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1、全膝置全膝置换术后后处置和康复指点置和康复指点膝关膝关节置置换术后后处置和康复指点置和康复指点正确的正确的术后后处置和康复指点置和康复指点是是获得手得手术胜利利疗效的重要效的重要环节也是也是临床医生容易忽床医生容易忽视的内容的内容术后后处置失当或康复措施不力置失当或康复措施不力能能够直接影响手直接影响手术的效果的效果甚至甚至导致致严重的并重的并发症症发生生膝关膝关节置置换术后后处置和康复指点置和康复指点目的：目的：减减轻或消除并或消除并发症症提高或改善提高或改善术后关后关节功能功能术后后处置置1.1.适当运用适当运用术后后镇痛痛药2.2. - -病人可以耐受康复病人可以耐受康复训练3.3.患肢
2、抬高、鼓励肢体活患肢抬高、鼓励肢体活动4.4. - -预防下肢静脉栓塞防下肢静脉栓塞一、康复方案一、康复方案1.起始康复起始康复阶段段2.中中间康复康复阶段段3.递进康复康复阶段段4.恢复活恢复活动阶段段1 1，起始康复，起始康复阶阶段段目的：目的：消除疼痛消除疼痛减减轻肌萎肌萎缩减弱炎症反响减弱炎症反响A,A,加加压压包扎患肢包扎患肢减少关减少关减少关减少关节积节积血及患肢血及患肢血及患肢血及患肢肿胀肿胀最好是最好是最好是最好是弹弹性性性性绷带绷带自足部向近端包扎自足部向近端包扎自足部向近端包扎自足部向近端包扎不宜不宜不宜不宜过紧过紧留意察看足部留意察看足部留意察看足部留意察看足部肿胀肿胀情
3、况情况情况情况部分患者可部分患者可部分患者可部分患者可辅辅以冰袋以冰袋以冰袋以冰袋起始康复阶段起始康复阶段B,B,患肢抬高患肢抬高使膝关使膝关使膝关使膝关节强节强迫迫迫迫过过伸位伸位伸位伸位术术前多有膝关前多有膝关前多有膝关前多有膝关节节屈曲畸形屈曲畸形屈曲畸形屈曲畸形仍有仍有仍有仍有维维持屈曲畸形的持屈曲畸形的持屈曲畸形的持屈曲畸形的趋势趋势： 疼痛和疼痛和疼痛和疼痛和软组织张软组织张力等力等力等力等缘缘由由由由起始康复阶段起始康复阶段C,C,非甾体非甾体类类抗炎抗炎药药物物昔布昔布类, ,双双氯酚酸等酚酸等有利于减有利于减轻疼痛及炎症反响疼痛及炎症反响起始康复阶段起始康复阶段D,D,患肢股
4、四患肢股四头头肌等肌等长长收收缩缩可有效地防止可有效地防止术后肌萎后肌萎缩的的发生生起始康复阶段起始康复阶段E,E,患膝患膝术术后早期后早期CPMCPM锻炼锻炼( CPM, continuous passive motion) ( CPM, continuous passive motion) (ROM, range of motion)2 2，中，中间间康复康复阶阶段段目的：目的：目的：目的： 在不添加疼痛、在不添加疼痛、在不添加疼痛、在不添加疼痛、肿胀肿胀的前提下开展肌力的前提下开展肌力的前提下开展肌力的前提下开展肌力训练训练方法：方法：方法：方法：结结合合合合渐进渐进抗阻抗阻抗阻抗阻训练
5、进训练进展展展展终终末伸膝末伸膝末伸膝末伸膝锻炼锻炼各种体位下的直腿抬高各种体位下的直腿抬高各种体位下的直腿抬高各种体位下的直腿抬高训练训练锻炼过锻炼过程中假程中假程中假程中假设设患肢出患肢出患肢出患肢出现现疼痛及疼痛及疼痛及疼痛及肿胀肿胀应应作相作相作相作相应应的的的的对对症症症症处处置置置置处处应应酌情降低酌情降低酌情降低酌情降低训练强训练强度度度度3 3，递进递进康复康复阶阶段段目的：目的：获得正常的关得正常的关节活活动范范围获得最大的肌力并提高肌耐力得最大的肌力并提高肌耐力训练方法：方法：加加强肌力的方法与前两肌力的方法与前两阶段段类似似可借助于各种安装可借助于各种安装协助助进展展训练
6、4 4，恢复活，恢复活动阶动阶段段 目的：目的： 让让患患者者选选择择某某一一项项或或几几项项特特定定的的活活动动方方式式并并继继续续进进展展开开展展肌肌力力和和加加强强耐耐力力的的训训练练，直直至至患患膝膝的的功功能能到达到达预预期的目的。期的目的。训练方法一：肌力方法一：肌力训练1.股四股四头头肌等肌等长长收收缩缩2.终终末伸膝末伸膝锻炼锻炼3.加加强强关关节节活活动动范范围围的的练习练习4.耐力耐力训练训练5.有氧有氧训练训练4 4，终终末伸膝末伸膝锻炼锻炼：在屈膝小于在屈膝小于3030的范的范围内内对抗重力作伸膝抗重力作伸膝锻炼训练方法训练方法实际根据：根据： 肌肌电图研研讨阐明在伸膝
