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1、阴道微生态检查临床应用阴道微生态检查临床应用 四川大学华西第二医院妇产科四川大学华西第二医院妇产科刘宏伟刘宏伟 妇科疾病常见症状鉴别妇科疾病常见症状鉴别阴道流血阴道流血白带异常白带异常下腹痛下腹痛外阴瘙痒外阴瘙痒下腹部包块下腹部包块生殖道感染生殖道感染占门诊占门诊50%费用高、复发高费用高、复发高治愈率低治愈率低抗生素合理使用率低抗生素合理使用率低阴道中任何一种微生物（常驻或阴道中任何一种微生物（常驻或阴道中任何一种微生物（常驻或阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖过路）过度增殖过路）过度增殖过路）过度增殖, ,导致阴道微生态导致阴道微生态导致阴道微生态导致阴道微生态的改变，都可能导致阴
2、道感染的改变，都可能导致阴道感染的改变，都可能导致阴道感染的改变，都可能导致阴道感染. .阴道感染的本质阴道感染的本质- -阴道微生态失衡阴道微生态失衡RL. Sweet. Infectious Diseases of Female Genital Tract,5th.2009RL. Sweet. Infectious Diseases of Female Genital Tract,5th.2009单一感染单一感染40%（10种）种）混合感染混合感染60%（26种）种）AVBVCVTVVVCG+球球G-杆杆兼性兼性厌氧厌氧厌厌氧氧LBCA.NCATrichAV+BVAV+TVAV+VVCBV
3、+VVCBV+TVTV+VVC+BVAV+VVC+BV不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异 阴道感染与病原微生物阴道感染与病原微生物微生态系统是人体的有机组成部分微生态系统是人体的有机组成部分q 人体正常菌群种类人体正常菌群种类10001000余种余种q 数量数量100100万亿个（人体体细胞万亿个（人体体细胞仅仅1010万亿个）万亿个）q 平均重约平均重约1.5kg1.5kg1g1g1200g1200g20g20g20g20g20g20g
4、10g10g200g200g人体微生态系统人体微生态系统口腔生殖道皮肤胃肠道人体微生态系统呼吸道微生态平衡微生态平衡宿宿 主主共存共存微生物微生物相互依存、相互制约相互依存、相互制约体表及与外界相通体表及与外界相通的腔道中，寄存着的腔道中，寄存着对人体有益的微生对人体有益的微生物，称物，称正常菌群正常菌群菌群失调菌群失调女性阴道微生态系统女性阴道微生态系统阴道微生态系统阴道微生态系统解剖解剖结构结构微生物微生物菌群菌群局部局部免疫免疫内分泌内分泌调节调节阴道解剖生理阴道解剖生理两侧小阴唇合拢，遮掩阴道口、尿道口两侧小阴唇合拢，遮掩阴道口、尿道口阴道口闭合，阴道前后壁紧贴阴道口闭合，阴道前后壁紧
5、贴复层鳞状上皮，无腺体复层鳞状上皮，无腺体周期性变化周期性变化丰富静脉丛丰富静脉丛性交器官、经血排出、胎儿娩出性交器官、经血排出、胎儿娩出阴道局部免疫阴道局部免疫非特异性免疫非特异性免疫阴道粘膜屏障结构阴道粘膜屏障结构 机械阻挡、机械阻挡、 弱酸性环境、弱酸性环境、 正常菌群拮抗正常菌群拮抗吞噬细胞吞噬细胞细胞因子细胞因子特异性免疫特异性免疫细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫 下丘脑下丘脑GnRH垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素H H- -P P- -O O 轴轴内内分分泌泌调调节节 大脑皮质大脑皮质雌、孕激素的生理作用雌、孕激素的生理作用E: E: 上皮增生角化，
