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1、慢性阻塞性肺疾病的护理内四科 刘秀明Page 2 慢性阻塞性肺疾病的概念n定义：定义：nCOPDCOPD是一种常见的可以预是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其防和可以治疗的疾病，其特征是特征是不不完全可逆完全可逆持续存持续存在的气流受限在的气流受限。气。气流受限流受限呈呈进行性发展进行性发展，伴有气道伴有气道和肺对有害颗粒或气体和肺对有害颗粒或气体的的异常炎症反应有关。异常炎症反应有关。 COPDCOPD急性加重期（急性加重期（AECOPD)AECOPD)：指患者出现超越日常状：指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变况的持续恶化，并需改变基础基础COPDCOPD的常规用药者，的常规用药
2、者，通常在疾病过程中，患者通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短短期内咳嗽，咳痰，气短和喘息加重，痰量增多，和喘息加重，痰量增多，可伴发热等。可伴发热等。Page 3COPD 与慢性支气管炎和肺气肿的关系n 慢性支气管炎是指排除慢性咳嗽的n其他已知原因后，患者每年咳嗽，n咳痰3个月以上，并且连续2年者n。肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显纤维化。当慢支炎、肺气肿患者出现气流受限而且不完全可逆时即能诊断COPD.无气流受限则不能诊断COPD.哮喘是气流受限但是是可逆的，不属于COPD.研究人群: 20,000 人，年龄 40 岁 以上C
3、OPD 的总体患病率为 8.2%，男性为12.4% ，女性为5.1%Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760中国COPD患病率一项大型、基于人群的调研中国COPD 死亡率 （2000年: 近128万）2008年年城市城市居民主要疾病居民主要疾病死亡构成死亡构成占总死亡数占总死亡数(%)农村农村居民主要疾病居民主要疾病死亡构成死亡构成占总死亡数占总死亡数(%)1恶性肿瘤恶性肿瘤27.12恶性肿瘤恶性肿瘤25.392脑血管病脑血管病19.65脑血管病脑血管病21.733心脏病心脏病19.62呼吸系统疾病呼吸系统疾病16.884呼吸系统疾病呼吸系统疾病11.82心脏病
4、心脏病14.115损伤和中毒外部原因损伤和中毒外部原因5.08损伤和中毒外部原因损伤和中毒外部原因8.596消化系统疾病消化系统疾病3.43消化系统疾病消化系统疾病2.657内分泌、营养和代谢问题内分泌、营养和代谢问题2.86其他疾病其他疾病2.048其他疾病其他疾病2.11内分泌、营养和代谢问题内分泌、营养和代谢问题1.799泌尿、生殖系统疾病泌尿、生殖系统疾病1.13泌尿、生殖系统疾病泌尿、生殖系统疾病0.9210神经系统疾病神经系统疾病1.03神经系统疾病神经系统疾病0.71中国慢性病报告. 中国疾病预防控制中心. 2006. 中国卫生统计年鉴2009. Page 6发病原因一、外因1、
5、吸烟2、感染因素3、理化因素4、气候5、过敏因素Page 7 内因 1、呼吸道局部防御及免疫功能低下 2、自主神经功能失调 3遗传因素Page 8病理生理1、肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，肺泡周围毛细管受肺泡膨化的挤压而退化，致肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，导致生理无效腔增大。 2、另外部分肺泡通气不能参与气体交换。因此产生通气/血流比例失调，导致换气功能障碍。通气和换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留COPD发病机制: 慢性炎症增强反应Barnes PJ. Chest 2000;117;10S-14S吸烟（其它刺激物）吸烟（其它刺激物） 蛋白激酶蛋白激酶弹性蛋白酶弹性蛋