7、活明在伸膝活动的最后的最后3030股内股内侧肌斜行肌斜行纤维的活的活动非常活非常活泼，因此可因此可选择性地加性地加强股内股内侧肌斜行肌斜行纤维的的肌力肌力4 4，终终末伸膝末伸膝锻炼锻炼特点：特点：特点：特点：具有具有具有具有显显著的著的著的著的临临床床床床疗疗效效效效患者患者患者患者较较易耐受易耐受易耐受易耐受方法：方法：方法：方法：患膝下患膝下患膝下患膝下垫垫一枕一枕一枕一枕头头，坚坚持屈膝持屈膝持屈膝持屈膝约约30303030使足跟抬离床面直至患膝伸直使足跟抬离床面直至患膝伸直使足跟抬离床面直至患膝伸直使足跟抬离床面直至患膝伸直如此循如此循如此循如此循环环往复往复往复往复进进展展展展训练
8、方法训练方法5，渐进渐进抗阻抗阻锻炼锻炼无痛的条件下无痛的条件下无痛的条件下无痛的条件下进进展展展展锻炼锻炼锻炼强锻炼强度度度度: : : :2 2 2 2次次次次/ / / /日，日，日，日，1015101510151015分分分分钟钟/ / / /次次次次原那么：原那么：原那么：原那么：个体化个体化个体化个体化量力量力量力量力平安平安平安平安循序循序循序循序渐进渐进原位股四原位股四原位股四原位股四头头肌等肌等肌等肌等长长收收收收缩缩直腿抬高直腿抬高直腿抬高直腿抬高( ( ( (各种体位各种体位各种体位各种体位) ) ) )终终末伸膝末伸膝末伸膝末伸膝锻炼锻炼渐进渐进抗阻抗阻抗阻抗阻训练训练
9、训练方法二：添加关方法二：添加关节活活动范范围增增增增进进关关关关节节活活活活动动范范范范围围： 指指指指由由由由于于于于组组织织粘粘粘粘连连或或或或肌肌肌肌痉痉挛挛而而而而导导致致致致关关关关节节功能妨碍的康复功能妨碍的康复功能妨碍的康复功能妨碍的康复练习练习主要目的：主要目的：主要目的：主要目的： 对对活活活活动动受受受受限限限限关关关关节节进进展展展展牵牵伸伸伸伸，但但但但又又又又不不不不损损及正常及正常及正常及正常组织组织。运用运用CPMCPM安装被安装被动活活动膝关膝关节1.1.术后后当当天天或或次次日日起起活活动范范围从从 0 03030开开场递增增2.2.多数患者多数患者应在出院
10、前超越在出院前超越90904 4，耐力，耐力训练训练指以开展膂力、耐力指以开展膂力、耐力指以开展膂力、耐力指以开展膂力、耐力为为目的的医目的的医目的的医目的的医疗训练疗训练活活活活动动耐耐耐耐力力力力量量量量：指指指指在在在在一一一一定定定定强强度度度度下下下下，一一一一定定定定时时间间内内内内反反反反复复复复同一运同一运同一运同一运动动周期的运周期的运周期的运周期的运动动三、三、 康复措施康复措施1.1.预防屈曲防屈曲挛缩2.2.下地下地负重和行走重和行走训练3.3.进一步的运一步的运动范范围训练4.4.肌力肌力训练麻醉麻醉过后即可后即可进展展股四股四头肌等肌等长收收缩训练自自动或被或被动活
11、活动踝关踝关节预防屈曲防屈曲挛缩：由于患者的由于患者的由于患者的由于患者的术术前要素或前要素或前要素或前要素或术术后的疼痛后的疼痛后的疼痛后的疼痛维护维护导导致的致的致的致的腘绳腘绳肌肌肌肌痉挛痉挛常使膝关常使膝关常使膝关常使膝关节发节发生屈曲生屈曲生屈曲生屈曲挛缩挛缩可采用可采用可采用可采用: : : :在在在在ROMROMROMROM训练训练的的的的间间隙期运用隙期运用隙期运用隙期运用沙袋沙袋沙袋沙袋压压迫迫迫迫膝关膝关膝关膝关节节支架支架支架支架伸直位石膏伸直位石膏伸直位石膏伸直位石膏夜夜夜夜间间睡眠睡眠睡眠睡眠时时可使膝关可使膝关可使膝关可使膝关节处节处于于于于强强迫伸直位迫伸直位迫伸
12、直位迫伸直位进一步的运一步的运动范范围训练：运运运运动动范范范范围围训训练练应应在在在在出出出出院院院院后后后后坚坚持持持持进进展展展展，直直直直至至至至到到到到达达达达医生期望的假体医生期望的假体医生期望的假体医生期望的假体设计设计的最大范的最大范的最大范的最大范围围目目目目前前前前较较先先先先进进的的的的假假假假体体体体设设计计提提提提供供供供的的的的运运运运动动范范范范围围可可可可以以以以超超超超越越越越110110110110, , , ,甚至可到达根本正常的甚至可到达根本正常的甚至可到达根本正常的甚至可到达根本正常的125125125125出出出出院院院院后后后后应应在在在在医医医医
