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1、SARS影像学诊断和鉴别诊断影像学诊断和鉴别诊断严重急性呼吸综合征（严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS）是一种由新型冠状病毒引起并具有是一种由新型冠状病毒引起并具有较强传染性的呼吸道疾病。目前认为其主要通过飞沫、较强传染性的呼吸道疾病。目前认为其主要通过飞沫、分泌物和密切接触传播。人群普遍易感，危害性极大。分泌物和密切接触传播。人群普遍易感，危害性极大。我国称之为我国称之为“传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎”自自2002年年低发现首例年年低发现首例SARS病例以来，至今全世病例以来，至今全世界已有界已有32个国家和地区发现确诊病例，
2、截至个国家和地区发现确诊病例，截至6月月24日，全球累计日，全球累计SARS 8458 例，其中死亡例，其中死亡 807 例，例，累计死亡率累计死亡率 9.54 %我国内地累计确诊我国内地累计确诊 5326 例，死亡例，死亡 347 例，死亡率例，死亡率 6.52 %病原体病原体综合目前的临床、流行病学资料以及实综合目前的临床、流行病学资料以及实验室检查结果，基本证实验室检查结果，基本证实SARS病原体病原体为一种新的冠状病毒（为一种新的冠状病毒（SARS-CoV）。）。病原体病原体Rota等报道，等报道， SARS-CoV为为RNA病毒，基因病毒，基因组含组含29727个核苷酸，有个核苷酸，
3、有11个开放阅读框，其个开放阅读框，其基因组结构与其他冠状病毒相似。基因组结构与其他冠状病毒相似。SARS-CoV与以前确定特征的冠状病毒不具有与以前确定特征的冠状病毒不具有生物同源性。生物同源性。流行病学流行病学流行病学资料显示，流行病学资料显示，SARS主要传播途径是密切主要传播途径是密切接触，经传染性飞沫或者直接与传染性分泌物接触，经传染性飞沫或者直接与传染性分泌物或排泄物接触。或排泄物接触。病例分布具有明显的家族聚集性和医务人员聚病例分布具有明显的家族聚集性和医务人员聚集性。集性。流行病学流行病学从接触传染源至发病的间隔时间为从接触传染源至发病的间隔时间为2-11天，天，平均为平均为6
4、天左右。天左右。临床表现临床表现主要症状为发热（主要症状为发热（38 ）伴有畏寒、寒战、头痛、关节酸痛、乏力、腹泻等伴有畏寒、寒战、头痛、关节酸痛、乏力、腹泻等可出现干咳和呼吸困难可出现干咳和呼吸困难约有约有20%的患者可以出现呼吸衰竭，其中的患者可以出现呼吸衰竭，其中10-20%患患者需要气管插管和机械通气者需要气管插管和机械通气实验室检查实验室检查白细胞记数通常正常或下降白细胞记数通常正常或下降淋巴细胞绝对值计数通常下降淋巴细胞绝对值计数通常下降血清抗体检测血清抗体检测PCR测定测定细胞培养细胞培养病理改变病理改变早期出现肺水肿和形成透明膜早期出现肺水肿和形成透明膜肺泡机化阶段表现为肺泡腔
5、内有细胞纤维粘液样肺泡机化阶段表现为肺泡腔内有细胞纤维粘液样机化渗出，肺间质内可见少量淋巴细胞浸润，可机化渗出，肺间质内可见少量淋巴细胞浸润，可见肺细胞空泡样变和多核肺细胞见肺细胞空泡样变和多核肺细胞病理改变病理改变SARS肺在不同部位的病理表现可不一致肺在不同部位的病理表现可不一致不同阶段的病变可并存，并有弥漫性的肺泡损害不同阶段的病变可并存，并有弥漫性的肺泡损害SARS的诊断标准的诊断标准目前主要还是依据流行病学资料、病史、症状、目前主要还是依据流行病学资料、病史、症状、体征、影像学表现以及实验室资料进行综合判断体征、影像学表现以及实验室资料进行综合判断WHO诊断标准（诊断标准（2003.