6、白酶组织蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶 肺泡壁破坏肺泡壁破坏 (肺气肿肺气肿)粘液高分泌粘液高分泌CD8+ T淋巴细胞淋巴细胞 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞上皮细胞上皮细胞 纤维化纤维化(闭塞性细闭塞性细支气管炎支气管炎)成纤维细胞成纤维细胞单核细胞单核细胞中性粒细胞中性粒细胞趋化因子趋化因子COPD中气流受限的机制小气道疾病气道炎症气道纤维化，管腔黏液栓气道阻力升高肺实质破坏肺泡附着的消失弹性回缩力下降气流受限GOLD 2011-P2COPD的典型症状是慢性和进行性呼吸困难、咳嗽和咳痰。 呼吸困难： 是COPD标志性症状，早期为劳力时出现，后期加重，日常生活或休息时也出现。慢性咳嗽
7、： 通常为首发症状慢性咳痰： 合并感染时痰量增多，常有脓性痰。喘息和胸闷：不是COPD特意性症状。全身症状：可出现体重下降，食欲减退等。COPD的症状GOLD 2011-P11Page 12体征n（1）视诊及触诊：桶状胸，腹上角增宽，呼吸浅快，重者辅助呼吸肌参与呼吸运动，甚至胸腹矛盾运动，低氧血症者出现发绀，右心衰可有下肢水肿，肝脏增大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。（2）叩诊：呈过清音。（3）听诊，两肺呼吸音减低，呼气相延长，心音遥远。Page 13实验室检查1、x线2肺功能功能检查 金标准。3、血气分析4血液检查症状症状慢性咳嗽慢性咳嗽气短气短危危险因素暴露因素暴露烟草烟草职业室内室内/
8、室外室外污染染肺功能检查： 确诊COPD的必需检查COPD的诊断咳痰咳痰GOLD 2011-P10COPD急性加重期的处理急性加重期的处理Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).表表5.4 重度但非危及生命的急性加重的管理重度但非危及生命的急性加重的管理*评估症状的严重度、血气、胸片吸氧治疗，获取系列动脉血气分析结果支气管扩张剂：-增加剂量和/或提高速效支气管扩张剂的使用频率-速效2-激动剂与抗胆碱能制
9、剂联用-使用储雾罐或空气驱动的雾化器增加口服或静脉注射的激素有细菌性感染的表现时，考虑使用抗生素（口服或偶尔静脉注射）考虑无创机械通气在任何时候都应：-监测液体平衡和营养-考虑皮下注射肝素或低分子量肝素-识别并治疗相关状况（如心衰，心律失常）-密切监测患者的病情Page 16 护理诊断n1、气体交换受损 与通气减少 、通气/血流比例失调有关n2、清理呼吸道无效 与分泌物增多、粘稠和无效咳嗽有关n3、营养失调低于机体需要量 与食欲减低、呼吸困难、消耗增加有关n4活动无耐力 与呼吸困难，缺氧有关n5焦虑 与呼吸困难有关Page 17护理n一、维持有效的气体交换n1、注意观察病情 n2、体位：取端坐
10、位，或半坐卧位n n Page 18n3、遵医嘱予氧气吸入 n （1） 用氧注意事项 ：n 加强用氧管理 加强健康宣教 n 注意观察 注意湿化n （2）用氧副作 用氧疗可解除血氧过低，（正常动脉血氧含量为80%100%）但吸氧浓度60%可引起氧中毒、肺不张、呼吸道干燥及呼吸道分泌物聚集的危险。 Page 19用氧副作na、氧中毒n在常压下吸入40%的氧是安全的，吸入纯氧不应超过812h一般情况下连续吸纯氧6小时后，或60-70%氧浓度1-2天会出现氧中毒。如需采用高压氧吸入时，更应严格控制氧压和使用时限，以防止氧中毒发生。氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。 nb、吸收性肺不张nC
11、、呼吸道干燥nD、污染和导管堵塞张Page 20家庭用氧的指征n：1、PAO255mmhg,n或动脉血氧饱和度88%。2、PAO255-60mmhg,或动脉氧饱和度89%并伴有肺动脉高压，心力衰竭或红细胞增多症。n Page 21nCOPD为什么持续低流量吸氧Page 22一、维持有效的气体交换n4、做好药物治疗及护理四类用药n5、维持气道通畅n6、呼吸功能锻炼n7、呼吸机支持 Page 23二保持呼吸道通畅1、观察痰液的性质、颜色，量等2、指导患者多饮水 3、指导患者有效的咳嗽的方法和深呼吸 4、给予翻身，拍背Page 24二保持呼吸道通畅5、遵医嘱给以雾化吸入、遵医嘱用药6、可采用震颤法使
12、痰脱落，易于排出可采用震颤法使痰脱落，易于排出 7、对神志不清者，可进行机械吸痰 Page 25n8、预防并发症预防并发症n长期剧咳时应适当长期剧咳时应适当n给予镇咳药给予镇咳药n，防止发生晕厥、肋骨骨折、，防止发生晕厥、肋骨骨折、n气胸等，但对湿性咳嗽气胸等，但对湿性咳嗽n不宜单独使用强效止咳药，不宜单独使用强效止咳药，n尤其对年迈体弱者，尤其对年迈体弱者，n以免造成窒息以免造成窒息 Page 26n9、减轻或去除诱发及加重咳嗽的因素：减少减少接触冷空气，寒冷季节或气候突变外出时，应注意接触冷空气，寒冷季节或气候突变外出时，应注意保暖，可用口罩和防寒具。劝病人戒烟并解释吸烟保暖，可用口罩和防
