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1、复习前节内容本章要求l掌握掌握:l熟悉熟悉:l了解了解:支气管哮喘（asthma）： 支气管哮喘（简称哮喘）:是一种以肥大细胞反应、嗜酸细胞侵润为主的多细胞、对因子参与的气道慢性炎症性疾患。 这种炎症可导致气道反应性增高，并引起广泛的、可逆的气道通气障碍。第一节第一节 平喘药平喘药支气管哮喘：临床表现：反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧,常常出现可逆性气流受阻，多数可以自行缓解或经治疗缓解哮喘的流行病学全球约1.6亿哮喘患者40%家族遗传史世界各国的患病率1%-13%不等我国患病率1%-4%患病率：儿童高于成人 发达国家高于发展中国家 城市高于农村支气
2、管哮喘的病因遗传因素哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，亲缘关系越近，患病率越高患者病情越严重，其亲属患病率也越高患儿双亲大多存在不同程度的气道反应性增高。环境因素激发因素：尘满、花粉、真菌、动物毛屑、氨气等感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等食物：鱼、虾、蟹等药物：心得安、阿司匹林其他：气候变化、运动、妊娠等哮喘的发病机制变态反应气道炎症气道高反应性神经机制免疫学因素肥大细胞释放多种介质导致平滑肌肥大细胞释放多种介质导致平滑肌收缩、黏液分泌增加，血管通透性收缩、黏液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞侵润等增高和炎症细胞侵润等哮喘的变态反应性炎症哮喘的变态反应性炎症介质、细胞介质、细胞因子与炎症因子
3、与炎症细胞相互作细胞相互作用构成复杂用构成复杂的网络，使的网络，使气道反应性气道反应性增高，气道增高，气道收缩，黏液收缩，黏液分泌增加，分泌增加，血管渗出增血管渗出增多。多。粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活Barnes PJ哮喘的现代观点l 支气管哮喘支气管哮喘6正常状态与阻塞状态下的呼吸道示意图正常状态与阻塞状态下的呼吸道示意图正常状态正常状态阻塞状态阻塞状态支气管哮喘支气管哮喘7正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常状态与阻
4、塞状态下的细支气管剖面正常细支气管正常细支气管阻塞细支气管阻塞细支气管哮喘的治疗哮喘可以控制，减少复发乃至不发作脱离变应原治疗哮喘最有效的方法药物治疗辅助机械通气治疗速效吸入型速效吸入型 2 2受体激动受体激动剂剂短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤全身性皮质激素全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药1.1.支气管扩张药（支气管扩张药（ 受体激动剂、茶受体激动剂、茶碱类、碱类、 M-M-受体阻断药受体阻断药 ） 3.3.抗过敏平喘药（色甘
5、酸二钠）抗过敏平喘药（色甘酸二钠） 2.2.抗炎性平喘药（肾上腺糖皮质激抗炎性平喘药（肾上腺糖皮质激素类）素类） 几类抗喘药对细胞内几类抗喘药对细胞内cAMPcAMP浓度的影响浓度的影响 受体激动药受体激动药 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 ATPATP cAMP增加增加茶碱茶碱 5-5-AMPAMP 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 (-)(-)致敏肥大细胞致敏肥大细胞 生理效应（平生理效应（平滑肌松弛）滑肌松弛） (-)(-)组胺，过敏组胺，过敏慢反应物质慢反应物质 （一）肾上腺素受体激动药（一）肾上腺素受体激动药 根据对肾上腺素受体的选择性根据对肾上腺素受体的选择性支气管舒张