6、5.1）发病时间发病时间 1.12003.11.1后出现症状后出现症状1.22002.11.1后死于不明原因急性呼吸道后死于不明原因急性呼吸道疾病，未进行尸检疾病，未进行尸检体温体温超过超过38 呼吸症状呼吸症状咳嗽或呼吸困难咳嗽或呼吸困难WHO诊断标准（诊断标准（2003.5.1）流行病史流行病史 出现症状前出现症状前10天内有下列一项或几项暴露史：天内有下列一项或几项暴露史：与可疑或可能与可疑或可能SARS病例有密切接触病例有密切接触有疫区旅游史有疫区旅游史居住在疫区居住在疫区放射学放射学胸部胸部X线有肺炎或线有肺炎或RDS浸润表现浸润表现实验室实验室一种或多种实验室检测方法证实有一种或多
7、种实验室检测方法证实有SARS病毒病毒感染感染病理病理尸检见肺组织出现与呼吸窘迫综合征相一致尸检见肺组织出现与呼吸窘迫综合征相一致的病理改变，但是原因不明的病理改变，但是原因不明WHO诊断标准（诊断标准（2003.5.1）可疑病例：可疑病例：1.1+2+3+4/1.2+2+3+4可能病例：可能病例：1+2+3+4+5/ 1+2+3+4+ 6/ 1+2+3+4+ 7流行病史流行病史 1.1与发病者有密切接触史，与发病者有密切接触史，或受传染群体发病者之一或受传染群体发病者之一或有明确传染他人证据或有明确传染他人证据1.2发病前发病前2周内曾到过或居住于疫区周内曾到过或居住于疫区症状或体征症状或体
8、征起病急，以发热为首发症状，体温起病急，以发热为首发症状，体温一般大于一般大于38可伴有其他症状可伴有其他症状常无上呼吸道卡他症状常无上呼吸道卡他症状严重者可出现呼吸加速、气促、或严重者可出现呼吸加速、气促、或明显呼吸窘迫明显呼吸窘迫卫生部临床诊断标准（卫生部临床诊断标准（2003.5.3）卫生部临床诊断标准（卫生部临床诊断标准（2003.5.3）实验室检查实验室检查外周血白细胞计数一般不升高或降低外周血白细胞计数一般不升高或降低常有淋巴细胞减少常有淋巴细胞减少X线检查线检查肺部可有不同程度的片状、斑片状阴肺部可有不同程度的片状、斑片状阴影或呈网状改变影或呈网状改变部分患者发展迅速，常为多叶或
9、双侧部分患者发展迅速，常为多叶或双侧改变，阴影吸收较慢改变，阴影吸收较慢肺部阴影与症状体征可不一致肺部阴影与症状体征可不一致治疗治疗抗生素治疗无明显效果抗生素治疗无明显效果卫生部临床诊断标准（卫生部临床诊断标准（2003.5.3）疑似病例疑似病例1.1+2+31.2+2+42+3+4确诊病例确诊病例1.1+2+4及以上及以上1.2+2+4+51.2+2+3+4WHO关于关于SARS的定义和我国卫生部制订的传的定义和我国卫生部制订的传染性非典型性肺炎临床诊断标准（试行）均明染性非典型性肺炎临床诊断标准（试行）均明确提出了确提出了SARS诊断中的胸部诊断中的胸部X线检查阳性结果，线检查阳性结果，可
10、见胸部影像学检查在可见胸部影像学检查在SARS的临床诊断和治疗的临床诊断和治疗过程中具有重要意义。过程中具有重要意义。影像学检查影像学检查胸部胸部X线检查线检查床旁床旁X线摄片检查线摄片检查数字化数字化X线摄影线摄影胸部胸部CT检查检查胸部胸部X线检查线检查后前位胸部后前位胸部X线摄片线摄片摄片时手背置于髋部，两肩尽量内转紧靠暗盒，摄片时手背置于髋部，两肩尽量内转紧靠暗盒，使双侧肩胛骨避免与肺野重叠。摄片范围应包使双侧肩胛骨避免与肺野重叠。摄片范围应包括肺尖部及双侧肋膈角括肺尖部及双侧肋膈角胸部胸部X线检查线检查摄片要求能够分辨肺野与纵隔，肺野与胸壁，摄片要求能够分辨肺野与纵隔，肺野与胸壁，肺
11、野与肩部软组织的层次肺野与肩部软组织的层次肺纹理与膈影清晰肺纹理与膈影清晰床边摄片床边摄片要求能够清楚分辨肺野与纵隔、横膈要求能够清楚分辨肺野与纵隔、横膈肺纹理清晰肺纹理清晰包括肺尖部和两侧肋膈角包括肺尖部和两侧肋膈角数字化摄影数字化摄影DDR（Direct Digital Radiography）直接数字化摄影直接数字化摄影CR（Computerized Radiology）计算机化摄影计算机化摄影PACS系统系统采用数字化摄影和网络化图像传输与调阅可以减采用数字化摄影和网络化图像传输与调阅可以减少和避免医院工作人员和病人不必要的流动，提少和避免医院工作人员和病人不必要的流动，提高工作效率，
12、并尽可能杜绝交叉感染的机会高工作效率，并尽可能杜绝交叉感染的机会PACS系统系统图像在网络上的传输可以及时使门、急诊和病房图像在网络上的传输可以及时使门、急诊和病房医生通过工作站获得受检查患者的影像学资料，医生通过工作站获得受检查患者的影像学资料，极大地方便了诊断和会诊。极大地方便了诊断和会诊。摄片防护摄片防护摄片和诊断人员应严格遵守国家规定的防护措摄片和诊断人员应严格遵守国家规定的防护措施，佩带口罩、防护眼镜、帽子和防护服施，佩带口罩、防护眼镜、帽子和防护服专用的摄片机房和摄片机及工作流程中的防护专用的摄片机房和摄片机及工作流程中的防护胸部胸部CT通常采用通常采用CT平扫即可平扫即可从肺尖至