13、寒具。劝病人戒烟并解释吸烟的危害，如吸烟可引起支气管上皮纤毛功能减退，的危害，如吸烟可引起支气管上皮纤毛功能减退，分泌物增加，支气管痉挛，增加通气阻力，使痰不分泌物增加，支气管痉挛，增加通气阻力，使痰不易排出。易排出。Page 27三、呼吸功能锻炼n目的n1、改变辅助呼吸肌参与的不合理的浅速呼吸方式n2、有利于提高潮气容积，减少无效死腔，增加肺泡通气量n，改善气体分布n3、降低呼吸功耗n4、缓解气促症状n5、减轻焦虑n6、防止气道动态陷闭，有利于肺泡气的排出，改善通气/血流比例失调 Page 28呼吸功能锻炼的方法n缩唇呼吸n腹式呼吸腹式呼吸n全身性呼吸体操锻炼Page 29呼吸功能锻炼注意事
14、项n1、因人而异针对病人个体差异，为病人选择制定一套呼吸锻炼技术。n.2 循序渐进根据病情轻重程度， 为病人制定训练计划，开始训练时，应有医护人员在场，先做示范动作，再给予具体指导和及时纠正。开始训练时次数不宜过多，掌握方法后逐渐增加时间和次数。n3 确保安全开始训练时，要密切观察病人的面色、神态及生命体征，如有不适，不宜强行训练，锻炼量以病人自觉稍累而无呼吸困难，心率较安静时增加20 次/min，呼吸增加5 次/min 为宜。Page 30呼吸功能锻炼注意事项n4 耐心宣教长期慢性病病人多有一定的心理障碍，体质差，让病人坚持长期呼吸功能锻炼有一定的困难，要求指导者高度的责任心，认真讲解训练方
15、法、目的、作用机制及注意事项，做好耐心细致的说服教育，帮助病人树立信心。n.5 持之以恒呼吸功能锻炼要坚持长久，短时间的训练不会有明显成效，要指导病人坚持锻炼，尤其要做好病人出院指导，帮助病人制定持久的训练计划，定期电话随访，确保长期n效果。Page 31呼吸功能锻炼的原则 锻炼原则有3个：(1)超负荷：指肌肉在大于通常所能承受的负荷下进行锻 炼，以向其极限挑战而增加其功能。(2)特异性：指锻炼应根据肌肉的功能属性而进行特异 性的指导，并针对某一特定的肌肉或肌群。(3)可逆性：通过锻炼达到预期最佳功能状态， 但锻炼的效果可以是暂时的和可逆的，提示呼吸肌锻炼应循序渐进，持之以恒。Page 32缩
16、唇呼吸方法n训练方法: 患者取端坐位,双手扶膝; 通过鼻子缓慢深吸气直到无法吸入为止。吸气时让气体从鼻孔进入,这样吸入肺部的空气经鼻腔黏膜的吸附、过滤、湿润、加温可以减少对咽喉、气道的刺激,并有防止感染的作用; 吸气后不要忙于呼出,宜稍屏气片刻再行缩唇呼气;呼气时缩拢口唇,舌尖放在下颌牙齿内底部,舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处,以增加呼气气流的阻力,口唇缩成“吹口哨”状。使气体通过缩窄的口形徐徐吹出。每次呼气持续46秒,缩唇大小程度,由患者自行调整。缩唇口形大小和呼气流量,以能使距离口唇1520cm处蜡烛火焰随气流倾斜,不致熄灭为适度。要求呼气时间要长一些,尽量多呼出气体,吸气和呼气时间比
17、为1: 2Page 33腹式呼吸的方法n取仰卧位,可在两膝下垫软枕,放松双肩。腹肌松驰,n首先应全身肌肉放松,包括紧张的辅助呼吸肌群; 左手置胸部,右手置腹部,这样便于n观察胸腹运动情况; 用鼻吸气,这样吸入肺部的空气经鼻腔黏膜的过滤、湿润、加温n等,减少气道不良刺激。通过鼻子吸气时,右手稍微加压,上腹部对抗该手的压力,徐n徐隆起。用口呼气,呼气时腹部下沉,右手稍微加压用力,以进一步增加腹内压,促n使膈肌上抬。呼气应该缓慢和均匀,逐渐延长呼气时间,使吸气和呼气时间之比达到1: 23。每次休息两分钟,重复3次为一组,每天重复此练习多次。Page 34全身性呼吸体操锻炼n全身性呼吸体操锻炼:在上述
18、呼吸功能锻炼的基础上,可进行全身性的呼吸体操锻炼,如扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起,起到进一步改善肺功能和增强体力的作用。锻炼次数和时间应根据患者具体情况,按照由慢到快,由易到难,循序渐进的原则进行Page 354、做好心理护理n5、饮食指导：高蛋白，高维生素，易消化的饮食n6、环境Page 36健康教育继续进行呼吸功能锻炼合理饮食，保证能量摄入坚持用药，讲解服药的种类，剂量，方法副作用，作用。避免诱发因素鼓励病人独立完成日常活动识别感染或病情加重的早期症状，及早就医。家庭用氧谢谢！WPS OfficeMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps
