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1、死亡病例讨论 心内科27病区 2013-11心内科死亡病例讨论病史v基本资料:C9床 夏照秀,女性,48岁,安 徽籍。v主要诊断:冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能级v主诉:胸痛三小时于11月20日23时43分入科。心内科死亡病例讨论v现病史:患者三小时前突发胸痛,持续不能缓解,伴胸闷气急、呼吸困难,端坐呼吸,多次呕吐胃内容物,就诊于“广和中西医结合医院”,心电图提示“心肌梗死”,为进一步诊治转至我院。病程中,患者持续胸闷气急,无发热,无头痛、黑朦,无心慌、手抖,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,双下肢未见明显水肿,食纳可,睡眠可,二便正常,近期体重无明显改变。入院查体:BP
2、98/68mmHg,心率115次/分,律齐,R24次/分,神志清,烦躁,平车入病房,检体欠合作。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。听力正常,唇无紫绀,伸舌居中,颈软,气管居中,颈静脉无充盈。两侧呼吸活动度相等,双肺呼吸音粗,双肺布满粗湿性啰音(大水泡音)。四肢肌力正常,双下肢未见明显水肿。生理性反射存在,病理性反射未引出。心内科死亡病例讨论v既往病史、用药史、过敏史:患者近期稍有咳嗽,无明显咳痰;无食物药物过敏史。v辅助检查:急诊肌钙蛋白0.12ng/ml(不能超过0.04 ng/ml:心肌损伤特异,敏感的标志)。急诊心电图:1、窦性心动过速2、偶发室性早搏3、广泛前壁心肌梗死。血常规示:WBC
3、20.4*109/ L;心肌酶谱:CK-MB 24U/L(不能超过24U/L,它测定的最重要意义在于诊断急性心肌梗塞),余正常;电解质、肾功能、凝血功能正常。心内科死亡病例讨论主要治疗及护理经过 v入院后予CCU护理常规、一级护理,下病危通知单;急予速尿20mg静推利尿(以减少血容量,减轻心脏负荷,应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量)、多巴胺180mg以3ml/h静推、胃复安10mg肌注+洛赛克40mg静注护胃止吐、阿司匹林+氯吡格雷抗血小板对症;予尿激酶150万u静滴溶栓治疗;患者入院后持续胸闷气急,烦躁不安,处于半卧位。心电监测提示持续窦性心动过速,监测血压偏低100-8
4、6/58-66mmhg,氧饱和度在75%左右。 心内科死亡病例讨论主要治疗及护理经过v00:10予以吗啡静推(使病人安静,扩张外周血管,减少回心血量,减轻呼吸困难)v00:15西地兰静推后不能缓解。v00:20心电监测提示III房室传导阻滞,心率35次/分, BP:182/143mmhg(患者烦躁,干呕,),R29次/分,SPO2 65% 出大量冷汗,予以阿托品0.5mg静推,心室率在35-40次水平v00:25肾上腺素1mg静脉注射, 心内科死亡病例讨论主要治疗及护理经过v00:27 BP130/112mmhg 阿托品0.5mg静脉注射,意识逐渐模糊,呼之不应,摇平床头,予以心脏按压、简易呼
5、吸器辅助呼吸、气管插管。v00:29 肾上腺素1mg静脉注射阿托品0.5mg静脉注射(阿托品静推、肾上腺素静推升压提高心率)v 00:35 气管插管,鼻腔,口腔涌出大量粉红色泡沫样痰 (护士张梦娇一直负责保持患者呼吸道通畅,吸痰) 心内科死亡病例讨论主要治疗及护理经过v00:36洛贝林3mg、尼可刹米0.375g静脉注射v0:37肾上腺素1mg静脉注射v00:40阿托品0.5mg静脉注射,洛贝林3mg、尼可刹米0.375g静脉注射v00:41碳酸氢钠纠酸、地塞米松5mg静脉推注,阿托品0.5mg静脉推注,肾上腺素1mg静脉注v00:43阿托品0.5mg静脉注射v00:48多巴胺180mg以9m