13、肺底部从肺尖至肺底部层厚层厚5-7.5mm X线及线及CT的诊断价值的诊断价值早期发现早期发现鉴别诊断鉴别诊断动态观察（疾病的发展、治疗效果动态观察（疾病的发展、治疗效果)并发症并发症预后预后 SARS的基本影像形态的基本影像形态磨玻璃密度病变磨玻璃密度病变肺实变肺实变 磨玻璃密度病变磨玻璃密度病变病变的密度比血管低病变的密度比血管低识别标准识别标准X线：线：可以见血管影像可以见血管影像比肺门阴影浅淡比肺门阴影浅淡CT：可见血管影像可见血管影像 肺实变肺实变病变的密度比血管高病变的密度比血管高识别标准识别标准X线：线：不可见血管影像不可见血管影像比肺门阴影浓密比肺门阴影浓密CT：不可见血管影像
14、不可见血管影像可见含气支气管影像可见含气支气管影像SARS的胸部的胸部X线表现线表现 早期表现早期表现小斑片状渗出影小斑片状渗出影局限性小磨玻璃样阴影局限性小磨玻璃样阴影可以为单侧或双侧病变可以为单侧或双侧病变模糊的网状阴影模糊的网状阴影 SARS的早期诊断的早期诊断对对28例早期患者（发病例早期患者（发病13天内）的天内）的X线和线和CT表现表现进行分析。进行分析。X线胸片发现病变者占线胸片发现病变者占60.7%(17/28)。X线和线和CT影像表现可分为：影像表现可分为：单发小片状病灶：占单发小片状病灶：占82%(23/28)CT表现为表现为3种形态：种形态：类圆形磨玻璃密度病灶类圆形磨玻
15、璃密度病灶20例例肺小叶形态的磨玻璃密度病灶肺小叶形态的磨玻璃密度病灶2例例小片状实变阴影小片状实变阴影1例例多发小片状玻璃密度病灶多发小片状玻璃密度病灶2例例大片状影像大片状影像2例例结论结论严重急性呼吸综合征早期严重急性呼吸综合征早期X线和线和CT主要表现主要表现为肺内单发小片状影像。为肺内单发小片状影像。CT显示病变的形态显示病变的形态为类圆形磨玻璃密度病灶最为多见。为类圆形磨玻璃密度病灶最为多见。 进展期进展期SARS的影像表现的影像表现X线表现：线表现：主要为大片状及广泛的磨玻璃密度和肺实变影像。主要为大片状及广泛的磨玻璃密度和肺实变影像。有的阴影呈团块状。病变可主要为磨玻璃密度，或
16、有的阴影呈团块状。病变可主要为磨玻璃密度，或与肺实变影像合并存在。与肺实变影像合并存在。磨玻璃密度影像磨玻璃密度影像为界限不清透亮度减低区，阴影为界限不清透亮度减低区，阴影内可见血管影像内可见血管影像肺实变影像肺实变影像为密度较高的阴影，边界模糊或较清为密度较高的阴影，边界模糊或较清楚楚SARS的胸部的胸部X线表现线表现进展期表现进展期表现多发结节影和斑片状阴影多发结节影和斑片状阴影大片的边缘模糊渗出影大片的边缘模糊渗出影大片气腔实变影大片气腔实变影大片磨玻璃影大片磨玻璃影两肺透亮度降低两肺透亮度降低3 3天后天后天后天后3 3天后天后天后天后胸部胸部CT检查检查胸部胸部CT检查对于检出早期轻
17、微病变，特别是检查对于检出早期轻微病变，特别是普通普通X线阴性的病人的诊断具有很大的价值线阴性的病人的诊断具有很大的价值CT可以清晰显示位于膈影下方、心影后和脊可以清晰显示位于膈影下方、心影后和脊柱旁的病变柱旁的病变SARS的的CT表现表现单发与多发的渗出性病灶单发与多发的渗出性病灶斑片状或大片状磨玻璃样阴影斑片状或大片状磨玻璃样阴影病灶内出现透亮之充气支气管征病灶内出现透亮之充气支气管征渗出病灶大多位于肺实质的外周或胸膜下渗出病灶大多位于肺实质的外周或胸膜下 进展期进展期SARS的影像表现的影像表现CT表现：表现：磨玻璃密度磨玻璃密度磨玻璃密度合并肺实变磨玻璃密度合并肺实变肺实变为主的病变肺
18、实变为主的病变 进展期进展期SARS的影像表现的影像表现CT表现：表现：磨玻璃密度（磨玻璃密度（17.7%，10/60）病变形态可为斑片状、相当肺叶或肺段的形态、病变形态可为斑片状、相当肺叶或肺段的形态、或大小不一的类圆形。病灶大小在或大小不一的类圆形。病灶大小在3cm以上的占以上的占一半以上。类圆形磨玻璃病变较为常见。一半以上。类圆形磨玻璃病变较为常见。病变常为多发，在两肺弥漫分布。各种的病变可病变常为多发，在两肺弥漫分布。各种的病变可同时存在。有些病例自发病开始至病变吸收前均同时存在。有些病例自发病开始至病变吸收前均为磨玻璃密度。为磨玻璃密度。 进展期进展期SARS的影像表现的影像表现CT
19、表现：表现：磨玻璃密度磨玻璃密度密度较低的磨玻璃影像密度较低的磨玻璃影像内可见肺血管较细的分支，内可见肺血管较细的分支，有的在磨玻璃影像可见小叶间隔及小叶内间质增有的在磨玻璃影像可见小叶间隔及小叶内间质增厚，表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃厚，表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃影像内的较为广泛的网状影像形成影像内的较为广泛的网状影像形成“碎石铺路碎石铺路”（Crazy-paving）征。征。密度较高的磨玻璃影像密度较高的磨玻璃影像内仅能显示或隐约可见较内仅能显示或隐约可见较大的血管分支及明显增厚的小叶间隔大的血管分支及明显增厚的小叶间隔 进展期进展期SARS的影像表现的影像表现CT表
20、现：表现：磨玻璃密度合并肺实变（磨玻璃密度合并肺实变（75%，45/60）在大片状、小片或类圆形的磨玻璃密度影像内均在大片状、小片或类圆形的磨玻璃密度影像内均可有密度较高的肺实变影像。磨玻璃密度影像与可有密度较高的肺实变影像。磨玻璃密度影像与肺实变也可位于不同的部位，可在同一肺实变也可位于不同的部位，可在同一CT层面或层面或不同的不同的CT层面。层面。 进展期进展期SARS的影像表现的影像表现CT表现：表现：肺实变为主的病变（肺实变为主的病变（8.3%，5/60）肺实变斑片状高密度影或肺叶及肺段的实变阴影，肺实变斑片状高密度影或肺叶及肺段的实变阴影，一般为多发，少数为一个肺叶的实变。肺实变一一
