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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南（ESC 2016年版）年版）内二科内二科 何何 可可2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493目目 录录一、背景二、急性心力衰竭的定义三、急性心力衰竭的流行病学四、病理生理机制五、急性心衰的诊断与分类六、治疗目标七、治疗流程及药物推荐八、急性心衰的处理九、总结2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493一、背 景 在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆地的变化，显著降低了射血分数降低的心力衰竭患者住院率并提高了生存率，尽
2、管预后仍不尽人意，但近，年的临床研究已证实心力衰竭是可预防和可治疗的疾病。结合近年来临床研究进展，2016年欧洲心力衰竭指南较2012年版增加了不少新内容，提出了新理念。 新指南对心力衰竭的定义、分类、诊断、预防、治疗和管理等内容均作了全面清晰的阐述，旨在帮助医务人员把最新的循证医学证据应用到心力衰竭诊治决策中。 2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493二、急性心力衰竭定义：二、急性心力衰竭定义：心衰的症状及体征急剧发生变化的一种临 床综合征。 2012AHA 20162012AHA 2016中国中国 代偿期慢性心衰突然恶化 急性左
3、心衰 新发的急性心衰急性右心衰晚期心衰伴心功能进行性恶化慢性心衰急性失代偿（左-右-全） 原来无心衰患者急性突发的心衰（多为左心衰）2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493三、急性心衰的流行病学三、急性心衰的流行病学 我国对我国对4242家医院回顾性分析家医院回顾性分析 心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%17.9%， 平均年龄为6367岁，60岁以上者超过60%；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 冠心病、高血压 ；风心病入院时的心功能都以入院时的心功能都以级居多（
4、级居多（42.5%42.5%43.7%43.7%）。此种住院）。此种住院 患者基本为慢性心衰的急性加重。患者基本为慢性心衰的急性加重。2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493四、病理生理机制四、病理生理机制（一）急性左心衰竭（一）急性左心衰竭 1. 1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 2. 2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3. 3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4. 4.心肾综合征（心肾综合征（5 5型）型） 1 1型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤； 2 2型的特征为
5、慢性心衰引起进展性慢性肾病；型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病； 3 3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全； 4 4型系由慢性肾病导致心功能下降和或心血管不良事件危险增加；型系由慢性肾病导致心功能下降和或心血管不良事件危险增加； 5 5型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。 5. 5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493（二）急性右心衰竭（二）急性右心衰
6、竭1.急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。2.右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%15%可出现明显的血流动力学障碍。3.急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。4.右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493五、急性心衰的诊断及分类五、急性心衰的诊断及分类 1.对于急性心衰患者，应积极查找诱因。2.所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患
7、者均推荐检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以帮助鉴别急性心衰和非心源性急性呼吸困难（I，A），其界值为：BNP100pg/mL，NT-proBNP300 pg/mL，MR-proANP120 pg/mL。3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014则建议根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP临界值进行调整，且中国指南也推荐反映心肌损伤的肌钙蛋白（I类，A级）和反映心肌纤维化的ST2 (a类，B级) 对急性心衰患者作进一步的危险分层。2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493 指
8、南重申了血流动力学的重要地位，根据患者临床状况，即是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将急性心衰患者分为四类（见下图），这一分类对临床治疗存在指导作用：2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493六、急性心衰的治疗目标 治疗初期应改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高患者生活质量及生存率。新指南分三个阶段，各有不同的治疗目的： 急诊室阶段：稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，减少进一步的心肾损伤； 监护室阶段：针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间； 出院前后阶段：出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强
9、调长期随访管理，提高生活质量，改善生存。2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493七、急性心衰的治疗流程和药物推荐 （一）治疗流程 根据临床状况分类，指南提供了两个流程： 1.急性心脏衰竭患者的初始管理 2.急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493（二）药物治疗推荐 1.与2012ESC心衰指南不同的是，新指南推荐对于收缩压90mmHg（并且无症状性低血压）的急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状，且在用药期间应频繁监测症状和
10、血压（IIa，B）；对于高血压性急性心衰，静脉使用血管扩张剂应作为初始治疗，以改善症状、缓解充血（IIa，B）。 2.2014年中国心力衰竭治疗指南中也建议收缩压90mmHg（并且无禁忌证）的急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状（具体参见图4）。而2012ESC心衰指南推荐收缩压110 mmHg时可使用血管扩张剂。 3.此外，新指南还对利尿剂、正性肌力药物、升压药、抗凝治疗、其他药物、肾脏替代治疗、急性心衰合并心源性休克的处理以及机械循环支持等做出了相应的推荐。2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493（三）急性心衰的处理流
11、程图 2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493 八、急性心衰的处理（一）处理要点（一）处理要点（1 1）确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493（二）急性心衰处理要点（二）急性心衰
12、处理要点（2 2）病情严重或有血压持续降低（90 mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。 2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493（五）急性心衰稳定后的后续处理（五）急性心衰稳定后的后续处理 1.根据预
13、后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/ NT-proBNP下降达到或超过30%，表明治疗奏效； 如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。 所有的急性心衰患者应动态测定这一指标。病情已经稳定的患者，如BNP/NT-proBNP仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱发因素、矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和密切关注病情走向。2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493
14、2.根据基础心血管疾病的处理（1）无基础疾病的急性心衰 此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制。（2）伴基础疾病的急性心衰 应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管疾病。（3）原有慢性心衰类型 收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选择适当的药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。 舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够改善此类患者的预后。 2017
15、年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-0004933.3.对患者的随访和教育对患者的随访和教育 （1） 一般性随访：每12个月一次，内容包括： 了解患者的基本状况； 药物应用的情况（顺从性和不良反应）； 体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。 （2）重点随访：每36个月一次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP，必要时做胸部X线和超声心动图检查。 （3）患者教育： 让患者了解心衰的基本症状和体征; 掌握自我调整基本治疗药物的方法 知晓应避免的情况; 知道需去就诊的情况。 2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重
16、庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493九、总结 （1）对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间；在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持； 2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493（2）需迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素简写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism），并给予指南推荐的相应特异性治疗；2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493（3）在急性心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注；谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压发生。2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493谢 谢！2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493