6、糖原增加，上皮增生角化，糖原增加，上皮增生角化，糖原增加，上皮增生角化，糖原增加，PHPH降低降低降低降低P:上皮脱落上皮脱落上皮脱落上皮脱落E E：开，腺体分泌增多，稀薄：开，腺体分泌增多，稀薄：开，腺体分泌增多，稀薄：开，腺体分泌增多，稀薄P: P: 闭，黏液减少、变稠闭，黏液减少、变稠闭，黏液减少、变稠闭，黏液减少、变稠E: E: 修复、增生修复、增生修复、增生修复、增生P: P: 增生期转变为分泌期增生期转变为分泌期增生期转变为分泌期增生期转变为分泌期P:BBT升高升高阴道阴道宫颈宫颈子宫子宫内膜内膜阴道原籍菌阴道原籍菌(乳酸杆菌乳酸杆菌)数量数量:8x107 cfu/ ml5%95%
7、123细菌、真菌、支原体、原虫等细菌、真菌、支原体、原虫等正常正常育龄妇女育龄妇女阴道内有阴道内有200种微生物种微生物在阴道内形成生态平衡在阴道内形成生态平衡阴道微生物菌群阴道微生物菌群兼性厌氧的乳酸杆菌兼性厌氧的乳酸杆菌 是健康育龄期女性阴道内的优势菌是健康育龄期女性阴道内的优势菌阴道内可分离出阴道内可分离出100100多种乳杆菌，不多种乳杆菌，不同种或亚种的乳杆菌形态千差万别同种或亚种的乳杆菌形态千差万别阴道微生态平衡的影响因素阴道微生态平衡的影响因素环境宿主微生物理化影响l内分泌变化： 月经、妊娠、绝经l阴道损伤 分娩、手术、外力l生活习惯l性交，阴道冲洗l避孕方法等 抗肿瘤药l全身性
8、疾病抗生素阴道微生态影响因素阴道微生态影响因素内源性因素内源性因素【激素水平激素水平】阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平围绝经期，阴道上皮细胞的糖原分泌减少，围绝经期，阴道上皮细胞的糖原分泌减少，致乳杆菌水平降低。致乳杆菌水平降低。绝经后妇女糖原相比于绝经前的妇女有显绝经后妇女糖原相比于绝经前的妇女有显著性的降低著性的降低围绝经和绝经后妇女中，乳杆菌的水平都围绝经和绝经后妇女中，乳杆菌的水平都和糖原水平呈正相关。和糖原水平呈正相关。和绝经后比较和绝经后比较围绝经妇女具有更高的乳杆围绝经妇女具有更高的乳杆菌水平和更低的阴道菌水平和更低的阴道pH值。值。HIV不受乳杆菌和糖原
9、水平的关系影响不受乳杆菌和糖原水平的关系影响ExploratorycomparisonofvaginalglycogenandLactobacilluslevelsinpremenopausalandpostmenopausalwomen.TheNorthAmericanMenopauseSociety.2014,22(7):702-709.阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平ExploratorycomparisonofvaginalglycogenandLactobacilluslevelsinpremenopausalandpostmenopausalwomen.Th
10、eNorthAmericanMenopauseSociety.2014,22(7):702-709.Comparisonofestrogen,progesterone,Lactobacillus,andglycogeninsamplesfrompremenopausalandpostmenopausalwomen阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平ExploratorycomparisonofvaginalglycogenandLactobacilluslevelsinpremenopausalandpostmenopausalwomen.TheNorthAmericanM