21、般为多发，少数为一个肺叶的实变。肺实变一般合并有多少不一的磨玻璃密度影。不合并磨玻般合并有多少不一的磨玻璃密度影。不合并磨玻璃密度影的肺实变很少见。璃密度影的肺实变很少见。CT检查见病变部位以下叶的肺段明显多见，检查见病变部位以下叶的肺段明显多见，据报告下叶病变的例数较多见（据报告下叶病变的例数较多见（30/40），），149个病变肺段中个病变肺段中91个在下叶。个在下叶。大部分病人（大部分病人（14/23）病变位于内带和外带混）病变位于内带和外带混合分布，中心分布者很少见（合分布，中心分布者很少见（1/23）。）。有的病例合并心界增大。有的病例合并心界增大。SARS的胸部的胸部X线表现线表现
22、重症重症SARS表现表现两肺透亮度明显降低两肺透亮度明显降低两肺弥漫性磨玻璃样阴影两肺弥漫性磨玻璃样阴影 6 6天后天后天后天后1212天后天后天后天后2 2天后天后天后天后SARS的的CT表现表现重症重症SARS的的CT表现表现病灶范围广泛病灶范围广泛两肺透亮度明显降低两肺透亮度明显降低多发的大片融合病灶多发的大片融合病灶SARS的的CT表现表现胸部胸部CT检查可比常规检查可比常规X线检查早线检查早2-3天检出肺内天检出肺内渗出性病灶渗出性病灶特别是对于平片检查显示两肺透亮度明显降低的特别是对于平片检查显示两肺透亮度明显降低的患者，患者，CT可清晰显示病变累及的范围可清晰显示病变累及的范围D
23、r. Urbani感谢所有战斗在抗击感谢所有战斗在抗击感谢所有战斗在抗击感谢所有战斗在抗击SARSSARS第一线的医护人员第一线的医护人员第一线的医护人员第一线的医护人员 病病变变吸吸收收一一般般在在发发病病23周周后后，阴阴影影范范围围减减小小，密度逐渐减低及吸收。密度逐渐减低及吸收。有有的的病病人人虽虽然然临临床床症症状状好好转转及及消消失失，X线线胸胸片片已已表表现现正正常常，但但CT检检查查肺肺内内仍仍可可见见浅浅淡淡的的磨磨玻玻璃璃密密度度影影像像，可可维维持持较较长长时时间间。对对于于X线线胸胸片片已已恢恢复复正正常常者者，也也应应定定期期CT复复查查，以以显显示示X线线胸片不能发
24、现的病变，直至病变完全消失。胸片不能发现的病变，直至病变完全消失。肺肺内内病病变变吸吸收收过过程程中中可可合合并并肺肺间间质质增增生生，动动态态观观察察这这些些改改变变可可逐逐渐渐吸吸收收。部部分分可可发发展展为为肺肺间间质纤维化。质纤维化。 转归：转归：病变的康复病变的康复 42例例出出院院患患者者CT复复查查，时时间间为为出出院院58118天天。表现为：表现为：局限小片状磨玻璃密度阴影：局限小片状磨玻璃密度阴影：6例例弥漫的磨玻璃密度阴影：弥漫的磨玻璃密度阴影：20例例磨玻璃密度较低，合并的肺内细微结构可见磨玻璃密度较低，合并的肺内细微结构可见结核病灶：结核病灶：2例例病变的康复过程病变的
25、康复过程例例 1例例 1例例 1例例 2例例 2 可能增加死亡的危险性的因素：可能增加死亡的危险性的因素：年龄年龄50岁以上岁以上伴有基础疾病伴有基础疾病X线检查肺内多发大片及弥漫肺实变阴影线检查肺内多发大片及弥漫肺实变阴影 血小板计数减少，小于血小板计数减少，小于100X109/L具有并发症：感染、气胸、纵隔气肿具有并发症：感染、气胸、纵隔气肿 转归：转归：死亡死亡 病程第病程第5天天病程第病程第10天天病程第病程第10天天病程第病程第14天天SARS死亡病例的影像表现死亡病例的影像表现病程第病程第26天天病程第病程第21天天SARS死亡病例的影像表现死亡病例的影像表现成成人人(急急性性)呼
26、呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征(ARDS)是是病病人人致致死死的的主主要要原原因因，肺肺内内出出现现弥弥漫漫肺肺泡泡实实变变及及磨磨玻玻璃璃样样密密度度影影像像。胸胸部部病病变变有有明明显显吸吸收收或或病病变变轻轻微微的的患患者者，由由于于并并发发疾疾病病的的原原因因，也也可可死死亡亡。因因而而以以胸胸部部影影像像的的严严重重程程度度予予测测预预后后应应结结合合患患者者的的年年龄龄、伴伴随随疾病及实验室检查结果。疾病及实验室检查结果。动态变化动态变化 SARS在动态变化上有一定特点，主要表现为：在动态变化上有一定特点，主要表现为：动态变化快动态变化快新旧病变的交替新旧病变的交替病变的反复性病变的反
27、复性动态变化快动态变化快大部分病例病变在大部分病例病变在13日复查胸片均有变化。日复查胸片均有变化。SARS胸胸片片动动态态变变化化快快与与其其病病变变由由机机体体变变态态反反应应引起有关，符合变态反应变化快的特点。引起有关，符合变态反应变化快的特点。病变变化较快者一日内病变大小即可有变化。病变变化较快者一日内病变大小即可有变化。发病第发病第1天天上午上午下午下午新旧病变的交替新旧病变的交替肺肺内内病病变变的的某某一一部部位位病病灶灶吸吸收收后后，同同时时在在其其他他部部位出现新的病灶。新病较以往增多提示病变加重。位出现新的病灶。新病较以往增多提示病变加重。4.234.275.45. 145.
