尽可能多地获得设想，是它的首要任想，是它的首要任务务- 当场不对任何设想当场不对任何设想做出评价，既不否做出评价，既不否定，也不肯定定，也不肯定- 一切评价和判断都一切评价和判断都须延迟到会议之后须延迟到会议之后工具四：因果分析图工具四：因果分析图又称为鱼骨图（又称为鱼骨图（FishboneFishbone）。是为了寻找某种质量问题）。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。果图上。v集思广益集思广益v一张因果图只解决一个质量问题一张因果图只解决一个质量问题v探讨原因要从主因到次因，
25、从大到小，寻根究底，直探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具体采取措施为止。至能具体采取措施为止。罗列出所有影响因素罗列出所有影响因素分析分析等待时间等待时间CTCT设备设备病人病人医师医师环境环境方法方法资料资料 CTCT扫描的速度扫描的速度 图像处理的速度图像处理的速度 图像重建及后处理图像重建及后处理 病人的类型病人的类型 病人到达的时间病人到达的时间 病人的自我准备情况病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映病人的药物过敏反映 医师的在岗人数医师的在岗人数 医师的操作水平医师的操作水平 医师的读片出报告的速度医师的读片出报告的速度 扫描部位扫描部位 增强扫描增强扫描 预约登
26、记的方法预约登记的方法 高峰时段高峰时段 工作量工作量 设备开机时间及使用率设备开机时间及使用率与与CTCT检查相关科室的分布检查相关科室的分布 扫描流程介绍扫描流程介绍 与与CTCT检查相关科室的分布情况检查相关科室的分布情况介绍介绍 CT CT检查的注意事项及准备检查的注意事项及准备 工具五：排列图工具五：排列图是对发生频次从最高到最低的项目进行排是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。列而采用的简单图示技术。帕累托原理：帕累托原理：80%的缺陷是由的缺陷是由20%的原因的原因造成的。造成的。 关键的少数关键的少数工具六、甘特图工具六、甘特图是以图示的方式形象地表示出特
27、定项目的活动顺序与持续时间 。其他常用工具其他常用工具v检查表v流程图v趋势图v柱形图v散点图v直方图散点图：表示一变量决定另一变量的关系散点图：表示一变量决定另一变量的关系 及两变量之间的相互关系。及两变量之间的相互关系。马晓伟副部长说马晓伟副部长说： 上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出
28、医性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。薄弱环节。 医疗机构要医疗机构要引以为戒，举一反三引以为戒，举一反三，认，认真从中汲取教训，做到后事不忘前事之师，真从中汲取教训，做到后事不忘前事之师，对医疗安全管理要有对医疗安全管理要有“如临深渊，如履薄冰如临深渊，如履薄冰”的警觉的警觉医疗安全的核心理念医疗安全的核心理念防范胜于生命 责任重于泰山 做一名三级甲等的医师做一名三级甲等的医师v新世纪呼唤三级甲等的医师： 一级 就病治病 二级 治病治人 三级治人治心 态度：态度： 甲等 对病人如亲人 满怀亲情 病人感到舒心 乙等 把病人当熟人 满腔热情 病人感到放心 丙等 把病人当病人 一片同情 病人感到安心 丁等 把病人当路人 冷冷淡淡 病人感到寒心 戊等 把病人不当人 盛气凌人 病人感到伤心谢谢大家！谢谢大家！