11、enopauseSociety.2014,22(7):702-709.FIG.Lactobacilluslevelscorrelatepositivelywithfreeglycogeninpremenopausalandpostmenopausalwomen.FreeglycogenandtotalLactobacilluslevelsinpremenopausal(A)andpostmenopausal(B)samples.CorrelationbetweenfreeglycogenandtotalLactobacilluswasdeterminedbySpearmanrankcorrel
12、ation.阴道微生态与感染阴道微生态与感染外力、手术、分娩、冲洗、性生活等，外力、手术、分娩、冲洗、性生活等，破坏微生物群结构和解剖学的屏障功能破坏微生物群结构和解剖学的屏障功能卵巢功能低下、全身性疾病卵巢功能低下、全身性疾病引起免疫功能改变引起免疫功能改变导致阴道菌群变化导致阴道菌群变化大剂量抗生素、抗肿瘤药物、大剂量抗生素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂，导致阴道菌群变化免疫抑制剂，导致阴道菌群变化阴道微生态阴道微生态失调失调阴道炎的诱发乳杆菌数量减少pH值升高阴道清洁度改变各种诱因各类阴道炎阴道菌群失调加重阴道菌群失调预成酶预成酶SNaGUSGADPSNaGUSGADPH H2 2O O2 2
13、白细胞酯酶白细胞酯酶清洁度滴虫、念珠菌乳酸杆菌乳酸杆菌上皮细胞上皮细胞白白 细细 胞胞杂杂 菌菌（产（产H2O2?）（是否有溶解现象？）（是否有溶解现象？）（厌氧、需氧？）（厌氧、需氧？）形态学形态学阴道感染综合诊断方案阴道感染综合诊断方案39（1 1）微生态正常：）微生态正常： （2 2）微生态失调：）微生态失调： 密集度、多样性、优势菌、炎性反应、密集度、多样性、优势菌、炎性反应、pHpH值和乳值和乳杆菌功能任何一项出现异常，都可诊断。杆菌功能任何一项出现异常，都可诊断。诊断标准诊断标准微生态评价体系建立的意义微生态评价体系建立的意义菌群多样性菌群密集度机体炎性反应pH值、乳杆菌功能优势菌
14、原因菌全面评价快速、准确诊断临床常见的阴道炎症快速、准确诊断临床常见的阴道炎症阴道炎的鉴别诊断阴道炎的鉴别诊断减少非特异性阴道炎诊断减少非特异性阴道炎诊断诊断混合性阴道炎诊断混合性阴道炎评估预后评估预后精准精准治疗，包括微生态治疗治疗，包括微生态治疗 治疗观念转变，维护微生态，维护健康治疗观念转变，维护微生态，维护健康 微生态评价体系建立的意义微生态评价体系建立的意义产产H2O2LB真菌真菌VVCTVAVBVCVDVAtV原虫原虫需氧需氧厌氧厌氧LB过量过量内分泌内分泌细菌细菌 意义意义- -诊断各种阴道炎诊断各种阴道炎GADP+GUS+LE+SNA+H2O2+意义意义- -减少经验性治疗减少
15、经验性治疗对临床上有症状而无特殊病原菌，常规方法难以对临床上有症状而无特殊病原菌，常规方法难以诊断的诊断的（非特异性）非特异性）阴道炎阴道炎患者进行微生态评价，患者进行微生态评价，进而指导临床治疗，提高针对性。进而指导临床治疗，提高针对性。常见阴道感染的类型常见阴道感染的类型(36种种)单一感染单一感染40% (10种种)混合感染混合感染60% (26种种)双重感染双重感染45% (15种种)多重感染多重感染15% (11种种)意义意义诊断混合感染诊断混合感染广谱广谱广谱广谱抗病原微生物抗病原微生物抗病原微生物抗病原微生物平衡平衡平衡平衡阴道微生态阴道微生态阴道微生态阴道微生态增强增强增强增强