6、l/h泵入v 00:53肾上腺素1mg静脉注射 心内科死亡病例讨论主要治疗及护理经过v01:05阿托品0.5mg静脉注射,出现心电机械分离,胸外心脏按压,简易呼吸器辅助呼吸v01:20患者心电示一直线,呼吸停止,心音不能闻及,股动脉不能触及脉搏,双侧瞳孔扩大至6mm,对光反射消失,宣布临床死亡。心内科死亡病例讨论抢救参加人员v张护士:晚班(CCU班)v姜护士:晚班(病房班)v方护士:夜班(CCU班)杨平(实习同学)v小张护士 :夜班(病房班)心内科死亡病例讨论小张护士v是00:50时准备交接班时发现CCU病房有抢救病人,才参与的,我和姜月敏负责正确抓药和抽吸好药液后给方敏老师。在次过程中我有几
7、点做的不到位,首先是抽药,开始因为害怕,抓药不是很快,抽药开始也把两种药抽在一起,方老师提醒后就意识到错误了;抽吸好的药没有排气就递给方敏老师;抢救车上凌乱,因为我和姜月敏把注射器外包装和用过得注射器及安瓿都放在上面,没有及时垃圾分类。 心内科死亡病例讨论 姜护士 v11:20左右时接到急诊科的通知电话,有位患者需紧急转入ccu进一步治疗。我与张梦娇老师立即准备床位,微量泵,吸氧装置,心电监护仪,医生下达医嘱提前备药,11:43分左右病人由急诊送入c9床,立即接心电监护,吸氧,遵医嘱用药等,因新入职对抢救的过程还不熟练,有些慌张,但是,付护士长平时对新入职加强培训且在方老师与梦娇老师的帮助下才
8、能有条不紊的进行,在抢救过程中我有很多不足,比如对抢救药位置不熟练,有些专业知识需加强,需做到快而不慌等,抢救是没有排演的,以后应多向各位老师请教,提高自身能力,时刻准备着。 心内科死亡病例讨论方护士v这次抢救晚夜班四名护士都参加了,包括实习生杨平同学也参与了。在刚开始抢救时,我们护士的分工不太明确,有点慌乱。接着我们及时做了调整。整个过程我们医护人员一起配合积极抢救,胸外心脏按压和简易呼吸器囊使用都是我们医护一起协助完成的,大约进行了50分钟,我们再整个抢救过程中对关注了病人安全,用药及时。希望新入职护士多参与抢救病人,不断提高急救能力 心内科死亡病例讨论张护士v我是患者的责任护士,患者来时
9、病情就十分紧急,我立即给患者上心电监护,吸氧,测得血压180/98,心率123次/分,脉氧80%,多次呕吐,医生立即开出医嘱进行溶栓治疗,姜月敏马上向药房借药,我拿了抢救车,和除颤仪,配合医生给患者用药,分别用上多巴胺,尿激酶,速尿,奥美拉唑,胃复安,吗啡,西地兰后,情况未缓解,且出现III房室传导阻滞,心率35次/分,口吐白沫,医生予吸痰,进行大抢救。在前面的救治中,我感觉自己的经验还是十分的欠缺,首先病人来时衣服穿得十分厚重,心电监护上的不是很及时,且病人出现了多次呕吐,我没有把吸痰器及时拿过来,幸好方敏老师及时赶来,后面的抢救才有条不紊的进行,虽然患者没有救治成功,但我们已及时用药,紧密配合,竭尽全力,在整个过程中我意识到了很多自己的不足,经验的缺失,希望自己以后能多参加一些抢救,提高急救能力。心内科死亡病例讨论经验教训v分工要明确:由年资老的护士安排v所有护士熟悉夜间急救大量用药时借药流程,知晓急诊药房电话号码(需要物流系统通畅)v熟练掌握急救车药品位置v负责记录和抽吸药品的护士除了严格执行口头医嘱外,抽吸好的液体一定要排好气,去掉针头v抢救时注意患者的安全(包括保持呼吸道通畅)v静脉通畅(如果静脉通道未建立成功急救时注意事项)v监护仪动态变化观察心内科死亡病例讨论 谢谢 谢谢心内科死亡病例讨论THANK YOU感谢聆听,批评指导2020