冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床

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1、冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 周周 斌斌 全全FibrinPlateletsRBCs血栓的构成 RBCs, red blood cells.血栓形成的主要参与者4正常内皮细胞有强烈抑栓作用内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图 胶原胶原胶原胶原 组织组织组织组织因子因子因子因子凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶IIaIIa血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原II IIADPADPTXATXA2 2凝血凝血

2、凝血凝血瀑布瀑布瀑布瀑布血栓血栓血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板聚集聚集聚集聚集Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-42835 X 109内皮是血栓形成的主导者复杂的、高度调节的生理过程保持血管中的血液呈液体状态防止管壁损伤导致血液丢失血小板粘附与聚集单纯血小板活化的局限性 -凝血系统活化有利于持久性血栓的形成单纯凝血系统活化的局限性单纯凝血系统活化的局限性 -血小板提供凝血平台血小板提供凝血平台 血栓的类型动脉系统血栓形

3、成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉 T M T MPGIPGI2 2 预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低静脉 T M T MPGIPGI2 2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主稳定性冠心病Stable CHD冠心病急性冠脉综合症Acute Coronary Syndrome斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物水平不升高心肌坏死标记物水平升

4、高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛(UAP)NSTEMI(ECG通常无Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病谱未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb-IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块 急性冠脉综合征的治疗 抗血栓治疗奠定了奠定了ACSACS治疗的基石治疗的基石PCI治疗 成为成为ACSACS治疗的里程碑治疗的里程碑17抗血小

5、板药物血栓素血栓素 A A2 2 抑制剂抑制剂阿司匹林 (ASA)ADP-ADP-受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷 糖蛋白糖蛋白 ( (GP) IIb/IIIa GP) IIb/IIIa 阻滞剂阻滞剂abciximab, eptifibatide, tirofibanPCI术后双重抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊药物?Drug疗程?Duration剂量?Dosage缺血事件、出血风险、依从性、价格ACS, acute coronary syndrome(with or without ST-segment elevation).Rioufol G, et al. Circulation

6、2002;106:804-808. (with permission)Frequency of multiple active plaque ruptures beyond the culprit lesion(IVUS)Patients (%)79% of Patients With 2N=24ACS患者常伴发多个破损斑块患者常伴发多个破损斑块ACSACS患者冠脉血栓演变（破裂斑块）患者冠脉血栓演变（破裂斑块）距心梗发作时间距心梗发作时间65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病症状 是是是否评估消化道出血风险 抗血小板治疗的适应证 减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程 评估、预防预防是防止

7、抗血小板药物导致出血的关键!1）严重重出出血血威威胁生生命命时（如如低低血血压、休休克克、颅内内出出血血）立立即即停停用用所所有有的抗栓的抗栓药物。物。2 2）当当出出血血发生生时应用用止止血血药须小小心心以以免免增增加加血血栓栓风险，但但致致命命性性出出血血时可可给予予新新鲜血血浆、血血小小板板悬液液、维生生素素K1K1等等，肝肝素素过量量可可被被鱼精精蛋蛋白白对抗抗（1mg1mg对抗抗100u100u肝肝素素），磺磺达达肝肝葵葵钠过量量可可被被重重组7a7a因因子子（Novo7Novo7）对抗。抗。3 3） PCIPCI围术期期发生生严重重出出血血（需需要要输红细胞胞2U2U、红细胞胞压积

8、降降低低10%10%）时，必必须减减少少抗抗栓栓药物物种种类和和剂量量，建建议按按照照下下列列顺序序减减停停药物：物：GPIGPI肝素肝素类阿司匹林阿司匹林氯吡格雷。吡格雷。4 4）血血小小板板减减少少症症及及其其他他出出血血性性疾疾病病患患者者禁禁用用抗抗栓栓药物物治治疗，若若血血小小板板5 5万万/dl/dl则会有自会有自发性出血属于性出血属于绝对禁忌。禁忌。5 5）严格格掌掌握握输血血的的适适应证，对血血液液动力力学学不不稳定定、红细胞胞压积25%25%或或血血红蛋白蛋白80 g/L 80 g/L 的患者的患者应予予输血。血。严重出血：抗栓药物联用的救治非血运重建ACS患者的抗血小板治疗