16、免疫力免疫力免疫力免疫力局部局部雌激素作用雌激素作用治疗原则混合性阴道感染AV AV TV TV底层底层上皮细胞，上皮细胞，大量杂菌，大量杂菌，中毒中毒WBC,LB少，少，GADP+GUS+白细胞酯酶白细胞酯酶+ 白带多，瘙痒白带多，瘙痒黄绿色、泡沫样黄绿色、泡沫样滴虫，大量滴虫，大量WBC，LB少，杂菌少少，杂菌少过氧化氢过氧化氢+胱氨酰蛋白酶胱氨酰蛋白酶 +VVC VVC CV CV 外阴瘙痒外阴瘙痒烧灼痛烧灼痛豆腐渣豆腐渣大量大量裸核裸核鳞状细胞鳞状细胞菌丝菌丝大量大杆菌大量大杆菌白细胞罕见白细胞罕见PH4.5芽生孢子芽生孢子粘膜充血粘膜充血PH4.5阴道内正常阴道内正常优势菌乳杆菌的过
17、量优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病VVCCV出发点：治病 战略：杀菌手段：抗生素传 统微生态理念出发点创新：恢复健康战略创新：促菌手段创新：微生态调节剂阴道感染治疗思路的新突破阴道感染治疗思路的新突破生物医学杀菌时代向生态医学的促菌生物医学杀菌时代向生态医学的促菌/抑菌时代转变抑菌时代转变有效杀灭有效杀灭各种病原体各种病原体阴道感染治疗思路的新突破阴道感染治疗思路的新突破 恢复阴道防御功能恢复阴道防御功能重建阴道微生态重建阴道微生态防止反复感染防止反复感染抗生素抗生素乳酸菌、雌激素乳酸菌、雌激素 扶正驱邪
18、E E3 3- -乳杆菌联合制剂与阴道感染乳杆菌联合制剂与阴道感染制剂：制剂：1亿乳酸菌亿乳酸菌+ 30 g E3 目标疾病：萎缩性阴道炎（使用芳香化酶目标疾病：萎缩性阴道炎（使用芳香化酶抑制剂的乳癌患者）抑制剂的乳癌患者）方法：阴道用药方法：阴道用药监测指标：症状监测指标：症状 ，阴道微生态，阴道微生态Effectofultra-low-doseestriolandlactobacillivaginaltablets(Gynoflor)oninflammatoryandinfectiousmarkersofthevaginalecosysteminpostmenopausalwomenwit
19、hbreastcanceronaromataseinhibitors.EurJClinMicrobiolInfectDis(2015)34:20232028.E E3 3- -乳杆菌联合制剂与阴道感染乳杆菌联合制剂与阴道感染Effectofultra-low-doseestriolandlactobacillivaginaltablets(Gynoflor)oninflammatoryandinfectiousmarkersofthevaginalecosysteminpostmenopausalwomenwithbreastcanceronaromataseinhibitors.EurJCl
20、inMicrobiolInfectDis(2015)34:20232028.Fig.Changeinfloracharacteristicsofthevaginalmicroflora,inflammationandinqualityofthevaginalepithelialcellsatentryandduringfourfollowupvisitsof16BCpatientswitharomataseinhibitorintake阴道微生态治疗阴道微生态治疗合理使用抗生素合理使用抗生素修复受损的阴道粘膜修复受损的阴道粘膜微生态调节剂的应用微生态调节剂的应用治疗原则治疗原则 ：抗菌：抗菌-
21、修复修复-恢复微生态恢复微生态阴道微生态调节剂的应用阴道微生态调节剂的应用益生菌益生菌益生元益生元合生剂合生剂益生菌益生菌含活菌和含活菌和/或包括菌体组分及代谢产物的死菌的生或包括菌体组分及代谢产物的死菌的生物制品物制品 经口或其他粘膜投入经口或其他粘膜投入在粘膜表面改善微生物与酶的平衡或刺激特异性在粘膜表面改善微生物与酶的平衡或刺激特异性与非特异性免疫，提高机体定植例或免疫力与非特异性免疫，提高机体定植例或免疫力乳杆菌活菌胶囊乳杆菌活菌胶囊（阴道用）（阴道用）成份：德氏乳杆成份：德氏乳杆菌活菌菌活菌, 乳糖乳糖 阴道益生菌阴道益生菌乳酸菌阴道胶囊乳酸菌阴道胶囊成份：肠链球菌成份：肠链球菌 乳