28、195.225.28病变有反复病变有反复即即病病变变由由重重变变轻轻后后，再再次次加加重重。病病变变反反复复过过程程可可有有12次次。病病变变加加重重者者表表现现为为影影像像的的范范围围增增加加及及出出现现新新的的病病灶灶。病病变变的的反反复复可可能能为为病病程程的的特特点点之之一一，也也可可能能为为与与应应用用的的激激素素对对机机体体变变态态反应的影响造成。反应的影响造成。9天天12天天18天天影像的动态变化与影像的动态变化与多种因素有关多种因素有关年龄年龄原有的基础疾病原有的基础疾病治疗效果治疗效果有的患者病变影像持续时间较长，病程可有的患者病变影像持续时间较长，病程可比一般病人增加比一般
29、病人增加1倍甚或更长。倍甚或更长。合并症合并症感染感染气胸、纵隔气肿和皮下气肿气胸、纵隔气肿和皮下气肿胸膜增厚粘连胸膜增厚粘连肺间质增生肺间质增生心影增大：可能为心肌病变所致心影增大：可能为心肌病变所致骨缺血性改变骨缺血性改变感染感染继发感染是重要的合并症继发感染是重要的合并症 病病程程延延长长，并并使使X线线影影像像的的范范围围增增大大；在在恢恢复复期期中中，胸片异常改变再次加重，考虑继发感染的可能。胸片异常改变再次加重，考虑继发感染的可能。 二重感染二重感染 由由于于SARS对对人人体体的的免免疫疫损损害害较较大大，加加之之治治疗疗中中糖糖皮皮质质激激素素的的使使用用，在在疾疾病病的的恢恢
30、复复期期，特特别别要要注注意意；部部分分患患者者机机体体的的反反映映力力很很低低，临临床床感感染染症症状状不不明明显显，胸部胸部X线检查尤为重要。线检查尤为重要。合并感染也可出现空洞及胸腔积液合并感染也可出现空洞及胸腔积液 一一般般在在发发病病23周周以以后后。空空洞洞可可为为单单发发及及多多发发，定定性诊断需要结合病原学检查。性诊断需要结合病原学检查。SARS并发症影像学表现并发症影像学表现-肺霉菌肺霉菌SARS病人在病程早期出现病人在病程早期出现CD4、CD8的明显的明显降低，提示患者的免疫功能受损降低，提示患者的免疫功能受损糖皮质激素的长时间应用，这也给继发感染糖皮质激素的长时间应用，这
31、也给继发感染的出现提供可能的出现提供可能抗菌素的长期使用抗菌素的长期使用病程第病程第40天天病程第病程第40天天病程第病程第47天天病程第病程第62天，右肺病灶消失天，右肺病灶消失与与病病变变邻邻近近的的胸胸膜膜可可合合并并局局部部胸胸膜膜增增厚厚，或或呈呈轻度幕状粘连轻度幕状粘连胸膜改变可随肺内病变的吸收而消退胸膜改变可随肺内病变的吸收而消退明明显显的的胸胸腔腔积积液液较较少少见见。除除感感染染外外，见见于于合合并并原有的疾病原有的疾病胸膜增厚、粘连胸膜增厚、粘连气胸、纵隔气肿和皮下气肿气胸、纵隔气肿和皮下气肿病史较长可发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿病史较长可发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿气胸的
32、量一般较少，多数患者肺脏压缩约为气胸的量一般较少，多数患者肺脏压缩约为10左右，相比之下皮下气肿较为明显左右，相比之下皮下气肿较为明显有的病例气胸在使用呼吸机之后发生，但未使用有的病例气胸在使用呼吸机之后发生，但未使用呼吸机的患者也可发生气胸呼吸机的患者也可发生气胸肺间质增生肺间质增生较明显的肺间质增生可在发病较明显的肺间质增生可在发病3040天后发生。首先天后发生。首先出现小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影像。出现小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影像。肺内片状影像体积缩小，密度增高，肺内逐渐出现肺内片状影像体积缩小，密度增高，肺内逐渐出现高密度的索条及蜂窝状影像。高密度的索条及蜂窝状
33、影像。严重的肺间质增生使肺体积缩小，纵隔向患侧移位严重的肺间质增生使肺体积缩小，纵隔向患侧移位 肺间质增生可在肺内较广泛的存在，以小叶间隔、肺间质增生可在肺内较广泛的存在，以小叶间隔、小叶内间质增厚及胸膜下弧线影像改变为主，也可小叶内间质增厚及胸膜下弧线影像改变为主，也可为某一局部的不规则的高密度斑片和索条状影像。为某一局部的不规则的高密度斑片和索条状影像。肺内蜂窝状影像的出现是肺间质纤维化的指征肺内蜂窝状影像的出现是肺间质纤维化的指征肺间质纤维化可引起牵拉性支气管扩张肺间质纤维化可引起牵拉性支气管扩张心影增大心影增大可能为心肌病变所致可能为心肌病变所致骨缺血性坏死骨缺血性坏死1957年年Pi