9、建议共识目的强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议 ( (一一) NSTE-ACSNSTE-ACS所有患者，所有患者，应尽早尽早给予阿司匹林，予阿司匹林，负荷荷剂量量150300mg，维持持剂量量为75100mg, 长期治期治疗ACSACS患者患者拟行行CABG术前不建前不建议停停药STEMISTEMI患者无患者无论是否接受是否接受纤溶治溶治疗，初初诊时阿司匹林阿司匹林150300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天75150mg长期治期治疗阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议( (二二) )有出血危有出血危险因素的患者，因素的患者，选择较低低剂量阿司匹林量阿司匹

10、林(75mg-100mg/天天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用期使用氯吡格雷吡格雷75mg/d替代替代因因胃胃肠道出血道出血而使用而使用氯吡格雷替代阿司匹林吡格雷替代阿司匹林时，应同同时给质子子泵抑抑制制剂氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议( (一一) )NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者,不准不准备进行早期（行早期（5天内）天内）诊断性冠脉造影或断性冠脉造影或CABGCABG术者，者，所有患者立即所有患者立即给予予氯吡格雷吡格雷负荷荷剂量量300mg，继之之75mg/天天。除非有出血的高除非有出血的高风险，应持持续应用用12个月个月

11、STEMISTEMI患者患者,无无论是否采用是否采用纤溶治溶治疗，应给予予首首剂负荷荷剂量量300mg（75岁以上和出血高以上和出血高危的患者不用危的患者不用负荷荷剂量）量）,继之之75mg/天，天，应至少持至少持续两周两周14天，可考天，可考虑长期治期治疗，如，如1年年氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议( (二二) )服用服用氯吡格雷患者，吡格雷患者，拟行行择期期CABGCABG术患者，建患者，建议术前停用前停用氯吡格雷至少吡格雷至少5天，天，最好最好7天，天，除非血运重建除非血运重建紧急程度大于出血危急程度大于出血危险如果患者有如果患者有长期抗凝治期抗凝治疗的适的适应证：如慢性房：如慢性房颤

12、和房扑，左心室血栓，和房扑，左心室血栓，应用用华法林使法林使INR控制在控制在2-3，但此，但此时联合合应用阿司匹林和用阿司匹林和/或或氯吡格雷会增加出吡格雷会增加出血血风险，应该严密密监测。将将INR调整在整在2-2.5，阿司匹林，阿司匹林剂量建量建议为75mg，氯吡格雷吡格雷剂量量为75mgGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议受体拮抗剂治疗建议中高危中高危NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者(尤其尤其TnT、ST或糖尿病或糖尿病)，可在，可在氯吡格雷吡格雷+ ASA基基础上，上，加加用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗拮抗剂不建不建议STEMISTEM

13、I患者溶栓患者溶栓时联合合应用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂，尤其是年，尤其是年龄大于大于75岁的的患者患者GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗拮抗剂应在抗凝治在抗凝治疗基基础上上应用用(UFHUFH或或LMWHLMWH)出血危出血危险较高患者慎用或禁忌；若高患者慎用或禁忌；若应用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂，应监测血血红蛋白和蛋白和血小板血小板计数数特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 -老年老年人人n治治疗决策需个体化决策需个体化n老年人同老年人同样从从ASA+氯吡格雷的治吡格雷的治疗方案中方案中获益益n急性期抗血小板急性期抗血小板药物物负荷荷剂量量应酌情降低或不用酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷吡格雷长期期治治疗剂量无需改量无需改变，阿司匹林的，阿司匹林的剂量建量建议不要超不要超过100mg特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 -肾功能不全患者肾功能不全患者是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率25%或HB80g/L ，可暂不输血谢谢谢谢个人观点供参考，欢迎讨论