22、杆菌的作用机制乳杆菌的作用机制 补充外源性乳酸杆菌，在阴道粘膜上形成补充外源性乳酸杆菌，在阴道粘膜上形成空间性占位保护，产生定植抗力。空间性占位保护，产生定植抗力。产生产生H2O2和乳酸，抑制病原微生物的和乳酸，抑制病原微生物的生长，维持阴道正常的生长，维持阴道正常的pH值。值。激活免疫系统，维持阴道的局部抗感染能力。激活免疫系统，维持阴道的局部抗感染能力。 生物屏障化学屏障免疫屏障争夺营养物质与病原菌争夺营养物质与病原菌争夺营养物质 临床用药建议不敏感：不敏感：甲硝唑、甲硝唑、SMZ-co、头孢甲氧霉素、克霉唑、头孢甲氧霉素、克霉唑。中度敏感：中度敏感：多粘菌素、羧苄青霉素、丁胺卡霉素。多粘
23、菌素、羧苄青霉素、丁胺卡霉素。高度敏感：高度敏感：麦迪霉素、庆大霉素、妥布霉素、麦迪霉素、庆大霉素、妥布霉素、 青霉素、氨青霉素、氨苄青霉素、链霉素、新霉素、四环素、痢特灵、氯霉素。苄青霉素、链霉素、新霉素、四环素、痢特灵、氯霉素。说明书说明书【药物相互作用】本品对于多种抗生素如【药物相互作用】本品对于多种抗生素如-内酰胺内酰胺类、大环内酯类、氨基多糖苷等敏感。如使用请错开时间。类、大环内酯类、氨基多糖苷等敏感。如使用请错开时间。 乳杆菌活菌的抗生素敏感试验乳杆菌活菌的抗生素敏感试验刘喆刘朝晖等中华妇产科临床杂志，2010,11（3）：176-178乳杆菌活菌的抗生素敏感试验乳杆菌活菌的抗生素
24、敏感试验益生元益生元定义：定义：“益生元是一种不被宿主消化，通过益生元是一种不被宿主消化，通过有选择地促进一种或几种细菌生长和有选择地促进一种或几种细菌生长和/或活或活性的而对宿主产生有益作用的食物成分性的而对宿主产生有益作用的食物成分”。包括果寡糖、菊糖、半乳寡糖及大豆寡糖等包括果寡糖、菊糖、半乳寡糖及大豆寡糖等合生剂合生剂是益生菌与益生元混合制品是益生菌与益生元混合制品, 其作用是相得益其作用是相得益彰。益生元能有选择地促进益生菌生长。彰。益生元能有选择地促进益生菌生长。扶正祛邪扶正祛邪，广谱抗感染，广谱抗感染，广谱抗感染，广谱抗感染，提高机体免疫力，提高机体免疫力，提高机体免疫力，提高机
25、体免疫力，活血化瘀，去腐生肌，活血化瘀，去腐生肌，活血化瘀，去腐生肌，活血化瘀，去腐生肌，有的具类雌激素样作用有的具类雌激素样作用有的具类雌激素样作用有的具类雌激素样作用阳离子活性物质，物理抗菌阳离子活性物质，物理抗菌阳离子活性物质，物理抗菌阳离子活性物质，物理抗菌促进乳杆菌增殖促进乳杆菌增殖促进乳杆菌增殖促进乳杆菌增殖防粘连防粘连防粘连防粘连修复、滋养、恢复阴道粘修复、滋养、恢复阴道粘修复、滋养、恢复阴道粘修复、滋养、恢复阴道粘膜弹性，分解糖原，恢复膜弹性，分解糖原，恢复膜弹性，分解糖原，恢复膜弹性，分解糖原，恢复阴道酸性环境阴道酸性环境阴道酸性环境阴道酸性环境滋养湿润，增强阴道弹性，滋养湿
26、润，增强阴道弹性，滋养湿润，增强阴道弹性，滋养湿润，增强阴道弹性，修复损伤修复损伤修复损伤修复损伤, ,促进愈合促进愈合促进愈合促进愈合, ,抑制瘢痕形成，防粘连抑制瘢痕形成，防粘连抑制瘢痕形成，防粘连抑制瘢痕形成，防粘连 雌激素雌激素雌激素雌激素 壳聚糖壳聚糖透明质酸透明质酸 中成药中成药修复修复修复阴道粘膜修复阴道粘膜常见阴道炎鉴别常见阴道炎鉴别阴道炎治疗中应关注阴道炎治疗中应关注抗菌药物的选择抗菌药物的选择有无易感因素存在有无易感因素存在混合性感染的有无混合性感染的有无评价微生态环境评价微生态环境微生态制剂微生态制剂 维护维护抗菌谱抗菌谱去除诱因去除诱因扶正祛邪扶正祛邪阴道炎的完整治疗周期阴道炎的完整治疗周期症状消失清洁度恢复PH值正常优势菌恢复正常病原菌消失体征消失加强医患沟通: 提高服务对象的生殖健康知识和满意度，减少纠纷提高医护人员的知识水平，深层次提高医疗质量开展PAC对科室的作用