34、etrogrand报道第报道第1例用激素治疗引起的例用激素治疗引起的股骨头缺血性坏死病例。目前已有大量的病例股骨头缺血性坏死病例。目前已有大量的病例介绍。介绍。激素性股骨头缺血性坏死具有复杂的病理生理激素性股骨头缺血性坏死具有复杂的病理生理基础基础例例1例例2例例2例例2例例2例例3例例3例例3例例4例例4例例4脑部继发感染脑部继发感染当当SARS患者出现中枢神经系统的症状和体征时，患者出现中枢神经系统的症状和体征时，建议作颅脑建议作颅脑CT扫描观察。扫描观察。脑部继发感染可为结核、霉菌或化脓性。脑部继发感染可为结核、霉菌或化脓性。诊断为脑部结核。诊断为脑部结核。CT平扫示左顶叶大片低密度区，
35、其间有环行高密度影平扫示左顶叶大片低密度区，其间有环行高密度影MR平扫和增强扫描，左顶叶环行高信号影，增强后明显平扫和增强扫描，左顶叶环行高信号影，增强后明显强化，周围饶以低信号区，病灶相邻脑膜也明显强化强化，周围饶以低信号区，病灶相邻脑膜也明显强化尸检病例影像与病理对照尸检病例影像与病理对照 病变的康复和死亡病变的康复和死亡在在SARS爆发流行期间，早期发现病变对于早期爆发流行期间，早期发现病变对于早期隔离和治疗、防止疾病扩散十分重要。隔离和治疗、防止疾病扩散十分重要。在在SARS疫情基本控制的情况下，需要及时识别疫情基本控制的情况下，需要及时识别散发病例，影像诊断的重点转向鉴别诊断。散发病
36、例，影像诊断的重点转向鉴别诊断。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 影影像像检检查查是是SARS获获得得诊诊断断的的重重要要方方法法 其其重重点点主主要要为为与与其其他他疾疾病病的的鉴鉴别别。在在影影像像学学上上本本病病需需要要和和多多种种疾病鉴别，包括：疾病鉴别，包括：与其他肺炎的鉴别与其他肺炎的鉴别与非炎症性疾病的鉴别与非炎症性疾病的鉴别与成人与成人(急性急性)呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(ARDS)的鉴别的鉴别 X线和线和CT的鉴别诊断需要与其他检查密切结合的鉴别诊断需要与其他检查密切结合 鉴别诊断鉴别诊断流行病史调查相当重要流行病史调查相当重要SARS的肺部改变进展迅速的肺部改变进展迅速胸腔
37、积液、空洞、淋巴结肿大少见胸腔积液、空洞、淋巴结肿大少见慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎化脓性肺炎化脓性肺炎化脓性肺炎化脓性肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎粟粒性肺结核粟粒性肺结核粟粒性肺结核粟粒性肺结核鉴别诊断鉴别诊断SARS与其他肺炎的鉴别与其他肺炎的鉴别在临床上与其他肺内感染有许多相似之处：在临床上与其他肺内感染有许多相似之处：1. 症症状状：发发烧烧、呼呼吸吸困困难难（80%）、咳咳嗽嗽（57.3%）、头痛（头痛（50%）、咳痰（）、咳痰（
38、29%）、咽痛）、咽痛 （23.2%） 。2. 有有些些其其他他肺肺内内炎炎症症实实验验室室检检查查的的白白细细胞胞计计数数也也可可正正常常或或减减少少，如如病病毒毒性性肺肺炎炎、衣衣原原体体肺肺炎炎及及部部分分细细菌菌性性肺肺炎炎患者（如老年体弱者）。患者（如老年体弱者）。3. 部部分分SARS患患者者也也无无淋淋巴巴细细胞胞计计数数减减少少表表现现，合合并并感感染染白白细细胞胞计计算算也也可可增增高高。因因而而在在临临床床表表现现上上SARS与与其其他他肺肺炎有时鉴别困难。炎有时鉴别困难。4. 虽虽然然WBC总总数数增增高高，淋淋巴巴细细胞胞正正常常，无无低低血血氧氧症症，但但抗生素治疗无
39、效。抗生素治疗无效。SARS与其他肺炎的鉴别与其他肺炎的鉴别根根据据肺肺炎炎的的发发病病机机制制和和临临床床表表现现的的不不同同，SARS与与免免疫疫机机能能正正常常及及免免疫疫机机能能损损害害患患者者肺肺炎炎的的鉴鉴别别重点有所区别。重点有所区别。 SARS与免疫机能正常患者肺炎的鉴别与免疫机能正常患者肺炎的鉴别 SARS比较常见的影像表现比较常见的影像表现 有助于本病的诊断有助于本病的诊断 SARS比较少见的影像表现比较少见的影像表现 有助于除外诊断有助于除外诊断SARS常见的影像表现常见的影像表现磨磨玻玻璃璃样样改改变变：病病变变早早期期为为小小片片状状，CT常常表表现现为类圆形磨玻璃密
40、度影像为类圆形磨玻璃密度影像肺内弥漫性磨玻璃密度病变合并实变影像肺内弥漫性磨玻璃密度病变合并实变影像磨磨玻玻璃璃密密度度病病变变合合并并网网状状影影（Crazy-paving，“碎石路碎石路”征征 ）两肺弥漫性磨玻璃病变和实变两肺弥漫性磨玻璃病变和实变“碎石路碎石路”征征多多数数SARS病病例例病病变变初初期期的的小小片片状状影影像像迅迅速速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。一一般般细细菌菌性性肺肺炎炎或或支支原原体体肺肺炎炎等等其其他他非非典典型型肺肺炎炎病病变变范范围围多多较较局局限限，许许多多病病例例肺肺内内影影像像在在吸吸收收之之前前未未经经历