6、剂的分子学机理支气管舒张剂的分子学机理 作用机制作用机制 ： 对各种刺激引起的平滑肌痉挛都有强大的对各种刺激引起的平滑肌痉挛都有强大的 舒张作用舒张作用激动激动2 2受体受体 ACAC酶酶 cAMPcAMP生成生成 支气管平滑肌舒张支气管平滑肌舒张 抑制肥大细胞释放过敏介质抑制肥大细胞释放过敏介质受体激动剂比较受体激动剂比较肾上腺素肾上腺素异丙肾上异丙肾上腺素腺素麻黄碱麻黄碱作用受体作用受体2、1、2、12、1、平喘平喘强强强强较弱较弱起效起效快快快快慢慢维持维持短短短短持久持久给药途径给药途径皮下皮下雾化吸入雾化吸入PO控制哮喘的急性发作、轻症哮喘或预防哮喘发作控制哮喘的急性发作、轻症哮喘或
7、预防哮喘发作选择性选择性2 2受体激动药受体激动药特点：1.1.选择性激动选择性激动2 2受体受体2.2.口服有效、吸入起效快，作用较口服有效、吸入起效快，作用较持久持久3.3.几无心血管不良反应（雾化吸入）几无心血管不良反应（雾化吸入）但剂量过大可致心悸、头晕、手指但剂量过大可致心悸、头晕、手指震颤震颤选择性选择性2 2受体激动药受体激动药特点：4.4.常用防治哮喘药物，由于不能有常用防治哮喘药物，由于不能有效抑制炎症反应，只能控制症状，效抑制炎症反应，只能控制症状，常需配合其他有效治疗常需配合其他有效治疗沙丁胺醇（沙丁胺醇（SalbutamolSalbutamol，舒喘灵）舒喘灵）药物药物
8、起效起效min维持维持 h沙丁胺醇沙丁胺醇（Salbutamol）气雾气雾534中效中效口服口服3046克伦特罗克伦特罗（clenbuterol）气雾气雾51024与沙丁胺与沙丁胺醇醇 相比：相比：1、作用、作用强强100倍倍2、不良、不良反应少反应少口服口服102046l长效制剂：沙美特罗、福莫特罗以长效制剂：沙美特罗、福莫特罗以及沙丁胺醇的缓释、控释制剂等，及沙丁胺醇的缓释、控释制剂等，特别适用于哮喘夜间发作的患者特别适用于哮喘夜间发作的患者M-M-受体阻断药作用机制？受体阻断药作用机制？ 特点：特点：5.5.对急性发作者与对急性发作者与 2 2受体激动剂合用受体激动剂合用, ,作用增强作
9、用增强特点：特点：三、抗过敏平喘药三、抗过敏平喘药色甘酸二钠（色甘酸二钠（Sodium CromoglycateSodium Cromoglycate）药理作用药理作用1.1.抑制肥大细胞释放致敏介质抑制肥大细胞释放致敏介质药理作用药理作用2.2.抑制感觉神经末梢释放神经多肽抑制感觉神经末梢释放神经多肽（P P物质、神经激肽物质、神经激肽A A、B B），），亦有亦有抑制这些多肽所致的支气管平滑抑制这些多肽所致的支气管平滑肌痉挛，粘膜充血水肿肌痉挛，粘膜充血水肿3.3.气道高反应性气道高反应性 浆浆 细细 胞胞肥大细胞肥大细胞致敏原致敏原IgE组胺组胺白三烯白三烯前列腺素前列腺素受体受体效应效
10、应致敏原致敏原I I型变态反应型变态反应应用应用1.1.预防各型哮喘，对外源性（吸入性）预防各型哮喘，对外源性（吸入性）哮喘疗效最好，对内源性哮喘仅哮喘疗效最好，对内源性哮喘仅60%60%病人有效，对运动性哮喘可防止全病人有效，对运动性哮喘可防止全部病例发作部病例发作2.2.应在接触哮喘诱因前应在接触哮喘诱因前7 7-10-10日用药日用药3.3.其他过敏性鼻炎，溃疡性结肠炎及其其他过敏性鼻炎，溃疡性结肠炎及其他胃肠道过敏性疾病他胃肠道过敏性疾病 哮喘的药物治疗，应坚持对因治哮喘的药物治疗，应坚持对因治疗、对症治疗及巩因治疗相结合。疗、对症治疗及巩因治疗相结合。 治疗的目的：减轻或消除症状，使