13、生生生生的的的的随随随随访访指指指指点点点点下下下下进进展展展展压压腿腿腿腿、自自自自动动过过屈、下蹲等屈、下蹲等屈、下蹲等屈、下蹲等动动作的作的作的作的训练训练但但但但对对于于于于因因因因假假假假体体体体安安安安装装装装问问题题或或或或某某某某些些些些后后后后稳稳定定定定型型型型假假假假体体体体在在在在屈曲度上的限制，屈曲度上的限制，屈曲度上的限制，屈曲度上的限制，应应防止防止防止防止过过屈屈屈屈导导致后方的撞致后方的撞致后方的撞致后方的撞击击肌力肌力训练：经过上上述述康康复复原原那那么么中中提提出出的的方方案案循循序序渐进地地进展等展等长、等、等张训练和抗阻和抗阻训练四、四、术后后处置与康
14、复置与康复训练的度的度MM绷带绷带加加加加压压包扎包扎包扎包扎应应到达足部，不宜到达足部，不宜到达足部，不宜到达足部，不宜过紧过紧MM垫垫高足部使膝后高足部使膝后高足部使膝后高足部使膝后悬悬空，留意空，留意空，留意空，留意预预防防防防压压迫迫迫迫疮疮MM留意非甾体留意非甾体留意非甾体留意非甾体类类能能能能够产够产生的并生的并生的并生的并发发症症症症MM肌肌肌肌肉肉肉肉训训练练切切切切勿勿勿勿运运运运动动过过度度度度而而而而致致致致妨妨妨妨碍碍碍碍关关关关节节软软组组织织乃乃乃乃至至至至伤伤口的愈合口的愈合口的愈合口的愈合MMCPMCPMCPMCPM锻炼应锻炼应循序循序循序循序渐进渐进，切勿，切
15、勿，切勿，切勿过过度度度度MM术术后后后后静静静静脉脉脉脉或或或或硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外镇镇痛痛痛痛治治治治疗疗，能能能能够够影影影影响响响响小小小小便便便便功功功功能能能能，宜酌情宜酌情宜酌情宜酌情处处置，如延置，如延置，如延置，如延续续性运用等性运用等性运用等性运用等COX-2抑制剂围手术期运用进展新观新观新观新观念念念念西乐葆即使在高剂量下也不影响血小板凝血功能，不导致术中出血过多抚慰剂抚慰剂西乐葆西乐葆600mgBid萘普生萘普生500mgBid0255075100血小板聚集%050100150200250300350实验 032出血时间出血时间(与基线的变化与基线的变化,秒秒)*
16、* 与抚慰剂相比与抚慰剂相比 P 0.05 P 0.05* * 与西乐葆相比与西乐葆相比 P 0.05 P 2阿片类药物+COX-2抑制剂如：塞来昔布 协同作用协同作用1.1.术前运用术前运用COX-2COX-2抑制剂，可以减少术抑制剂，可以减少术后阿片类药物用量达后阿片类药物用量达31311 1 2. 2.加强阿片类药物的止痛效果加强阿片类药物的止痛效果2 21.The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:536-542.2.Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 601613塞来昔布围手术期
17、用法参考初次：初次：术术前前8 8小小时时400mg400mg或之前或之前3 3天天200mg bid200mg bid术术后：禁食期后：禁食期过过后后 200mg 200mg次日：次日：200 mg bid200 mg bid早晚各一粒早晚各一粒 连连用用3 35 5天天COX-2抑制剂围手术期运用小结手手手手术创伤导术创伤导致患者脊髓背角、大致患者脊髓背角、大致患者脊髓背角、大致患者脊髓背角、大脑脑皮皮皮皮层层COX-2COX-2COX-2COX-2过过量表达量表达量表达量表达，产产生痛生痛生痛生痛觉觉超敏景象痛超敏景象痛超敏景象痛超敏景象痛阈阈降低。降低。降低。降低。COX-2COX-2
18、COX-2COX-2抑制抑制抑制抑制剂剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢经过经过抑制抑制抑制抑制COX-2COX-2COX-2COX-2，减少痛，减少痛，减少痛，减少痛觉觉超敏、提高痛超敏、提高痛超敏、提高痛超敏、提高痛阈阈。西西西西乐乐葆葆葆葆术术前运用前运用前运用前运用400mg400mg400mg400mg，可以降低，可以降低，可以降低，可以降低术术后后后后24h24h24h24h阿片阿片阿片阿片类药类药物物物物用量用量用量用量31313131，并能加，并能加，并能加，并能加强强阿片阿片阿片阿片类药类药物的止痛效果。物的止痛效果。物的止痛效果。物的止痛效果。我们的镇痛方案术前西乐葆400mg术中关节内布比卡因注射镇痛泵术后杜冷丁 q6h2西乐葆400mg qd14 提早止痛-无痛手术