41、历多多发发或或弥弥漫漫影影像像的的阶段阶段。动态变化动态变化SARS常见的影像表现常见的影像表现磨磨玻玻璃璃样样改改变变：病病变变早早期期为为小小片片状状，CT常常表表现现为为类圆形磨玻璃密度影像类圆形磨玻璃密度影像单发或多发单发或多发病变早期发生率为病变早期发生率为20/28，在发展期为，在发展期为16/60在其他肺炎此种表现可出现，如病毒性肺炎在其他肺炎此种表现可出现，如病毒性肺炎肺叶实变：单纯肺叶或肺段实变不合并磨玻璃影非常少见肺叶实变：单纯肺叶或肺段实变不合并磨玻璃影非常少见肺炎合并肺不张非常少见肺炎合并肺不张非常少见在在病病变变早早期期及及进进展展期期（发发病病114天天内内）形形成
42、成空空洞洞未未见见报报道道；若病程较长、合并感染时可出现空洞若病程较长、合并感染时可出现空洞弥漫粟粒结节仅见个别报道弥漫粟粒结节仅见个别报道淋巴结肿大为少见征象淋巴结肿大为少见征象大量胸水为少见征象；但少许胸膜反应可见大量胸水为少见征象；但少许胸膜反应可见SARS少见的影像表现少见的影像表现早期为小片状阴影早期为小片状阴影病变初期发展期范围迅速扩大，呈单侧肺多发病病变初期发展期范围迅速扩大，呈单侧肺多发病变，或为两肺多发或弥漫影像变，或为两肺多发或弥漫影像若病变在局限影像出现后很快吸收，未形成单侧若病变在局限影像出现后很快吸收，未形成单侧或双侧肺内的多发弥漫影像，与或双侧肺内的多发弥漫影像，与
43、SARS的一般表的一般表现不符，应考虑为一般细菌性肺炎或其他非典型现不符，应考虑为一般细菌性肺炎或其他非典型肺炎肺炎动态变化动态变化免免疫疫机机能能损损害害患患者者易易合合并并肺肺机机遇遇性性感感染染，多多见见于于艾艾滋滋病病、器官移植术后长期使用免疫抑制剂的患者。器官移植术后长期使用免疫抑制剂的患者。机遇性肺炎以卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎多见机遇性肺炎以卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎多见由由于于免免疫疫机机能能受受损损，胸胸部部影影像像常常为为多多发发及及弥弥漫漫性性病病变变，进展快，与进展快，与SARS影像表现具有较多相似之处。影像表现具有较多相似之处。影影像像的的鉴鉴别别诊诊断断应应
44、重重视视特特定定的的病病史史、实实验验室室检检查查和和影影像像上的差别。上的差别。SARS与免疫机能损害患者肺炎的鉴别与免疫机能损害患者肺炎的鉴别卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎多发生于艾滋病患者多发生于艾滋病患者多见于多见于CD4细胞计数细胞计数200mm2时时X线胸片：双侧肺门周围或两肺对称的弥漫性网线胸片：双侧肺门周围或两肺对称的弥漫性网状及磨玻璃阴影状及磨玻璃阴影CT：广泛的磨玻璃密度影像，上肺野可出现囊状广泛的磨玻璃密度影像，上肺野可出现囊状影像（影像（10%34%）巨细细病毒肺炎巨细细病毒肺炎多见于艾滋病患者、器官移植术后患者多见于艾滋病患者、器官移植术后患者多见于多见于CD4细胞计数
45、细胞计数100mm2时时X线胸片、线胸片、CT ：多发磨玻璃影像，多在中下肺野，：多发磨玻璃影像，多在中下肺野，可合并肺间质增厚可合并肺间质增厚细菌性肺炎细菌性肺炎AIDS/HIV阳性患者阳性患者X线胸片、线胸片、CT ：多发的按肺叶及肺段分布的实：多发的按肺叶及肺段分布的实变影像，也可表现为双肺弥漫性影像。病变的变影像，也可表现为双肺弥漫性影像。病变的进展比一般肺炎快进展比一般肺炎快SARS的的T淋巴细胞亚群的研究表明：急性期淋巴淋巴细胞亚群的研究表明：急性期淋巴细胞下降，包括细胞下降，包括CD4细胞计数减少，有明显的机细胞计数减少，有明显的机体细胞的免疫性损伤。体细胞的免疫性损伤。尽管尽管
46、SARS的免疫性损伤是在急性期一过性的，但的免疫性损伤是在急性期一过性的，但免疫功能损伤可能是其影像与一些类似的原因免疫功能损伤可能是其影像与一些类似的原因 有有些些弥弥漫漫性性肺肺泡泡及及间间质质病病变变虽虽然然没没有有急急性性炎炎症症的的临床表现，但在影像上有时仍需与临床表现，但在影像上有时仍需与SARS鉴别。鉴别。 常见的急性发病的疾病常见的急性发病的疾病急急性性肺肺水水肿肿 急急性性心心源源性性肺肺水水肿肿合合并并心心影影增增大大，有有间质性肺水肿表现及蝶翼征。间质性肺水肿表现及蝶翼征。过过敏敏性性肺肺炎炎 有有过过敏敏史史及及相相应应的的临临床床表表现现。CT显显示示磨玻璃密度影像常