11、治疗的目的：减轻或消除症状，使发作次数明显减少，乃至不发作，以发作次数明显减少，乃至不发作，以提高生活质量提高生活质量原则：原则：l咳嗽咳嗽 防御性反射，轻度咳嗽有利于排防御性反射，轻度咳嗽有利于排 痰，清洁呼吸道，一般不用药痰，清洁呼吸道，一般不用药l无痰无痰 剧烈干咳剧烈干咳对因治疗镇咳药对因治疗镇咳药l有痰有痰 祛痰为主较弱镇咳药祛痰为主较弱镇咳药镇咳药按其作用镇咳药按其作用机制机制分为分为 1 1 中枢性镇咳药中枢性镇咳药 依耐性：依耐性： 如可待因如可待因 非依耐性：右美沙芬，喷妥维林非依耐性：右美沙芬，喷妥维林 2 2 外周性镇咳药外周性镇咳药 如苯唑那酯如苯唑那酯 中枢性中枢性
12、镇咳药镇咳药外周性镇咳药外周性镇咳药咳嗽中枢咳嗽中枢可待因可待因 喷托维林喷托维林 右美沙芬右美沙芬 镇咳强度镇咳强度 成瘾性成瘾性 无无 无无 其他作用其他作用 镇痛镇痛 阿托品样作用阿托品样作用 无无 轻度收缩支气管轻度收缩支气管 局部麻醉作用局部麻醉作用 临床应用临床应用 各种原因引起的各种原因引起的 上呼吸道炎症上呼吸道炎症 干咳干咳 剧烈干咳剧烈干咳 引起的干咳引起的干咳 不良反应不良反应 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 头昏、口干头昏、口干 中枢兴奋中枢兴奋 便秘便秘 慎用慎用 哮喘性咳嗽哮喘性咳嗽 青光眼青光眼 青光眼青光眼 痰多、粘稠痰多、粘稠 痰多、粘稠痰多、粘稠 痰多、粘痰多、粘
13、稠稠可待因（可待因（codeinecodeine） 药理作用：镇痛，镇咳，呼吸抑制药理作用：镇痛，镇咳，呼吸抑制 1.1.镇痛作用是吗啡的镇痛作用是吗啡的1/7-1/101/7-1/10，而镇咳作用则是吗啡的而镇咳作用则是吗啡的1/41/4，其镇咳作，其镇咳作用大于镇痛作用用大于镇痛作用 2. 2.抑制呼吸，便秘，耐受性及依抑制呼吸，便秘，耐受性及依耐性等均比吗啡弱耐性等均比吗啡弱临床应用临床应用 各种原因引起的剧烈干咳各种原因引起的剧烈干咳 胸膜炎干咳伴胸痛尤其适用胸膜炎干咳伴胸痛尤其适用不良反应不良反应 一般剂量：一般剂量： 偶有恶心，呕吐，便秘，眩晕偶有恶心，呕吐，便秘，眩晕 大剂量：大
14、剂量： 抑制呼吸中枢，可致烦躁不安等中抑制呼吸中枢，可致烦躁不安等中枢兴奋枢兴奋非依赖性中枢镇咳药非依赖性中枢镇咳药 右美沙芬右美沙芬( (dextromethorphan,dextromethorphan,美沙芬）美沙芬） 1.镇咳作用与可待因相似，起效快镇咳作用与可待因相似，起效快2.无镇痛或催眠作用，治疗剂量无呼无镇痛或催眠作用，治疗剂量无呼吸抑制，具阿托品样作用吸抑制，具阿托品样作用非依赖性中枢镇咳药非依赖性中枢镇咳药 右美沙芬右美沙芬( (dextromethorphan,dextromethorphan,美沙芬）美沙芬） 3.无依赖性或耐受性，无依赖性或耐受性，4.与吗啡合用可增强
15、其镇痛作用，且与吗啡合用可增强其镇痛作用，且可预防其依赖性或耐受性的发生可预防其依赖性或耐受性的发生。 祛痰药祛痰药 ExpectorantsExpectorants使呼吸道分泌使呼吸道分泌痰液粘稠度痰液粘稠度，易于，易于排出。排出。u氯化氨（氯化氨（NHNH4 4ClCl）：）：常用于复方。弱常用于复方。弱酸性，局部刺激胃粘膜酸性，局部刺激胃粘膜肺肺- -食道反射食道反射呼吸道分泌呼吸道分泌痰的粘性痰的粘性 ，排出。，排出。 祛痰药祛痰药 ExpectorantsExpectorantsu乙酰半胱氨酸：乙酰半胱氨酸：使粘痰中的使粘痰中的- -S-S-S-S-断裂，粘度下降，易于排出断裂，粘度下降，易于排出v给药方法：雾化吸入，危急时可给药方法：雾化吸入，危急时可气管内滴入（注意吸痰）。对呼气管内滴入（注意吸痰）。对呼吸道有刺激性吸道有刺激性。小结小结思考题思考题l论述五类抗喘药的作用机制及论述五类抗喘药的作用机制及其代表药其代表药l论述氨茶碱的不良反应及应用论述氨茶碱的不良反应及应用注意注意