47、合并弥漫的微细结节。磨玻璃密度影像常合并弥漫的微细结节。弥弥漫漫性性肺肺出出血血和和非非感感染染性性急急性性间间质质肺肺炎炎等等 弥弥漫漫性性肺肺出出血血由由多多种种病病因因引引起起，有有咯咯血血、贫贫血血临临床床表表现现及肺间质增厚影像。及肺间质增厚影像。SARS与非炎症性疾病的鉴别与非炎症性疾病的鉴别过敏性肺炎过敏性肺炎弥漫性肺出血弥漫性肺出血非感染性急性间质肺炎非感染性急性间质肺炎 慢性非炎症性疾病慢性非炎症性疾病肺泡蛋白沉着征肺泡蛋白沉着征慢性嗜酸性肺炎慢性嗜酸性肺炎细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 鉴鉴别别时时注注意意这这些些疾疾病病缺缺乏乏急急性性炎炎症症表表现现，肺肺泡泡蛋蛋白白沉沉
48、着着征征的的“碎碎石石路路”征征常常见见，肺肺内内病病变变影影像像常常呈呈“地地图图状状”分分布布。孤孤立立型型细细支支气气管管肺肺泡泡癌癌早早期期可可为为类类圆圆形形磨磨玻玻璃璃密密度度影影像像，称称为为磨磨玻玻璃璃密密度度结结节节。弥弥漫漫型型细细支支气气管管肺肺泡泡癌癌可可有有多多发发多多个个肺肺叶叶的的肺和多个磨玻璃密度结节。肺和多个磨玻璃密度结节。SARS与非炎症性疾病的鉴别与非炎症性疾病的鉴别肺泡蛋白沉着征肺泡蛋白沉着征细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌ARDS可可由由感感染染、出出血血性性及及过过敏敏等等多多种种原原因因引引起。临床上有进行性缺氧性呼吸困难。起。临床上有进行性缺氧性呼吸
49、困难。 ARDS最最常常见见的的影影像像表表现现为为肺肺内内弥弥漫漫性性病病变变，X线表现为两肺弥漫阴影，或发生白肺。线表现为两肺弥漫阴影，或发生白肺。q尸尸检检证证明明ARDS是是SARS死死亡亡的的原原因因之之一一，一一般般发发生生在在病病程程的的第第2周周以以后后，SARS在在晚晚期期可可合合并并多多种种病病原原菌菌的的感感染染，引引起起血血象象增增高高，与与感感染染引引起的起的ARDS相似。相似。ARDS需与需与SARS鉴别鉴别SARS与与ARDS的鉴别的鉴别在鉴别诊断时应注意到在鉴别诊断时应注意到ARDS早早期期肺肺内内改改变变轻轻微微，胸胸片片检检查查可可正正常常，或或仅仅有有小小
50、片片状状阴阴影影，但但可可引引起起P02下下降降，并并可可出出现现呼呼吸吸急急促促等等症症状状，随随着着疾疾病病的的进进展展，肺肺内内阴影增多，缺氧进行性加重。阴影增多，缺氧进行性加重。qSARS缺缺氧氧的的临临床床表表现现一一般般是是在在肺肺内内弥弥漫漫影影像像出出现现之之后后。使使用用激激素素之之后后肺肺内内影影像像和和临临床床表表现现可明显改善。可明显改善。SARS与与ARDS的鉴别的鉴别ARDSSARS的鉴别诊断原则的鉴别诊断原则影像学表现需密切结合病史、临床和实验室检查影像学表现需密切结合病史、临床和实验室检查一般肺炎患者要重视每种疾病的临床和影像特点一般肺炎患者要重视每种疾病的临床
51、和影像特点免疫机能损害的肺炎患者鉴别免疫机能损害的肺炎患者鉴别 要注意相关的病史要注意相关的病史肺炎以外的疾病鉴别肺炎以外的疾病鉴别 有无炎症性临床表现是关键有无炎症性临床表现是关键动态变化的观察，可为鉴别困难的病例提供诊断动态变化的观察，可为鉴别困难的病例提供诊断线索线索 影像检查方法的应用影像检查方法的应用 早期诊断的检查方法：早期诊断的检查方法：普通普通X线胸片是早期诊断主要的检查方法线胸片是早期诊断主要的检查方法薄薄层层CT或或HRCT检检查查明明显显提提高高肺肺内内低低密密度度小小病病变的显示能力变的显示能力数数字字化化的的影影像像设设备备可可提提高高影影像像诊诊断断的的可可靠靠性性
52、，易易于于显显示示密密度度较较低低的的小小病病灶灶及及被被肋肋骨骨、纵纵隔隔重重叠叠的的病变病变 动态变化的检查方法：动态变化的检查方法：在病变进展期及时复查在病变进展期及时复查X线胸片以了解影像的变线胸片以了解影像的变化，对于正确地估价病情、采取积极恰当的治疗化，对于正确地估价病情、采取积极恰当的治疗措施将起到必要的指导作用。措施将起到必要的指导作用。危重病人需用床旁胸片检查。复查间隔一般不超危重病人需用床旁胸片检查。复查间隔一般不超过过23天，危重病人则为天，危重病人则为12天。天。在病人身体情况允许的前提下，应当尽量采用立在病人身体情况允许的前提下，应当尽量采用立位或坐位后前位摄片。位或坐位后前位摄片。 发挥计算机发挥计算机X线摄影线摄影(CR)的诊断作用的诊断作用影像检查方法的应用影像检查方法的应用 并发症的检查方法：并发症的检查方法：肺肺间间质质增增生生是是本本病病的的重重要要合合并并症症，HRCT能能很很好好地地显显示示肺肺间间质质异异常常的的细细微微变变化化，如如肺肺小小叶叶间间隔隔增增厚厚、小小叶叶内内间间质质增增厚厚、胸胸膜膜下下弧弧线线影影和和蜂蜂窝窝状状影影等等，有有利利于于肺肺间间质质纤纤维维化化的的早早期期诊诊断断。CT检查也有助于发现合并的空洞病变。检查也有助于发现合并的空洞病变。影像检查方法的应用影像检查方法的应用
